Протеолитические ферменты в хирургии эмфиземы легких

15 Сентября в 12:33 1885 0


Многие рекомендуют протеолитические ферменты — трипсин, а-хемотрипсин (L. Unger a. H. Unger, Д. М. Злыдников и К. Р. Булатова), панкреатин (A. Salomon a. ass., H. Prince a. ass.), гиалуронидазу и стрептокиназу (К. Димитриу и сотр.), дезоксирибонуклеазу и трипюр (З. И. Модестова и И. П. Раева). Осложнения нередки: охриплость голоса, раздражение слизистых губ, фарингит.

Применение ферментов рационально при хронических пневмониях (Д. М. Злыдников), но нет оснований широко применять их при эмфиземе. Мы лечили аэрозолями трипсина четырех больных: у одного возникло небольшое, но встревожившее его кровохарканье, у другого — раздражение слизистой десен, у третьего — астматический приступ. Наблюдавшееся З. И. Модестовой и И. П. Раевой при лечении ферментами длительное сохранение гнойного характера мокроты подтверждает возможность раздражения ферментами слизистых дыхательных путей. Разжижения мокроты можно достичь более безвредными средствами.

Поэтому мы не считаем показанным применение ферментов для предоперационной подготовки, но нам представляется рациональным использование слабых концентраций ферментов для промывания бронхиального дерева в послеоперационном периоде, если возникают ателектазы.

Наличие бронхоспастического компонента в клинической картине болезни побудило применить глюкокортикоиды. Большинство авторов отмечает при этом субъективное улучшение, но слабое влияние глюкокортикоидов на внешнее дыхание. Глюкокортикоиды усиливают действие мочегонных и сердечных глюкозидов. Их рекомендуют при респираторном ацидозе, учитывая способность улучшать диффузию газов через альвеолярно-капиллярную мембрану в связи с уменьшением аллергического или воспалительного отека слизистой.

Применялись разные препараты и дозы. A. Barach a. Н. Bickerman рекомендуют 200—300 мг гидрокортизона или 60—80 мг предпизолона с постепенным уменьшением дозы на 20 мг каждые 1—2 дня. З. А. Гастева начинает с 2,5—5 мг в сутки и постепенно повышает дозу преднизолона, Л. И. Егорова рекомендует в начале курса 7,5 мг кортизона в сутки или 2,5—10 мг преднизолона.

У тяжело больных эмфиземой длительная терапия гормонами нежелательна: она может вызвать пневмосклероз (Л. И. Егорова), нарушить образование хондроитин сульфата и коллагена фибробластами (Д. К. Глин), а это в свою очередь нарушает образование ретикулиновых и эластических волокон легочного каркаса. А. Н. Чигиринский описал больного лимфогранулематозом, принявшего за 5 месяцев 3,5 г преднизолона. У больного возникло кровохарканье, а на вскрытии были обнаружены буллезная эмфизема, фиброз легкого, эндо- и периартериит мелких сосудов легких. К. Саrаbasi a. L. Barta, вводя здоровым животным кортизон, даже вызывали у них эмфизему. Поэтому гормоны следует использовать весьма осторожно, тем более, что они оказывают лишь умеренное действие. Их не следует назначать, если бронхоспазм может быть устранен другими средствами и у больного нет указаний на аллергию.

Гидрокортизон или преднизолон лучше применять повторными курсами с умеренными дозами, а перед отменой давать АКТГ. После прекращения стероидной терапии возможно длительное состояние адреналовой недостаточности, а операция может привести к внезапной декомпенсации. Поэтому в предоперационном периоде мы либо не применяли стероидов, либо терапия ими продолжалась во время и после операции. У одного больного, относительно которого мы не были предупреждены о применении стероидов за два месяца до вмешательства, в послеоперационном периоде возникли тяжелые осложнения.

Вопросу о применении стимуляторов дыхания в предоперационном периоде посвящено много работ, но тем не менее он пока остается нерешенным.

При эмфиземе стимуляторы дыхания не имеют особого успеха. Объясняется это следующими причинами. Дыхательный центр долго сохраняет чувствительность к углекислоте, и хотя у больных эмфиземой легких в далеко зашедших случаях она понижается, стимуляторы лишь кратковременно возбуждают дыхание, но это не восстанавливает чувствительности дыхательного центра к углекислоте, даже если ее напряжение в артериальной крови на некоторое время выравнивается. Аппарат вентиляции к этому времени настолько истощен, что неспособен к адекватной реакции даже при повышенной импульсации из дыхательного центра.

Применение стимуляторов дыхания рационально лишь при достаточно сохранных вентиляционных резервах больного (в сочетании с оксигенотерапией, как это рекомендуют С. Н. Соринсон, В. С. Тюмкин, А. М. Масуев и др.), или при передозировке снотворных и седативных средств, угнетающих дыхание. Использование камфоры, никетамида, кордиамина, лобеллина у тяжелых больных с явлениями респираторного ацидоза мало рационально. В этом случае главный дефект — нарушение метаболизма и вентиляции, а недостаточность дыхательного центра носит вторичный характер.

Применение дыхательных аналептиков у таких больных иногда приводит к гипервентиляции, но она кратко-временна— обычно не более получаса (по Марксу — 20 минут), часто сопровождается увеличением дискоординации дыхательных движений (Е. В. Дерунова), что объясняется крайним напряжением аппарата вентиляции и невозможностью сознательно контролировать дыхание из-за тяжелого состояния. Некоторые дыхательные аналептики иногда увеличивают степень легочной гипертонии.

Ингибиторы угольной ангидразы и другие средства, влияющие на метаболические процессы при респираторном ацидозе, можно применять лишь при тщательном биохимическом контроле, с учетом реакции на пробное введение лекарства. При метаболическом ацидозе (первичном или вторичном — почечном) их нельзя использовать сразу, а лишь после введения 4% раствора бикарбоната натрия. Небольшие дозы диамокса и гипотиазида могут оказаться полезными в связи с их мочегонным действием.

У больных без респираторного ацидоза мы не применяли стимуляторы дыхания, так как они могут усилить одышку, увеличить поглощение кислорода, продукцию углекислоты и энергетические затраты на работу дыхания (К. Quereborg, M. Platts a. ass., С. Heiskell a. ass., A. Bell a. ass.).



Всем нашим больным при подготовке к операции и в послеоперационном периоде проводилась профилактическая антимикробная терапия, несмотря на ее обычно скромные результаты при эмфиземе легких (З. А. Гастева, L. Karlish а. К. Hornby, M. Davis a. ass., W. Наblet a. ass., L. Mc Vay a. D. Sprunt). Лечение начиналось за 7—8 дней до операции, а если у больного в мокроте обнаруживались неитрофилы, то терапия проводилась с этого момента.

Так как флора внутрилегочных дыхательных путей, часто сходная с флорой носоглотки, поливалентна (С. Brown a. ass., H. Huebner a. ass., J. May), предварительно исследовалась ее чувствительность к антибиотикам. Если выявлялась нечувствительность флоры ко всем антибиотикам, которыми мы располагали, нам удавалось подавить инфекцию, применяя значительно большие, чем обычно, дозы пенициллина в сочетании со стрептомицином. Флора менялась в процессе лечения: вначале обнаруживались пневмококк, золотистый стафилококк, палочка Фридлендера, возбудитель инфлуэнцы. После нескольких дней антимикробной терапии высевались кишечная и другие грамотрицательные палочки, а иногда белые грибки (суперинфекция). Использовались пенициллин, стрептомицин, эритромицин, тетрациклин, олеандомицин и т. д.

По наблюдениям P. Martini и др., пенициллин создает основу для развития некоторых бактерий (возбудитель инфлуэнцы) и потому лечение одним пенициллином не применялось. Пенициллин у больных эмфиземой часто оказывает побочное действие: у одного нашего больного он вызывал астматические приступы, у другого — крапивницу и т. п. Поэтому мы предпочитали олететрин, который, по Э. С. Рыскину и И. К. Лагерт, действует на грамположительную флору, некоторые грамотрицательные бактерии, вирусы и стафилококки, устойчивые к другим антибиотикам. Так как чувствительность флоры в процессе лечения уменьшается, то спустя неделю проводился повторный анализ и соответственно его результатам назначалось либо новое, либо прежнее лекарство. После операции мы вводили антибиотики парентерально или внутрь. Во время предоперационной подготовки в основном применялись аэрозоли. Внутрибронхиальное введение антибиотиков еще более эффективно, но тяжелобольные переносят его с трудом.

Применение антибиотиков в аэрозоле создает их высокую концентрацию в мокроте в течение 12 часов, в крови их при этом не обнаруживают (Э. Г. Лейзеровская и М. Е. Феклисова, П. И. Попкова). В аэрозолях целесообразно применять смеси антибиотиков с ферментами (П. К. Булатов и Д. М. Злыдников), с бронходилататорами (3. А. Гастева), с ферментами и фитонцидами (П. К. Булатов, Д. М. Злыдников, Г. Б. Федосеев, В. А. Хан-Филина). Рекомендуются разные смеси (И. Т. Мальцев, А. И. Мельник, Н. А. Воронина, Н. Marx, E. Levine и др.).

При правильном применении аэрозолетерапия очень эффективна. Она разжижает слизь (в аэрозоле содержится жидкость), с аэрозолем антимикробные препараты доставляются на поверхность воспаленной слизистой и адсорбируются или всасываются в подслизистую, вступая в непосредственный контакт с инфекционными началами. Этого можно достичь, если правильно проинструктировать больного и создать условия для необременительного лечения. Мы считаем рациональным раздельное применение бронхолитических и разжижающих слизь веществ, а спустя 15—20 минут — антибиотиков. Время ингаляции не должно быть длительным, чтобы не очень утомлять больного. Количество раствора должно быть небольшим — не более 6—7 мл, которые надо ввести за б—8 минут.

Наиболее целесообразные размеры частиц 2—2,5 ц, тогда они попадают далеко в бронхиальное дерево. Более крупные частицы остаются в аппарате и крупных бронхах, частицы меньше 2 проникают в альвеолы и там всасываются (Е. Levine, H. Martini). Поэтому лучше применять малые аппараты или трубку с загубником. Применение U-образных трубок с целью прерывания тока на время выдоха нецелесообразно: у больных эмфиземой легких время вдоха короткое, выдох значительно дольше и пока больной поставит палец, первый период вдоха проходит. Это приводит к потере начального воздуха и уменьшает ценность аэрозоля. На протяжении всего времени ингаляции рот и глотка должны быть до начала вдоха заполнены аэрозолем, тогда он проникает в малые бронхи.

Мы применяли три смеси для ингаляций. Первая смесь: 2% раствор новокаина — 4 мл, 5% раствор йодистого калия — 2 мл, 0,5 мл эфирного масла (скипидаровое, пиктовое, эвкалиптовое), ингаляция продолжается 7—8 минут. Спустя 20—30 минут после отдыха и откашливания ингалируется вторая смесь: 2% раствор новокаина — 5 мл, 300 тыс. ед. эритромицина и 250 тыс. ед. стрептомицина (через 2 недели применяется олеандомиции или окситетрациклин), продолжительность ингаляции — 5—6 мин. Затем сразу — третья смесь: 2—3 мл рингеровского раствора, который вымывает избыток антибиотиков в глотке и трахее и повышает внутрибронхиальную влажность.

После процедуры больной полощет рот и глотку и выпивает стакан воды. Ингаляция проводится 2—3 раза в день. Е. Levine, пользовавшийся несколько отличающейся методикой (сначала ингалировались антибиотики, затем без перерыва бронхолитики, не использовались новокаин и эфирные масла), отметил, что через 4 недели после начала лечения слизистая принимала нормальный вид с отдельными гиперемированными участками воспаления, которые при дальнейшем лечении исчезали.

Воспаление исчезает неравномерно, что, по-видимому, зависит от неодинакового распределения аэрозоля — участки, лучше вентилируемые, получают его больше. Поэтому аэрозоль надо применять в достаточном количестве, повторно и длительное время. При очень резком нарушении бронхиальной проходимости, когда слизь не удается удалить обычным путем, аэрозоли, как и другие способы доставки антибиотиков, не приводят к заметному клиническому эффекту (в связи с отсутствием оттока и очищения бронхиального дерева) и приходится прибегать к отсасыванию.

М.Н. Мясникова
Похожие статьи
  • 02.12.2012 30888 27
    Хирургическое лечение эмфиземы легких

    Эмфизема легких (ЭЛ) — анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок без образования фиброза. ЭЛ может быть самостоятельной...

    Эмфизема легких
  • 12.07.2013 5430 4
    Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе

    Развивается при повреждении грудной клетки, спонтанном пневмотораксе вследствие продолжающегося поступления в плевральную полость воздуха без выхода его наружу и создания в ней нарастающей гипертензии. Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема, набухание шейных вен. Тахикардия, артериальн...

    Эмфизема легких
  • 15.09.2013 5200 7
    Лечение спонтанного пневмоторакса. Острые операции

    Операции, предпринятые в остром периоде, были несложными. Они заключались в резекции или ушивании пузырей (без или с участками подлежащей измененной легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального свища. Для лучшего образования сращений некоторые авторы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a...

    Эмфизема легких
показать еще
 
Торакальная хирургия