Классификация эмфиземы легких

15 Сентября в 9:36 3498 0


Для удовлетворяющей клинику научной классификации эмфиземы легких необходимы точные знания этиологических и патогенетических факторов болезни, но ими мы еще не располагаем. Вот почему имеется много классификаций, иногда исключающих друг друга, или учитывающих какой-либо один фактор (анатомический, патогенетический и т. п.), или в одном разделе опирающихся на клинические, в другом — на этиологические моменты и т. п.

После того как Лаэннек (1819) ввел понятие «везикулярная» эмфизема, в отличие от интерстициальной из нее выделена викарная (С. Rokifansky, 1861), острая (Н. Eppinger, 1876; С. П. Боткин, 1887), общая и частичная (Н. Eppinger, А. Воуеr, 1894) и старческая эмфизема.

Из этих элементов и слагаются «традиционные», используемые большинством практических врачей классификации болезни. И. В. Давыдовский (1938), А. И. Абрикосов (1947), А. И. Абрикосов и А. И. Струков (1961) различают острую и хроническую формы везикулярной эмфиземы. Последняя разделяется на гипертрофическую и старческую, каждая может быть общей и частичной. A. Barach (1958), С. Ogilvie (1959), L. Spengler (1960) выделяют функциональную или острую, хроническую обструктивную (диффузную или местную), старческую и компенсаторную формы.

Н. А. Тишкин (1963) делит все виды «альвеолярной» (везикулярной) эмфиземы на первичную и вторичную, но не устанавливает между ними четкой границы, поскольку не отвергает связи первичной гипертрофической эмфиземы с хроническим бронхитом. И. Ф. Морозов и Г. В. Аганичина (I960) делят эмфизему на острую и хроническую, указывая, что каждая из них может быть обусловлена механическим нарушением бронхиальной проходимости, либо рефлекторно-спастическим компонентом (бронхиальная астма). Хроническая включает также конституциональные формы у молодых людей и старческую инволютивную эмфизему.

Указанные классификации мало отличаются друг от друга. В последнее время они подвергаются критике, некоторые виды эмфиземы вообще отвергаются. Вызывает, например, возражения понятие о старческой эмфиземе. Лаэннек не рассматривал старческое легкое как эмфизематозное. Н. Landis (1920), Н. Bickerman (1956), Н. А. Тишкин (1963), З. А. Гастева (1967) и другие также не считают болезнью изменения старческих легких. N. Rappaport a. E. Mayer (1954) полагают, что изменения легких в старости и при эмфиземе различаются лишь количественно.

Морфологические изменения старческого легкого действительно сходны с теми, которые наблюдаются при эмфиземе: грудная клетка становится кифотической, бочкообразной, атрофируются межреберные мышцы, легкие растягиваются, сосуды их истончаются, по краям образуются пузырьки, на периферии скапливается значительное количество пигмента. Склероз легочных сосудов после 50 лет встречается часто, а после 70 является правилом. Гистологическое исследование выявляет обычно атрофию и истончение межальвеолярных перегородок, расширение альвеол и альвеолярных ходов, атрофию бронхов, дегенерацию бронхиальных желез с обызвествлением и окостенением бронхиальных хрящей (Н. А. Тишкин).

Однако физиологические показатели старческого легкого изменены незначительно и степень их нарушения зависит от активности субъекта (J. Arnett, A. Barach и др.). ЖЕЛ умеренно снижена, увеличен остаточный объем (в возрасте от 20 до 30 лет отношение остаточной емкости к общей равно 20%, а в возрасте от 60 до 70 лет — 31%).

Бронхиальная проходимость не нарушается, эластичность и упругость изменены незначительно, насыщение крови кислородом, РСО2 и Ph крови обычно нормальны. Инволютивные изменения в легких старых людей, как правило, не вызывают изменений сердца. И. К. Есипова, определяя индекс по Бертингеру, выявила гипертрофию правого желудочка, но не отмечала клинических проявлений легочного сердца.

Таким образом, инволютивные изменения в легких пожилых людей приводят лишь к небольшим ограничениям физической активности, что вообще свойственно старческому возрасту и зависит от образа жизни (тренировки). Они не требуют лечения. Все это не позволяет считать старческое легкое болезнью и диктует исключение «старческой эмфиземы» из клинических классификаций эмфиземы легких.

По тем же соображениям в классификацию не должна быть включена компенсаторная эмфизема, которая характеризуется расширением и гипертрофией сохранившихся отделов легких, а также новообразованием альвеол (Е. Д. Савченко, 1954; А. А. Биркун, 1958; L. Read, 1967) и усилением кровоснабжения, в том числе и капиллярного (А. М. Липкович и В. С. Савельев, 1954; В. Г. Гольдина, 1952; А. Т. Хазанов, 1947 и др). При компенсаторной эмфиземе оставшееся легкое не теряет эластичности (И. А. Шехтер и И. В. Зубчук). Если у больных нет бронхита, то функциональные изменения, возникающие после резекции легкого, не прогрессируют (В. И. Стручков, 1960; А. И. Садофьев).

Анатомические и клинические изменения, появляющиеся после удаления или выключения из дыхания значительных участков легочной ткани, — это проявления приспособительных процессов. Эмфизема же не является компенсаторным процессом — это болезнь с характерной клинической и морфологической картиной, включающей не только расширение и иногда деструкцию альвеол, расширение альвеолярных ходов, но и редукцию сосудистой сети (в том числе и капилляров), атрофию дыхательных мышц, атрофию и перестройку аргирофильного и эластического каркаса легких. Эмфизема может лишь нарушить процессы компенсации. Поэтому можно согласиться с авторами, утверждающими, что термин «компенсаторная эмфизема» не должен применяться.



Целесообразно разделение эмфиземы на ограниченную и диффузную. Нам представляется нерациональным предложение З. А. Гастевой называть ограниченные формы другим термином, хотя, естественно, ограниченная и диффузная эмфизема имеют не вполне сходные клинические проявления и отличаются разной степенью нарушения функции. Но если исходить из анатомических представлений о том, что эмфизема легких — это заболевание, характеризующееся расширением воздушных пространств дистальнее конечной бронхиолы, то в классификацию должны быть включены и ограниченные формы эмфиземы, тем более, что механизмы, приводящие, например, к долевой эмфиземе, могут быть такими же как при диффузной гипоплазии ветви легочной артерии (случай France), нарушение бронхиальной проходимости в связи с отсутствием или дегенеративными изменениями в хрящах, мышцах, слизистой бронхов (С. Я. Долецкий, И. Ф. Морозов и Г. В. Аганичина, И. К. Есипова и др.). Только при диффузной эмфиземе они более распространены и препятствия локализуются не в крупных бронхах, а в мелких и в бронхиолах.

Диффузная эмфизема тоже может проявляться неодинаково в разных сегментах или долях легкого, о чем свидетельствуют наблюдения О. Abbot и соавторов, предложивших термин «генерализованное заболевание с односторонним компонентом», то есть могут быть переходные формы. Мы также наблюдали эти формы.

Большие пузыри, имеющие самостоятельное клиническое значение, встречаются при любых формах эмфиземы. Поэтому нет смысла выделять отдельно пузырчатую форму, а в диагнозе следует отмечать лишь наличие пузырей.

В последние годы за основу классификаций принят главным образом анатомический принцип, но и здесь нет единой точки зрения.

Микроскопическое исследование легких, растянутых до прижизненного объема, выявило 2 основных типа эмфиземы: центрилобулярную, которая характеризуется преимущественным расширением бронхиол первого и второго порядка и поражением сосудов этой области, в то время как альвеолярные ходы и альвеолы либо сохраняют свою структуру, либо в них обнаруживаются меньшие изменения, и панлобулярную (панацинарную), при которой расширение, деструкция и потеря артериоло-капиллярного ложа отмечаются во всех отделах вторичной дольки, преимущественно в альвеолярных мешках.

Эмфизема любого типа может быть названа широкораспространенной, если она распространяется через все легкое, и локализованной, если она ограничивается одним или несколькими субсегментами, сегментами или долей. Соответственно размерам поражения выделяют легкую (25%), среднюю (50%) и тяжелую (более 50%) степени эмфиземы.

Распространенность поражения определяется в каждой доле отдельно и вычисляется в процентах среднее арифметическое всех долей. Должны быть также отмечены пузыри и преобладающий тип эмфиземы в каждом легком. Авторы классификаций, принятых на симпозиуме, рекомендуют исследовать и функциональные тесты, но не предлагают системы кодирования.

Эти анатомические классификации, целесообразные для патологов, в клинике неприменимы, даже при дополнении их исследованием легочной функции.

Бессимптомных поражений в клинической практике обычно нет; больные в субклиническом периоде и даже в самом начале болезни не обращаются за врачебной помощью. Минимальное клиническое значение имеет и фокальная эмфизема пылевых болезней. Поэтому анатомические классификации многих не удовлетворяют (Б. Е. Вотчал, G. Crenshaw a. F. Rowles и др.).

Наиболее важное значение для клиники имела бы классификация, которая не только определяла бы форму, распространенность и тяжесть процесса, по и служила бы целям дифференциальной терапии. Такие, пока еще немногочисленные, классификации были предложены главным образом хирургами, пытавшимися определить пределы и возможности консервативного лечения и формы, при которых показана операция. При этом в одних случаях подчеркивается роль больших пузырей в развитии легочной недостаточности (G. Crenshaw a. Rowles), в других — отмечается деструктивный характер и односторонность поражения (Н. Walcup a. M. Wolcott, О. Abbot), в третьих — операция считается показанной при любых формах так называемой первичной идиопатической эмфиземы (О. Brantigan, M. Kress a. E. Meuller). Эти классификации имеют лишь ограниченную цель (отбор больных для определенной операции) и поэтому непригодны для общей характеристики процесса и для широкой клинической практики.

М.Н. Мясникова
Похожие статьи
  • 02.12.2012 31110 27
    Хирургическое лечение эмфиземы легких

    Эмфизема легких (ЭЛ) — анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок без образования фиброза. ЭЛ может быть самостоятельной...

    Эмфизема легких
  • 12.07.2013 5466 4
    Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе

    Развивается при повреждении грудной клетки, спонтанном пневмотораксе вследствие продолжающегося поступления в плевральную полость воздуха без выхода его наружу и создания в ней нарастающей гипертензии. Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема, набухание шейных вен. Тахикардия, артериальн...

    Эмфизема легких
  • 15.09.2013 5240 7
    Лечение спонтанного пневмоторакса. Острые операции

    Операции, предпринятые в остром периоде, были несложными. Они заключались в резекции или ушивании пузырей (без или с участками подлежащей измененной легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального свища. Для лучшего образования сращений некоторые авторы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a...

    Эмфизема легких
показать еще
 
Торакальная хирургия