Клинические этапы

11 Марта в 9:22 1181 0


Препарирование эндодонтического доступа и поиск устьев корневых каналов следует проводить до установки коффердама. Это даже более принципиально в нежизнеспособных зубах, чем в зубах с жизнеспособной пульпой, поскольку нередко в этих случаях наблюдается облитерация корневых каналов в результате персистенции хронической инфекции, предшествовавшей некрозу пульпы.

В связи с этим выявление локализации устьев корневых каналов бывает затруднено. Кроме того, может потребоваться удатение каньцифицированных тканей машинными инструментами. В этом случае лучше видеть весь зуб и окружающие ткани во избежание потери ориентации.
endodontia134.jpg
После определения местоположения устьев корневых каналов накладывается коффердам и проводится тщательная дезинфекция рабочего поля аналогично тому, как это делается в зубах с жизнеспособной пульпой. Дальнейшее лечение проводится в строго асептических условиях с использованием стерильных инструментов. Для определения длины зуба выполняется рентгеновское исследование с инструментом, введенным в корневой канал. Теоретически для удаления всех некротизированных тканей каналы следует обрабатывать до апикального отверстия. Однако, так же как и при лечении витальных зубов, в большинстве случаев определить локализацию апикального отверстия невозможно. В связи с этим существуют практические рекомендации, согласно которым инструментальную обработку в зубах с нежизнеспособной пульпой следует проводить на 1 мм не доходя до рентгенологического апекса. При этом происходит удаление практически всех некротизированных тканей, кроме того, в большинстве случаев обработка заканчивается в пределах корневого канала, что обеспечивает оптимальные условия для последующей обтурации за счет создания апикального упора (рис. 6.11).

Не следует забывать, что выведение инструментов за пределы апикального отверстия в процессе препарирования канала может привести к микробное инфицированию периапикальных тканей с обострением ранее бессимптомного периапикального воспаления.

Как уже было отмечено выше, хемомеханическая обработка корневого канала не всегда приводит к полной элиминации бактериальной флоры. В связи с этим окончательную обтурацию корневых каналов зубов с нежизнеспособнее пульпой не следует проводить в первое посещение. При проведении дезинфекции необходимо помнить, что для эффективного уничтожения микроорганизмов следует добиться прямого контакта антисептика с бактериальными клетками. Так. для получения ожидаемого эффекта препаратов на основе йода и формалина, обладающих способностью к испарению их можно вносить только в пульпарную камеру, в то время как медикаменты, не склонные к испарению, следует вводить внутриканально.
endodontia135.jpg
Рис. 6.12. А рентгенограмма премоляра нижней челюсти с бессимптомным течением апикального периодонтита. В первое посещение проведена инструментальная обработка корневого канала, после чего канал заполнен пастой гидроокиси кальция для окончательной дезинфекции (если некачественная искусственная коронка сохраняется до окончания эндодонтического лечения, следует уделить особое внимание изоляции полости зуба от проникновения микроорганизмов). В — во второе посещение через 3 нед. жалобы со стороны пациента отсутствуют, при этом экссудации в канале не отмечается. Проведено окончательное пломбирование канала. С — на контрольной рентгенограмме, выполненной через 3 мес. признаки патологического процесса отсутствуют.


При использовании гидроокиси кальция ее смешивают со стерильным физиологическим раствором до сметанообразной консистенции. Паста вносится в пульпарную камеру пластмассовым инструментом. Введение пасты в канал проводится с помощью каналонаполнителя. После заполнения корневого канала излишки воды удаляются бумажным лтифтом, а паста конденсируется плагером или каким-либо аналогичным инструментом. Затем с помощью каналонаполнителя в устья каналов вносится дополнительная порция пасты и конденсируется ватным шариком. После адекватного заполнения корневого канал излишки материала аккуратно удаляются со стежок пульпарной камеры, после чего проводится временное пломбирование полости эндодонтического доступа, обеспечивающее герметичную защиту от проникновения инфекции из полости рта.

Время между первым и вторым посещением зависит от типа используемого антисептика. Применение традиционных антисептиков требует повторного поселения в короткие сроки (до нескольких дней), поскольку действие этих медикаментов заканчивается через несколько часов после внутриканального введения.

В связи с этим признаки того, что канал готов к окончательному пломбированию (отсутствие жалоб со стороны пациента, сухой корневой канал), могут наблюдаться лишь в третье посещение. Использование антисептиков с системой контролируемого выделения активного вещества более удобно, поскольку оно позволяет значительно увеличить промежуток между посещениями. За это время происходит стихание клинических проявлений периапикального воспаления, а также прекращение экссудации. Среди имеющихся на сегодняшний день препаратов для внутриканального введения максимально соответствует этим требованием паста, полученная при смешивании гидроокиси кальция с физиологическим раствором. В канале паста представляет собой депо ионов Са 2+ и ОН", обеспечивающее их постоянное выделение в течение недель и даже месяцев.

Обычно между посещениями проходит 2—3 нед. Этого времени бывает достаточно для того, чтобы рН в дентинных трубочках достигло максимального значения. При этом происходит гибель микроорганизмов в системе корневого канала и в корневом дентине и стихание воспаления в периапикальных тканях, в результате чего создаются оптимальные условия для высушивания канала и окончательной обтурации.
endodontia136.jpg
Рис. 6.13. А — рентгенограмма центрального и бокового резцов верхней челюсти справа с апикальным периодонтитом и небным абсцессом. Пульпа в обоих зубах нежизнеспособная. В — для повышения антибактериального и противовоспалительного эффекта лечения начата долгосрочная терапия гидроокисью кальция. Каналы заполнены смесью гидроокиси кальция с физиологическим раствором, имеющим сильно щелочную среду. Замена пасты — каждые 3 недели. С — после прекращения периапикальной экссудации замена пасты проводится 1 раз в 3 мес. до появления признаков полного или, по крайней мере, прогрессирующего заживления патологического очага. D — постоянная обтурация корневого канала.




Этот метод носит название краткосрочной терапии гидроокисью кальция и позволяет выполнять эндодонтическое лечение эффективно без развития осложнений (см. рис. 6.12).

В некоторых случаях может потребоваться долгосрочная терапия гидроокисью кальция. Метод используется в зубах с обширными периапикальными поражениями, выраженными экссудативными явлениями, незавершенным формированием корня зуба, прогрессирующей наружной воспалительной резорбцией корня, а также при повторном эндодонтическом лечении зубов, традиционные методики в которых оказались недостаточно эффективными. Иными словами, долгосрочная терапия гидроокисью кальция необходима в сложных клинических ситуациях, требующих проведения особо эффективных лечебных мероприятий.

Метод предполагает лечение зуба гидроокисью кальция вплоть до исчезновения или по крайне мере уменьшения патологического очага в периапикальных тканях, что обычно занимает от 3 до 12 мес. или даже больше (см. рис. 6.8, 6.9, 6.13, 6.14).


Первый раз замену препарата в канале проводят через 2—3 нед., и далее 1 раз в 3 мес. Целью лечения является повышение эффективности борьбы с инфекцией в системе корневого канала и улучшение процессов регенерации твердых и мягких тканей периодонта.

Еще одним преимуществом метода является то, что он позволяет достаточно быстро выявить наличие или, что еще важнее, отсутствие реакции на проводимую терапию. Это может быть важно с точки зрения общего плана лечения пациента.

Некоторым пациентам эндодонтическое лечение следует проводить на фоне профилактического системного назначения антибиотиков. К этой группе относятся пациенты с патологией сердечных клапанов, острым гломерулонефритом и диабетом, плохо поддающимся лечению. Кроме того, в последнее время значительно возросло количество пациентов, перенесших операцию на открытом сердце, в связи с чем в описанную группу также следует включить пациентов с искусственными клапанами и водителями ритма. Чаше всего профилактическая антибиотикотерапия проводится с помощью препаратов амоксициллина.

Первая доза назначается пациенту за 1 ч до лечения, соответственно пациент может принять лекарство уже в клинике.

В различных странах схема профилактического назначения антибиотиков может быть разной. Это связано с некоторыми правовыми аспектами, в связи с чем следует придерживаться рекомендаций местных ведущих специалистов, ассоциации кардиологов и прочих подобных инстанций.

Отдаленные результаты и прогноз лечения

Прогноз эндодонтического лечения зубов с нежизнеспособной пульпой положительный. В зубах с некрозом пульпы без рентгенологически определяемых признаков воспаления в периапикальной области вероятность успешного исхода лечения составляет до 90—95с с.

При адекватном проведении лечения зубов с нежизнеспособной пульпой временные неудачи, характерные для пульпэктомии, практически не встречаются.

Однако сильное выведение инструментов за пределы корневого канала в процессе механической обработки и перепломбировки с попаданием пломбировочного материала в периапикальные ткани, а иногда и то и другое, может привести к появлению воспаления в периодонте, определяемого рентгенологически, однако оно со временем исчезает.

Благоприятный исход эндодонтического лечения зубов с рентгенологически регистрируемыми признаками апикального периодонтита составляет от 80 до 85%, что на 10—15% ниже аналогичных показателей для жизнеспособных зубов и зубов с нежизнеспособной пульпой, но без деструктивных изменений в периодонте.

В связи с этим возрастает значение контрольных клинических и рентгенологических обследований, поскольку при необходимости эндодонтическое лечение целесообразно проводить до развития апикального периодонтита.

Клиническую и рентгенологическую оценку отдаленных результатов эндодонтического лечения зубов с нежизнеспособной пульпой проводят вначале каждые 3—6 месяцев, а затем при необходимости 1 раз в год до появления признаков полной регенерации. Лечение считается завершенным после исчезновения очага рентгенологического просветления и нормализации ширины периодонтальной щели. Дальнейшего проведения контрольных осмотров не требуется.

Процесс регенерации периапикальных тканей может завершиться относительно быстро, в течение 3—6 мес, однако иногда для полного заживления даже небольшого очага деструкции периодонта требуются годы. В этом случае, если через 4 года после эндодонтического лечения зубов с качественно запломбированными каналами без каких-либо клинических проявлений рентгенологически отмечаются признаки разряжения костной ткани, следует принять решение о том, можно ли считать данный результат приемлемым или же требуется повторное эндодонтическое лечение либо хирургическая коррекция. Часто принятие такого решения бывает затруднено, поскольку процессы регенерации в периапикальных тканях могут протекать с образованием не костной, а фиброзной соединительной ткани. Однако в целом следует придерживаться следующего правила. У здоровых взрослых пациентов принятие решения можно отложить на 2—3 года, в течение которых будет проводиться регулярное диспансерное наблюдение для контроля за тем, что патологический очаг не увеличивается в размерах.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия
Похожие статьи
  • 10.03.2012 18471 3
    Материалы для пломбирования корневых каналов

    Материалы для пломбирования корневых каналов не только заполняют пространство корневого канала, но и находятся в непосредственной близости с мягкими тканями периодонтальной связки, в результате чего происходит взаимодействие пломбировочного материала с собственными тканями организма. В связи с этим ...

    Эндодонтия
  • 09.03.2012 17174 19
    Обтурация корневых каналов

    Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происхо...

    Эндодонтия
  • 09.03.2012 14993 4
    Инструментальная обработка корневых каналов

    На этом этапе следует заменить инструменты, использовавшиеся для установки коффердама и препарирования эндодонтического доступа, новым набором стерильных инструментов для механической обработки корневых каналов

    Эндодонтия
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ