Перфорации в апикальной трети канала

08 Марта в 7:14 2125 0


Чаще всего они наблюдаются в апикальной трети искривленных каналов в области наружной кривизны (см. рис. 13.5). Существует три основных причины этих перфораций: неправильное формирование эндодонтического доступа, недостаточное изгибание стального инструмента перед обработкой канала, особенно при использовании инструментов с агрессивной верхушкой, а также слишком быстрое прохождение канала на всю рабочую длину инструментами большого диаметра.
endodontia20.jpg
Рис. 13.5. Рентгенограмма моляра нижней челюсти с перфорацией в области верхушки корня, на наружной кривизне мезиального корня, произошедшей в процессе инструментальной обработки канала.


При этом чаще наблюдаются комбинации нескольких ошибок. Однако, к счастью, появление никель-титановых инструментов с нережущей верхушкой позволило значительно снизить частоту перфораций.

При возникновении перфорации следует постараться все же пройти основной канал. Для этого используются сильно изогнутые инструменты малого диаметра (№8—15) с добавлением больших количеств хелатных соединений (ЭДТА).

После обнаружения основного канала он обрабатывается традиционным методом и обтурируется так, как если бы перфорации не было вообще. Если при этом обеспечивается надежная изоляция от проникновения инфекции, то кровь и тканевая жидкость, заполняющая перфорационное отверстие, постепенно превратятся в соединительную ткань.

Однако если перфорация канала составляет более 3 мм, ее следует запломбировать как дополнительный канал (рис. 13.7). Это бывает очень сложно.

В этих случаях для оценки поверхности корня целесообразно использовать электронный апекс-локатор. При этом следует понимать, что выведение материала за пределы корневого канала в данном случае практически неминуемо, поскольку перфорационный канал имеет цилиндрическую форму без малейших признаков апикального упора. Выбирается гуттаперчевый штифт, который не доходит до поверхности корня на 1 мм. Положение штифта определяется с помощью апекс-локатора. Затем на гуттаперчевом штифте маркируется контрольная окклюзионная точка.
endodontia21.jpg
Рис. 13.8. А — рентгенограмма клыка нижней челюсти с перфорацией боковой стенки в результате резекции верхушки корня соседнего бокового резца. В — после лечения в течение 26 мес. препаратами гидроокиси кальция в области перфорационного отверстия сформировался твердотканный барьер.

Штифт извлекается из канала, покрывается корневым цементом и вновь вводится в канал до отмеченного уровня и срезается разогретым инструментом К-типа в области устья канала. После этого штифт прижимается к стенке канала во избежание его смешения в процессе пломбировки основного канала.

Описанный выше метод лечения не всегда дает положительный результат, что связано с определенными техническими сложностями. В связи с этим были предприняты попытки долгосрочного лечения перфораций гидроокисью кальция для создания в области перфорационного отверстия твердотканного барьера (рис. 13.8).

Однако по неясным до сих пор причинам образование твердотканного барьера в области боковой поверхности корня идет не так эффективно, как в области апекса, при этом для его образования требуется более длительный период времени. Ввиду этого в большинстве случаев метод не дает положительных результатов. С другой стороны, если перфорация находится в такой области, к которой может быть создан хирургический доступ, оперативная коррекция позволяет спасти зуб. В зоне перфорации формируется полость, которая заполняется каким-либо материалом для ретроградного пломбирования (рис. 13.9).


endodontia22.jpg
Рис. 13.9. А — рентгенограмма премоляра верхней челюсти с перфорацией корня и выведением значительного количества материала через перфорационное отверстие. Лечение: преднамеренная реплантация. В — зуб аккуратно удаляется и погружается в стерильный физиологический раствор. С — материал, выведенный за пределы корня, удаляется. Перфорационное отверстие закрывается изолирующим лаком и амальгамой. D — контрольный снимок через 1 год после лечения. Периапикальные ткани без признаков патологии.
endodontia23.jpg
Рис. 13.10. А — рентгенограмма бокового резца верхней челюсти после эндодонтического лечения симптоматического апикального периодонтита. В — в ходе повторного эндодонтического лечения выявлена перфорация корня зуба. С — принято решение о проведении долгосрочного лечения гидроокисью кальция. D — через 6 мес. наблюдается исчезновение патологического очага в периапикальных тканях. Е — после этого выполнена обтурация корневого канала до уровня перфорации.

Наиболее сложная ситуация возникает, когда после перфорации стенки корня врачу не удается вернуться в основной канал.

Если перфорационное отверстие в зубах с жизнеспособной пульпой находится на расстоянии 1—4 мм от верхушки корня, канал зуба следует обработать и запломбировать на глубину не доходя 1 мм до перфорационного отверстия (с использованием апекс-локатора), при этом апикальная часть канала остается необработанной.

Данный подход может быть использован и в нежизнеспособных зубах, однако хороший результат возможен только в случае элиминации инфекции в необработанной апикальной части канала (рис. 13.10). Иными словами, зуб лечится так, как если бы недоступная часть основного канала была бы латеральным каналом, не поддающимся инструментальной обработке. В таких зубах целесообразно применение долгосрочного лечения гидроокисью кальция. Гидроокись кальция эффективно воздействует на бактериальную флору тех областей в системе корневого канала, инструментальная обработка которых оказалась невозможной. Однако даже этот подход не всегда дает положительный результат. В этом случае методом выбора может быть хирургическое лечение с удалением необработанной части корня (см. рис. 13.11).
endodontia24.jpg
Рис. 13.11. А — рентгенограмма моляра нижней челюсти с перфорацией в области верхушки мезиального корня и переломом инструмента в канале. Апикальную часть канала пройти не удается. В — обтурапия каналов в мезиальном корне выполнена до уровня перфорации. С — необработанная часть корня вместе с отломком инструмента удалена хирургически. Выполнено ретроградное пломбирование.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия
Похожие статьи
  • 10.03.2012 18419 3
    Материалы для пломбирования корневых каналов

    Материалы для пломбирования корневых каналов не только заполняют пространство корневого канала, но и находятся в непосредственной близости с мягкими тканями периодонтальной связки, в результате чего происходит взаимодействие пломбировочного материала с собственными тканями организма. В связи с этим ...

    Эндодонтия
  • 09.03.2012 17102 19
    Обтурация корневых каналов

    Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происхо...

    Эндодонтия
  • 09.03.2012 14900 4
    Инструментальная обработка корневых каналов

    На этом этапе следует заменить инструменты, использовавшиеся для установки коффердама и препарирования эндодонтического доступа, новым набором стерильных инструментов для механической обработки корневых каналов

    Эндодонтия
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ