Лечение зубов с нежизнеспособной пульпой

11 Марта в 9:26 1369 0


Под термином «нежизнеспособные» понимаются зубы, в которых произошел некроз пульпы. Некроз пульпы следует заподозрить в случае отсутствия реакции зуба на температурные и электрические раздражители, однако окончательный диагноз может быть поставлен только после осмотра и зондирования пульпарной камеры и корневых каналов. Как уже отмечалось выше, во всех зубах с некротизированной пульпой происходит инфицирование пульпарной ткани и содержимого корневого канала (рис. 6.1). Со временем бактерии, находящиеся в корневом канале, приводят к развитию воспаления за пределами корня зуба с формированием апикальной гранулемы или кисты (см. с. 45). Таким образом, неотъемлемой частью лечения зубов с нежизнеспособной пульпой является борьба с инфекцией.

Лечение зубов с нежизнеспособной пульпой преследует следующие цели: удаление некротизированных тканей и продуктов тканевого распада из просвета канала, герметичная обтурация корневого канала, а соответственно — восстановление функции зуба и тканей пародонта. Апикальный периодонтит, который не поддается консервативной терапии, может быть вылечен методами хирургической эндодонтии путем хирургического иссечения грануляционной ткани.
endodontia137.jpg
Рис. 6.1. А — микроорганизмы в некротизированных тканях, заполняющих просвет корневого канала. В — колонии микроорганизмов в тканях и на стенках корневого канала. С — большая колония микроорганизмов в пришеечной части корневого канала, в зоне обнаженного дентина. Канал зуба был изолирован от ротовой полости, однако бактериальные клетки проникли в канал через канальиы обнаженного дентина (окраска по Brown— Brenn).


Консервативное эндодонтическое лечение

Показания

В целом попытка консервативного лечения должна быть предпринята при лечении всех зубов с нежизнеспособной пульпой. Ранее существовали определенные сомнения относительно того приведет ли лечение корневых каналов к заживлению обширных очагов деструкции периапикальных тканей, однако при использовании современных технологий размер патологического очага на является определяющим фактором при составлении плана лечения (рис. 6.2).

Но до сих пор нет очевидных подтверждений того, что периапикальные кисты излечиваются консервативно, несмотря на то что в литературе описаны случаи эффективности консервативного лечения кист (рис. 6.2). Таким образом, существует правило, согласно которому все нежизнеспособные зубы с признаками или без признаков апикального периодонтита подлежат консервативному лечению.

Принципы лечения


Эндодонтическое лечение зубов с нежизнеспособной пульпой складывается из трех основных фаз:

1) механическая и медикаментозная обработка корневого канала с удалением некротизированной пульпарной ткани и микроорганизмов;
2) окончательная дезинфекция коневого канала и создание оптимальных условий для заживления периапикальных тканей;
3) обтурация корневого канала материалом, обеспечивающим герметичную изоляцию периодонта от микробной инвазии.

Механическая и медикаментозная обработка. Механическая обработка корневых каналов играет особую роль в лечении зубов с нежизнеспособной пульпой.

На этом этапе лечения проводится механическое удаление некротизированных и инфицированных тканей из просвета корневого канала. В ходе расширения корневого канала и придания ему формы, оптимальной для обтурации, проводится одновременное механическое очищение внутренней поверхности корневого канала. Однако механическая обработка не позволяет достаточно эффективно очистить трещины и латеральные каналы, инструментальная обработка которых невозможна.
endodontia138.jpg
Рис. 6.2. А — на рентгенограмме представлен обширный очаг рентгенологического просветления, простирающийся от центрального резца верхней челюсти справа до третьего моляра. Обратите внимание на дивергенцию корней зубов. Пульпа бокового резца верхней челюсти справа нежизнеспособная. В — на снимках представлено уменьшение патологического очага в течение 4 мес. после эндодонтического лечения бокового резца.


Для повышения эффективности механической обработки на этапе препарирования корневого канала следует использовать химически активные препараты. Препараты применяются в виде корневых ирригантов или ирригационных растворов, которые постоянно или прерывисто вводятся в канал зуба в процессе инструментальной обработки. Для получения комбинированного эффекта медикаментов можно сочетать различные ирригационные растворы. Таким образом, возможно использование медикаментов, обладающих очищающим и антибактериальным эффектом, эффектом детоксикании и денатурации, а также. способностью растворять твердые и мягкие ткани. В зависимости от клинической ситуации предпочтение может быть отдано тем или иным медикаментам. Однако основной целью ирригации корневых каналов является удаление некротизированных тканей и тканевого детрита, кровяных сгустков, экссудата и гноя. Использование ирригационных растворов с растворяющим действием позволяет добиться эффективного очищения даже просвета трещин и латеральных корневых каналов. Дальнейшая очистка и растворение тканей приводит к удалению бактерий и продуктов тканевого распада, за счет чего повышается антибактериальный эффект ирригационных растворов и других антисептиков для внутриканального введения.

Классическим раствором для ирригации корневых каналов является 0,5% гипохлорит натрия со значением рН=9.

Впервые этот раствор был использован в медицине во время первой мировой войны, когда он применялся в виде капель при лечении огнестрельных ранений. Непрерывное капельное нанесение гипохлорита натрия на раневую поверхность способствовало очищению раны и препятствовало микробной контаминации. Теоретически препарат обладает аналогичным действием в корневом канале, а именно: прекрасным очищающим и растворяющим эффектом, способностью к детоксикации некротизированных тканей, а также определенным антибактериальным действием. Кроме того, препарат обладает биосовместимостью по отношению к собственным тканям организма. Однако действие гипохлорита натрия быстро нейтрализуется органическими соединениями, входящими в состав продуктов тканевого распада, крови и экссудата, заполняющего корневой канал, а следовательно, ирригационный раствор должен постоянно заменяться. В процессе инструментальной обработки канала однокорневого зуба следует использовать по крайней мере 10 мл раствора. Для премоляров и моляров эта цифра возрастает.

Гипохлорит натрия применяется в концентрации от 0,5 до 10%. Поскольку ирригационный раствор вводится в канал с избытком, то слабый раствор будет так же эффективен, как и более концентрированный, обладая при этом меньшей токсичностью. Так, токсичность 5% раствора в 10 раз превосходит токсичность раствора концентрацией 0,5%, при этом антибактериальный эффект данного препарата лишь в 2 раза превосходит 0,5% гипохлорит натрия.

Кроме того, 5% гипохлорит натрия оказывает на жизнеспособные ткани выраженное растворяющее действие. Это может быть важно в случаях, когда механическое препарирование твердых тканей затруднено, как, например, в боковых каналах зубов с признаками резорбции.

Препараты на основе четвертичного катиона аммония являются поверхностно активными веществами с характеристиками, аналогичными характеристикам мыла, благодаря чему они получили широкое применение в качестве ирригационных растворов для обработки корневых каналов. Они обладают бактериостатическим эффектом и биосовместимостью по отношению к собственным тканям зуба. Однако, подобно гипохлориту натрия, они подвергаются быстрой инактивации под действием органических соединений, в связи с чем для повышения их эффективности следует проводить постоянную замену раствора в канале.

Окислители типа 3% раствора перекиси водорода также используются для ирригации корневых каналов, чаще всего в сочетании с гипохлоритом натрия. Однако, поскольку гипохлорит натрия одинаково эффективен как при его изолированном использовании, так и в сочетании с перекисью водорода, последняя не нашла широкого клинического применения.

Ни один из описанных выше ирригационных растворов не оказывает воздействия на твердые ткани и смазанный слой на стенках корневого канала (см. рис. 6.3).
endodontia139.jpg
Ирригационные растворы на основе хелатных соединений типа этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) эффективно удаляют смазанный слой и дентинные опилки, оставшиеся на стенках корневого каната после инструментальной обработки, за счет способности связывать ионы кальция (рис. 6.4). Для обработки каналов используется 15% раствор ЭДТА со значением рН=7,4. Введение определенного объема ЭДТА приводит к связыванию ограниченного количества ионов кальция, в связи с чем раствор в канате следует постоянно заменять для дальнейшего связывания кальция. ЭДТА не оказывает раздражающего действия на собственные ткани организма, что определяет безопасность его применения с биологической точки зрения. Для повышения эффективности ЭДТА его рекомендуется использовать в сочетании с гипохлоритом натрия. Эти ирригационные растворы дополняют друг друга, поскольку один из них оказывает воздействие на некротизированные ткани, бактериальные клетки и другие органические соединения, заполняющие просвет корневого канала, в то время как второй позволяет очистить стенки канала.

На практике растворы гипохлорита натрия и ЭДТА используются поочередно на этапе инструментальной обработки корневого канала. Для получения оптимальных результатов гипохлорит натрия можно применять в процессе инструментальной обработки канала, а ЭДТА для окончательной ирригации канала после завершения его препарирования.

Врач должен приложить все усилия к тому, чтобы механическая и химическая обработка канала была полностью завершена в первое посещение. Частичная обработка канала приводит к нарушению биологического равновесия и изменению микрофлоры канала. Эти изменения могут способствовать увеличению количества патогенных микроорганизмов, что в свою очередь способствует развитию или обострению воспалительного процесса в периапикальных тканях.

Даже в случае правильного лечения зубов с апикальным периодонтитом ятрогенное инфицирование встречается в 5% случаев. Частота ятрогенного инфицирования является прекрасным показателем квалификации и профессионализма врача-стоматолога при выполнении эндодонтического лечения зубов с нежизнеспособной пульпой. Если количество таких случаев составляет более 2—3% от общего количества зубов (5% среди зубов с апикальным периодонтитом), теоретические и практические навыки врача могут вызывать некоторые сомнения.

Дезинфекция корневого канала. Тщательная полноценная хемомеханическая обработка корневого канала в первое посещение может приводить к полной элиминации бактериальной флоры. Однако в большинстве случае в результате обработки происходит лишь значительное снижение количества микроорганизмов.

В связи с этим для гарантированного удаления из коревого канала любых остатков бактериальной микрофлоры в канал зуба следует на некоторое время ввести антисептик.

Единого мнения по этому вопросу не сегодняшний день не существует. Некоторые исследователи полагают, что присутствие в канале микроорганизмов не представляет особой проблемы в случае его герметичной обтурации. Бактериальные клетки при этом оказываются запечатанными в канале и не оказывают никакого воздействия на периапикальные ткани. Однако с научной точки зрения эта теория представляется трудно доказуемой. Во-первых, патогенные микроорганизмы не следует оставлять в корневом канале, если существует возможность их удаления, а во-вторых, бактериальные клетки, находящиеся в латеральных каналах и дельтовидных ответвлениях, не удается запечатать путем пломбирования. Таким образом, современные материалы и методики в большинстве случаев не позволяют завершить лечение зубов с нежизнеспособной пульпой в одно посещение, поскольку для полной дезинфекции системы корневого канала между посещениями должно пройти время.

Ранее при лечении нежизнеспособных зубов основное внимание уделялось не столько инструментальной очистке и обработке канала, сколько его дезинфекции. Были предложены различные сложнейшие методики типа диатермокоагуляции и ионофореза, а также различные составы на основе сильных антисептиков. Однако на сегодняшний день известно, что большинство препаратов, обладающих выраженным антибактериальным действием, приводят к гибели собственных клеток организма и, соответственно, к повреждению периапикальных тканей. При этом негативные последствия, возникающие при неоправданном использовании лекарственных препаратов, иногда превосходят их терапевтическое действие. Это привело к тому, что были предприняты попытки создания антисептика, оказывающего желаемое действие на микрофлору корневого канала без побочных эффектов в виде повреждения периапикальных тканей (избирательная токсичность).



В результате научных исследований оптимальные результаты с точки зрения избирательной токсичности при лечении зубов с нежизнеспособной пульпой были получены для соединения йода, хлора и четвертичного катиона аммония. Широкое применение также получили крезатин, формокрезол и монохлорфенол (см. рис. 6.5).

Несмотря на то что представленные выше препараты обладают различным уровнем избирательной токсичности, а соответственно и различными возможностями применения, у них есть нечто общее, а именно то, что они подвергаются быстрой (обычно в течение 24 ч) инактивации при контакте с тканями зуба и тканевой жидкостью (см. рис. 6.6).
endodontia140.jpg
endodontia141.jpg
Таким образом, внутриканальное использование этих препаратов приводит к тому, что на следующий день после их введения канат зуба оказывается незащищенным. Соответственно, если в первые сутки не происходит элиминации всех бактериальных клеток, оставшиеся микроорганизмы начинают размножаться.
endodontia142.jpg
Рис. 6.7. Антисептик с системой контролируемого выделения активного вещества. Антисептическая паста находилась в пульпарной камере нежизнеспособного зуба собаки с инструментально обработанными каналами в течение 6 нед., после чего была помещена в чашку Петри со стрептококковыми штаммами. После инкубации в течение 24 ч вокруг образцов паст отмечается область отсутствия роста бактерий. Это указывает на то, что препарат обладает антисептическим эффектом даже после 6-недельного контакта с дентином и тканевой жидкостью в корневом канале.


При этом тканевая жидкость, экссудат и кровь, находящиеся в просвете канала, являются оптимальным субстратом для бактериального роста. Кроме того, поскольку канал зуба больше не защищен антисептиком, возможно его повторное инфицирование извне.

В связи с этим в идеале антисептик для внутриканального введения должен обладать пролонгированным антибактериальным действием. Несомненно, что со временем появятся препараты с системой контролируемого выделения активного вещества (рис. 6.7) На сегодняшний день эффективным и надежным препаратом для обтурации корневых каналов с прологированным антибактериальным действием является паста, полученная при смешивании гидроокиси кальция с изотоническим физиологическим раствором.

Теория об использовании гидроокиси кальция в лечении зубов с нежизнеспособной пульпой появилась эмпирическим путем. Обнаружилось, что введение гидроокиси кальция в корневой канал оказывает огромное влияние на выделение экссудата из периапикальной области. В связи с этим был сделан вывод о противовоспалительном действии материала, а именно о его способности переводить воспаление в периапикальной области из экссудативной в репаративную фазу. Было также отмечено, что очень скоро после заполнения корневого канала гидроокисью кальция в периапикальной области отмечаются признаки заживления, а уже через 2—3 мес. отмечается полная регенерация (см. рис. 6.8).

Принцип действия гидроокиси кальция изучен не полностью. При взаимодействии с физиологическим раствором образуется паста со значением рН=12,5.

Помимо этого гидроокись кальция обладает коэффициентом диссоциации, равным 0,17. Это значит, что при введении в корневой канал происходит ее ионизация и постоянное медленное растворение в жидкости, заполняющей дентинные трубочки, латеральные и дополнительные каналы и периапикальные ткани. Иными словами, при внесении пасты в корневой канал происходит контролируемое пролонгированное выделение Са 2+ и ОН" ионов. Соответственно, гидроокись кальция обладает контролируемым пролонгированным терапевтическим действием.

Несомненно, что терапевтический эффект гидроокиси кальция связан с действием гидроксильных групп, которые приводят к снижению парциального давления кислорода и повышению рН в очаге периапикального воспаления.
endodontia143.jpg
Рис. 6.8. А — рентгенограмма резца верхней челюсти с переломом корня и обширным очагом рентгенологического просветления вблизи линии перелома. Начато лечение коронкового фрагмента гидроокисью кальция. В — через 2 мес. отмечается практически полное исчезновение очага рентгенологического просветления (апексификация). С — рентгенограмма моляра верхней челюсти с межкорневым периодонтитом и подозрением на наличие сообщения патологического очага с полостью рта. Начата долгосрочная терапия гидроокисью кальция. D — через 10 нед. на рентгенограмме наблюдается уменьшение патологического очага.


Снижение парциального давления кислорода в тканях способствует процессам регенерации и образования костной ткани, а положительное действие щелочной среды подтверждается тем, что в зоне активной минерализации костной ткани определяется повышение уровня рН.

Менее понятен возможный терапевтический эффект ионов кальция, но скорее всего они обладают стимулирующим действием на определенные виды щелочных фосфатаз, которые принимают непосредственное участие в процессах костеобразования. Возможно также, что ионы кальция оказывают положительное воздействие на реакции местного иммунитета.

Благодаря значению рН=12,5 гидроокись кальция обладает прекрасным и уникально широким антибактериальным действием. Ни один из известных штаммов эндопатогенных микроорганизмов не способен к существованию при таком уровне рН, в связи с чем непосредственное воздействие препарата приводит к их немедленной гибели. Несмотря на это, бактериальные клетки могут сохраняться в трещинах основного канала, а также в дополнительных каналах, хемомеханическая обработка которых ограничена.

Микроорганизмы при этом бывают окружены компонентами некротизированных тканей и экстрацеллюлярными продуктами жизнедеятельности бактериальных клеток, которые в течение достаточно продолжительного времени защищают их от действия антисептика.
endodontia144.jpg
Рис. 6.9. А — рентгенограмма моляра верхней челюсти с апикальным периодонтитом и свищевым ходом в области небного корня. В первое посещение проведена инструментальная обработка каналов (щечный канал облитерирован), после чего в течение 3 мес. проводилось лечение с помощью гидроокиси кальция. Во второе посещение жалобы со стороны пациента отсутствуют, свищевой ход закрылся, проведена обтурация корневых каналов. В — контрольный осмотр через 3 мес. Рецидив свищевого хода в области небного корня. Выполнена распломбировка небного корня для проведения долгосрочного лечения гидроокисью кальция. С — сразу же после начала лечения отмечается закрытие свищевого хода, а через 3 мес. наблюдается исчезновение патологического очага в периапикальных тканях. Только после этого принято решение об окончательной обтурации небного корня.


Однако даже в этих труднодоступных областях следует ожидать гибели микроорганизмов в результате постоянного пролонгированного действия гидроокиси кальция. В этих случаях воздействие препарата должно быть длительным, в течение недель, а иногда и месяцев (рис. 6.9).

Пролонгированный антибактериальный эффект пасты на основе гидроокиси кальция зависит от ее способности к постоянному поддержанию сильнощелочной среды. Так, некоторые микроорганизмы, такие как Enterococcus faecalis, могут существовать при значении рН до 11. Со временем кровь, экссудат и тканевая жидкость приводят к постепенному снижению рН пасты гидроокиси кальция, при этом в зубах с выраженными экссудативными явлениями в периапикальных тканях уже через 2—3 нед. после пломбирования каната уровень рН пасты снижается до 8. Соответственно, препарат лишается своего антибактериального действия. Однако за счет противовоспалительного эффекта к этому времени может стихать даже сильная экссудация. На этом этапе «использованная» гидроокись кальция удаляется из канала, канал промывается, высушивается и заполняется новой порцией препарата с высокощелочным рН. При этом происходит гибель бактериальных клеток, которые сохранились после первого введения. Однако нередко еще в первое посещение корневой канал удается высушить настолько, что однократное введение гидроокиси кальция приводит к полной элиминации бактериальной микрофлоры уже через 2—3 нед. после введения.

Еше одной особенностью терапевтического действия гидроокиси кальция является ее способность к денатурации белков. Под действием гидроокиси кальция происходит двукратное увеличение объема некротизированных тканей с последующим двукратным увеличением скорости их растворения гипохлоритом натрия. В связи с этим некротизированные ткани, находящиеся в пределах корневого канала и не устраненные в результате хемомеханической обработки, по прошествии недели или более при нахождении в канале гидроокиси кальция будут легко растворяться и вымываться из канала под действием гипохлорита натрия. Аналогичным образом сочетанное действие гидроокиси кальция и гипохлорита натрия позволяет добиться оптимальной очистки латеральных и дополнительных каналов, а также других участков системы корневого канала, инструментальная обработка которых затруднена.

Также есть данные о том, что заполнение корневого канала материалом с такими же свойствами, как у гидроокиси кальция в смеси с физиологическим раствором оказывает положительное воз-. действие на течение репаративных процессов в периапикальных тканях. При введении в пустой корневой канал традиционных антисептиков на ватной турунде в канале начинает скапливаться экссудат, состоящий из тканевой жидкости, клеток, бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Подобный экссудат способствует поддержанию воспаления в периапикальных тканях и, что еще более важно, является прекрасным субстратом хтя бактериального роста. Таким образом, в этом случае существует реальный риск повторного инфицирования системы корневого канала в промежутке между посещениями. Использование гидроэкиси кальция, напротив, позволит изоежать заполнения канала экссудатом и обеспечит надежную профилактику повторного инфицирования благодаря пролонгированному антибактериальному действию.

Обтурация корневого канала. Обычно эффективность хемомеханической обработки и дезинфекции корневого канала оценивается клинически. Отсутствие жалоб со стороны пациента и отсутствие в канале экссудата после удаления из него лекарственных препаратов, ирригации и высушивания указывает на то, что воспаление в периапикальных тканях перешло в фазу регенерации. Это может наблюдаться уже в следующее посещение после инструментальной обработки канала, однако чаше происходит в третье посещение. После этого можно выполнять окончательную обтурацию корневого канала.

Иногда даже к третьему посещению канал зуба бывает не готов к окончательной обтурации. В этом случае до продолжения лечения следует постараться выявить причину неблагоприятной тканевой реакции. Первое, что следует при этом оценить, это качество хемомеханической обработки каната. Возможно, канал был недостаточно расширен или же один из канатов был пропущен. В любом случае недостаточная инструментальная обработка и неполное удаление из канала инфицированных тканей является основной причиной персистенции воспаления. В этих случаях также может потребоваться микробиологическое исследование и посев содержимого корневого канала (см. с. 137).

Сохранение воспалительных явлений в третье посещение при адекватной инструментальной обработке корневого канала может быть связано с повторным инфицированием в результате нарушения краевого прилегания временного пломбировочного материала, наличия старых несостоятельных реставраций, кариозного разрушения, трещин и переломов твердых тканей зуба и т.п. В связи с этим после повторной хемомеханической обработки и внутриканального введения антисептика следует проверить герметичность пломбирования коронковой части зуба.

Не следует забывать, что оптимальная толщина пломбировочного материала для герметичной изоляции от проникновения инфекции должна составлять 4—5 мм. Если в результате повторного лечения зуба сохраняются симптомы экссудации или свищевой ход, дальнейшая замена лекарственных препаратов в канале представляется бессмысленной.

Следует тщательно проанализировать причины неблагоприятного исхода лечения и принять эффективные меры для их устранения.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия


Похожие статьи
  • 10.03.2012 18514 3
    Материалы для пломбирования корневых каналов

    Материалы для пломбирования корневых каналов не только заполняют пространство корневого канала, но и находятся в непосредственной близости с мягкими тканями периодонтальной связки, в результате чего происходит взаимодействие пломбировочного материала с собственными тканями организма. В связи с этим ...

    Эндодонтия
  • 09.03.2012 17192 19
    Обтурация корневых каналов

    Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происхо...

    Эндодонтия
  • 09.03.2012 15026 4
    Инструментальная обработка корневых каналов

    На этом этапе следует заменить инструменты, использовавшиеся для установки коффердама и препарирования эндодонтического доступа, новым набором стерильных инструментов для механической обработки корневых каналов

    Эндодонтия
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ