Клинические наблюдения за больными, оперированными по поводу распространенной эмфиземы легких

15 Сентября в 12:29 850 0


Операция при диффузной эмфиземе и ее осложнениях может быть успешной только при условии энергичного, систематического и индивидуального консервативного лечения в предоперационном и послеоперационном периодах. Методы подготовки к операции и послеоперационного ведения разрабатывались нами не только у больных, подвергавшихся операции по поводу эмфиземы легких, но и у большой группы лиц, страдавших эмфиземой и оперированных по другому поводу (злокачественные новообразования, острые заболевания органов грудной полости и т. п.). Осложнения, связанные с эмфиземой, у этих больных серьезны и требуют особого внимания в послеоперационном периоде.

Определяя характер предоперационной подготовки больных эмфиземой легких, мы, как многие клиницисты, исходили из того, что программа полного физического и душевного покоя связана с опасностью: мышечной атрофией, слабостью, потерей легочного резерва. Но при легочной недостаточности II степени, легочно-сердечной недостаточности I степени физическая активность должна быть ограничена, больным необходим частый отдых. При более тяжелых степенях легочно-сердечной недостаточности больной должен быть уложен в постель и может переходить к активному образу жизни только после ликвидации сердечно-сосудистой декомпенсации.

Эмоциональное состояние больных может влиять на течение болезни. При гипоксии больные часто становятся раздражительными, негативными, иногда враждебно настроенными. Чрезмерное эмоциональное напряжение, страх (боязнь предстоящей операции) могут усилить бронхоспазм, нарушить сон, затруднить подготовку к операции. Отрицательные эмоции часто сопровождаются двигательным беспокойством и одышкой. В подобных случаях назначаются седативные средства. Бромиды дают небольшой седативный эффект у больных эмфиземой. Фенотиазины и барбитураты могут угнетать дыхание (S. Wilson, H. Julich). Мы с успехом применяли димедрол, оказывающий и седативное, и десенсибилизирующее, и снотворное действие на больных эмфиземой.

Применение удлиненного сна нерационально — во сне хуже отделяется секрет, дыхание становится более поверхностным, часто увеличивается гипоксемия и степень респираторного ацидоза. Разумное чередование умеренных движений с отдыхом, специальная дыхательная гимнастика, ночной 7—8-часовой сон в положении с поднятым на 15—20° ножным концом кровати (если больной хорошо переносит это положение) — обычный режим больного эмфиземой в предоперационном периоде.

Специальная диета у больных с вентиляционными нарушениями не применялась. При склонности к ацидозу больным рекомендовалась преимущественно молочная диета, овощи (картофель, салат, редиска, фасоль), яблоки, вишни, орехи, умеренное количество мяса, щелочные минеральные воды. Употребление воды и соли ограничивалось лишь при сердечной декомпенсации.

Во всех случаях мы стремились обеспечить бронхиальный дренаж. При большом количестве жидкой слизисто-гнойной мокроты, если не было противопоказаний, использовалось дренажное положение. Это особенно важно ночью, когда уровень вентиляции падает и слизь скапливается в нижних отделах бронхиального дерева, вызывая тяжелый утренний кашель. Вертикальное положение затрудняет дренаж, но и в горизонтальном положении больного на спине отток слизи должен осуществляться против силы тяжести, так как трахея и крупные бронхи идут сзади сверху вперед и вниз под углом 20°. Поэтому изменение положения кровати так, чтобы головной конец был опущен на 20—25°, как это предложил A. Barach, вполне рационально. Больные привыкают к этому положению не сразу, поэтому предпочтительно приводить их к нему постепенно.

Лекарственное лечение играет большую роль в подготовке и послеоперационном ведении больных. Оно направлено на: 1) улучшение проходимости дыхательных путей (бронхо- и спазмолитические лекарства), 2) предупреждение и лечение застоя и воспалительных осложнений (гимнастика, гормоны, антибиотики, физиотерапевтические методы), 3) стимуляцию дыхания (гимнастика, респираторы, стимуляторы дыхания), 4) увеличение насыщения крови кислородом (что достигается также оксигенотерапией), 5) предупреждение и лечение метаболических осложнений и респираторного ацидоза.

Все авторы рекомендуют бронходилататоры. Эффект от их применения многие отмечают даже при отсутствии явных клинических признаков бронхоспазма (Б. М. Шершевский, Н. А. Альбертон, Н. Bickerman a. ass., F. Leupold). Но назначение бронходилататоров требует контроля.

Адреналин применяли парентерально (Н. И. Прудаева) и в аэрозоле (D. Richards a. ass., H. a. W. Wilson, Y. Dicilo a. J. Mund); он вызывает побочные явления, может ухудшить вентиляторные показатели, способствует открытию шунтов (D. Halmagyi). Экспериментальные наблюдения Н. А. Тишкина, подтвержденные и нами, показывают, что длительное применение адреналина может привести к эмфиземе легких. Поэтому его вообще не следует использовать при эмфиземе.

Изадрин и норадреналин применялись внутривенно (0,0001 х 2—4 раза), в аэрозоле (0,1—0,5 мл 0,005% раствора), реже внутримышечно и под язык. Под влиянием этих препаратов выявлено субъективное улучшение. У части больных увеличились ЖЕЛ, ММОД и резервы дыхания (L. Dauterband, W. Fowler a. ass., J. Meir, H. Knauff, Л. И. Голосова, К- И. Симбирякова и др.), улучшились показатели тахометрии (М. С. Шнейдер, F. Lowell a. ass.), увеличился кровоток в легких (F. Williams a. ass.). G. Lorriman, A. Cohen a. ass. отметили малый бронхолитический эффект этих препаратов, который они объясняют «усыханием» слизистой.

После применения изопреналина G. Lorriman нашел уменьшение диффузионной емкости, а Е. В. Дерунова — усиление дискоординации дыхательных движений. У 10—35% больных препараты оказались неэффективными, а у 25% больных вызывали побочные реакции (тахикардия и повышение АД). Поэтому эти препараты можно назначать только после изучения пробной ответной реакции па их введение, лучше всего в форме аэрозоля (по Л. И. Голосовой, при сохранении чувствительности даже однократная ингаляция позволяет судить об эффективности лекарства у данного больного).

То же относится и к эфедрину, который наиболее часто применяется при эмфиземе легких. М. Б. Шмерельсон предлагал кислородно-эфедриновую терапию для подготовки к операции больных с хроническими нагноительными процессами в легких.

При далеко зашедших процессах эффект действия эфедрина невелик (Н. М. Левина, М. И. Некрашевич, В. Д. Печерица, A. Whiterfeld a. ass.). При приеме внутрь он на вентиляцию не влияет (Н. И. Прудаева), а при парентеральном введении у 15—18 больных вентиляция может ухудшиться (А. И. Аракчеев, В. А. Кропачев, Е. В. Дерунова). Одиннадцать наших больных применяли эфедрин на протяжении нескольких лет, и только у одного контроль реакции на его введение выявил толерантность к препарату.



Р. М. Заславская обнаружила, что эфедрин увеличивает время механической систолы, укорачивает диастолу и соотношение времени диастола — систола вызывает другие отрицательные симптомы со стороны сердца. Аналогично, но слабее действует адреналин.

Поэтому при назначении этих лекарств у больных необходимо контролировать вентиляцию и газы крови и в случае возникновения побочных реакций, отсутствия эффекта или отрицательного эффекта назначать другие  лекарственные препараты.

Холинолитические препараты — атропин и атозил — применялись в форме подкожных инъекций, аэрозолей и внутрь. Введение внутрь не действует на вентиляционные показатели (Н. И. Прудаева, Б. М. Шершевский), парентеральное введение у части больных увеличивает ЖЕЛ, ММОД и резервы дыхания (Н. И. Прудаева, Б. Е. Вотчал и Т. И. Бибикова). Г. Л. Лысенков описал бронхолитическое действие аэрозолей атропина и гикалина (в его работе приведены только средние цифры, колебания большие, у части больных эффекта, по-видимому, не было).

Р. М. Заславская в опытах на кошках и у 40 больных эмфиземой выявила отрицательное влияние атропина на гемодинамику и деятельность сердца (увеличение времени механической систолы, увеличение соотношения времени диастола — систола, укорочение диастолы, снижение амплитуды основных систолических волн БКХ и т. д.) и связывала это с повышением давления в легочной артерии. Ю. Н. Штейнгардт исследовал 8 больных эмфиземой легких после введения 1 мл 1% раствора атропина под кожу и нашел, что у трех больных сопротивление кровотоку в легких ослабело, у трех давление в легочной артерии повысилось, хотя внутри-пищеводное давление не изменилось, а у двух ток крови через легкие уменьшился, то есть сопротивление кровотоку увеличилось.

Атропин делает мокроту более густой и вязкой, что затрудняет ее отхаркивание. Неблагоприятное влияние атропина на сердечно-сосудистую систему и побочное действие побудило нас не применять его для подготовки к операции при эмфиземе легких.

Спазмолитические лекарства используются очень широко. Эуфиллин применяется в таблетках (0,2—0,5), в свечах (0,25—0,5), в микроклизмах (0,3—0,4 в 30 мл 5% раствора глюкозы), внутривенно (2,4% —10 мл). Он действует бронхолитически (Б. Е. Вотчал, Б. Б. Коган, Н. Bickerman a. G. Beck и др.), возбуждает дыхание (R. Cherniack, А. М. Масуев, М. Galdston и др. К улучшает газовый состав крови (М. Е. Слуцкий, Ю. Б. Будкевич, М. И. Некрашевич, D. Halmagyi a. ass.), понижает давление в легочной артерии (Б. Б. Коган и П. М. Злочевский), увеличивает ударный и минутный объем сердца (Ю. Н. Штейнгардт). Е. В. Дерунова отметила неодинаковую реакцию на эуфиллин: на некоторых больных он не оказывал бронхолитического и возбуждающего дыхание действия и уменьшал насыщение крови кислородом.

Побочное действие эуфиллина — понижение общего артериального давления, тошнота, рвота — выражено нерезко и не у всех больных. Применение эуфиллина в свечах и в сочетании с эфедрином обычно не сопровождается побочным действием.

Данные литературы и наши наблюдения позволяют считать, что эуфиллин особенно показан при далеко зашедшей эмфиземе, осложненной легочным сердцем, у больных с повышенным давлением в сосудах малого круга и у больных с длительным астмоидным состоянием. Он рекомендуется также при остром респираторном ацидозе и лечении кислородом, если стимулирует дыхание. У больных с вентиляционной недостаточностью и бронхоспазмом можно применять эуфиллин в таблетках и свечах — при этом более выражено его бронхорасширяющее действие.

Широко используются и другие спазмолитические средства: апрофен (М. Д. Машковский и С. С. Либерман), платифиллин (К. Г. Никулин), антастман (З. А. Гастева), теофиллин, папаверин (A. Barach a. Н. Bickerman, H. Zimmerman a. J. Ryan), которые аналогично эуфиллину расслабляют бронхиальную мускулатуру, у некоторых больных понижают давление в легочной артерии и стимулируют дыхательный центр. Их часто комбинируют с седативными и противогистаминными средствами. Эти лекарства больные часто применяют без предписания врачей.

Выраженным бронхолитическим действием обладает новокаин (П. К. Булатов, С. П. Ходкевич, В. В. Дубилей и др.). По Ю. Н. Штейнгардту новокаин в большинстве случаев уменьшает сопротивление току крови в легких и увеличивает минутный объем. Его можно применять внутривенно (10 мл 0,5% раствора) или в форме аэрозоля (0,25% раствор—10—15 мл). Аэрозоли новокаина уменьшают кашель, что особенно важно в послеоперационном периоде, когда кашель неэффективен, но сильно утомляет и истощает больного. При частых приступах тяжелой одышки мы применяли ретростернальную анестезию: у многих больных она вызывала облегчение, оказывала седативный эффект и улучшала внешнее дыхание.

Применение бронхолитических средств необходимо постоянно контролировать, менять их при привыкании. Наиболее рационально применение в начальной стадии препаратов теобромина, антастмана, новокаина, в периоды выделения обильной жидкой секреции — атропина, при далеко зашедших процессах — эуфидлина. Мы назначали последний и в аэрозолях в смеси с новокаином и тогда не возникало бронхоспастической реакции, о возможности которой упоминает Н. Bickerman.

При назначении любого из этих средств надо обязательно ориентироваться по реакции больного на их пробное введение.

Отхаркивающие и разжижающие слизь средства тоже показаны почти всем больным в предоперационном и послеоперационном периодах. Используются 2—3% раствор йодистого калия (W. Muller a. ass., З. И. Модестова и И. П. Раева), 3% раствор хлористого аммония (W. Hadorn, С. С. а. С. L. Brown), фовлеровский раствор (арсенат натрия) по 0,2 х 3 раза в день (О. Hannsen—Pruss, H. Bickerman), отмечается ибронхолитический эффект фовлеровского раствора. Ипекакуана, алтейный корень, апоморфин назначались больным, плохо переносящим йод, или в перерывах между назначениями йодистого калия. Хорошо разжижают слизь горячие аэрозоли из физиологического и рингеровского растворов (N. Fabricant подчеркивает необходимость применения растворов с нормальной Ph — 8,5).

М.Н. Мясникова
Похожие статьи
  • 02.12.2012 31055 27
    Хирургическое лечение эмфиземы легких

    Эмфизема легких (ЭЛ) — анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок без образования фиброза. ЭЛ может быть самостоятельной...

    Эмфизема легких
  • 12.07.2013 5457 4
    Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе

    Развивается при повреждении грудной клетки, спонтанном пневмотораксе вследствие продолжающегося поступления в плевральную полость воздуха без выхода его наружу и создания в ней нарастающей гипертензии. Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема, набухание шейных вен. Тахикардия, артериальн...

    Эмфизема легких
  • 15.09.2013 5230 7
    Лечение спонтанного пневмоторакса. Острые операции

    Операции, предпринятые в остром периоде, были несложными. Они заключались в резекции или ушивании пузырей (без или с участками подлежащей измененной легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального свища. Для лучшего образования сращений некоторые авторы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a...

    Эмфизема легких
показать еще
 
Торакальная хирургия