Хирургия эмфиземы легких. Применение кислорода

15 Сентября в 12:41 1486 0


Мы широко использовали кислород не только в послеоперационном периоде, но и для предоперационной подготовки. Кислородная терапия нормализует тканевой метаболизм, уменьшает работу дыхания, легочную гипертонию, предупреждает нарушение функций мозга. Ее следует считать не только заместительной, но и патогенетической терапией.

Гипоксемия является прямым показанием к лечению кислородом. Длительная гипоксемия приводит к нарушению мозговых функций и изменяет личность больных: они становятся раздражительными, эгоистичными, нарушается эмоциональный контроль, появляются головные боли, усталость, иногда тошнота; даже при небольшой гипоксемии (90—93% Н2О2) появляется одышка.

При длительно выраженной гипоксемии развивается тахикардия, повышается давление в легочной артерии, возникают метаболические сдвиги, нарушаются функции печени, почек, надпочечников и т. д. Поэтому кислородное лечение здесь остро необходимо. A. Cournand a. ass. и др. неправы, когда считают, что при отсутствии гипоксемии оксигенотерапия не показана.

Нормальное содержание кислорода в крови может поддерживаться значительным напряжением аппарата вентиляции, что обременительно для больных. При оксигенотерапии уменьшается МОД, урежается пульс и исчезает одышка. Устранение одышки снижает сопротивление току воздуха (оно значительно больше при частом дыхании), то есть уменьшает работу дыхания. При лечении кислородом (когда уменьшается или исчезает одышка) значительно легче выработать координацию дыхательных движений, что делает, работу аппарата вентиляции более эффективной и экономной.

Однако имеется достаточно наблюдений, указывающих на опасность бесконтрольного лечения кислородом некоторых больных эмфиземой легких, осложненной сердечно-легочной недостаточностью (Н. Н. Савицкий, Н. З. Абросимов, Н. Wilson a. ass., R. Cherniack, F. Haiike и Др.). Ингаляции 100% кислорода не должны применяться не только из-за опасности респираторного ацидоза (в связи со снятием гипоксического стимула к дыханию), но и потому, что дыхание чистым О2 приводит к развитию ателектазов, повреждению альвеолярных мембран и бронхопневмонии (R. Day a. ass., A. Dohnhart u. W. Nachtwey).

Большинство авторов рекомендует 30—50% концентрации кислорода, Н. В. Троицкий, М. Segal a. М. Dulfano — 40—70%. Наиболее благоприятно постепенное, в течение часов (З. А. Горбункова) или дней (A. Barach) повышение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. При гиперкапнии ингаляции кислорода должны быть прерывистыми (С. Н. Соринсон, P. Stangannelly, W. Miiller a. ass., К. Mattes). Мы производили ингаляции кислорода через носовые кратеры (один в предоперационном периоде и два в послеоперационном), постепенно увеличивая концентрацию кислорода до 7—8 л в секунду. В послеоперационном периоде ингаляции сочетались с введением кофеина, если последний увеличивал вентиляцию. В течение 2—3 часов после введения пантопона ингаляции кислорода либо не проводились, либо количество подаваемого кислорода уменьшалось.

Опасность гиперкапнической комы при ингаляциях кислорода реальна у больных с сердечно-легочной недостаточностью и респираторным ацидозом, но она не должна побуждать к воздержанию от оксигенотерапии. Наступление СО2 наркоза при лечении кислородом может быть предотвращено соблюдением следующих предосторожностей.

1. Терапия начинается с низких концентраций кислорода. Ухаживающий персонал должен быть ознакомлен с симптомами угнетения дыхания. Необходимо учесть, что кома, в связи с респираторным ацидозом, возникает чаще всего, если больной спит с кислородом или ему назначаются лекарства, угнетающие дыхательный центр.
2. При возникновении сонливости или мозговых расстройств применяются средства, возбуждающие дыхание, с обязательным контролем за реакцией больного на эти средства. Рекомендованная Н. А. Троицким произвольная гипервентиляция в периоды между сеансами ингаляций кислорода не защищает от гиперкапнии, так как сильно увеличивает работу дыхания.
3. Если введение стимуляторов дыхания на фоне кислородных ингаляций не увеличивает вентиляции, необходимо применить механическую помощь дыханию, или, наложив трахеотомию и отсоса в секрет, наладить вспомогательное дыхание через трахеостому.

Болеутоляющие средства (морфин, пантопон, опии) большинство авторов считает противопоказанными при эмфиземе из-за их угнетающего действия на дыхание (Б. Е. Вотчал, W. Murrau a. I. Grante, E. Levine a. ass. и др.). Однако в послеоперационном периоде мы не могли обойтись без этих средств, несмотря на широкое применение новокаиновых блокад. Ограничение вентиляции, связанное в болью, более опасно, чем введение небольших доз (1—2 мл 1% пантопона) обезболивающих веществ. Воздержание от применения больших концентраций кислорода, одновременное введение камфары или кордиамина, тщательное наблюдение за больными после инъекции позволили избежать каких-либо осложнений, связанных с введением наркотических лекарств. Оксигемометрический контроль после введения пантопона показал умеренное уменьшение процента насыщения гемоглобина кислородом (на 5—7%) в течение 2—3 часов после инъекции.

Всем больным назначались лечебное дыхание и гимнастика. Они позволяют достичь более эффективной и менее обременительной вентиляции, снимая ригидность и укрепляя мышцы живота, груди, спины, что улучшает и функции диафрагмы. Важную роль дыхательных упражнений для профилактики послеоперационных осложнений у больных эмфиземой отмечали И. Н. Афанасьев, С. С. Вайль, Р. Л. Капелиович, В. П. Кармазин, Б. П. Кушелевский, В. Н. Мошков, А. Н. Нечаева, И. П. Смирнов, Р. Рихсиева, О. Schmidt u. W. Giinter, G. Nahas, R. Misuracat.

Устранить дискоординацию дыхательных движений, переключить дыхание на диафрагмальное и нижнереберное невозможно с помощью каких-либо лекарственных средств: Единственный путь — полная информация больного и последующие настойчивые тренировки с применением приемов, облегчающих выработку диафрагмального типа дыхания. Успешное решение этой задачи в значительной мере определяет эффект лечения. Поверхность диафрагмы составляет 200—250 см2, если амплитуда ее движений увеличится на 1—2 см, прирост дыхательного воздуха составит 250—500 мл, этот воздух будет попадать в наименее разрушенные окологилюсные участки легких. Поэтому, несмотря на большие трудности и часто выраженное сопротивление больных, необходимо настаивать на выполнении программы дыхательных упражнений.

Для облегчения функции диафрагмы рекомендуется специальное положение, обусловливающее увеличенное давление на нее органов живота. При горизонтальном положении больного это достигается приподниманием ножного конца кровати на 20° (A. Barach) или накладыванием мешка с песком на нижнюю часть живота. При вертикальном положении больного диафрагма приподнимается, если в конце вдоха втягиваются брюшные мышцы (L. Hofbauer, W. Allen) или если принимается поза «обезьяны» (Н. Heckscher), «конькобежца» (Л. Ф. Швецова), «наклона вперед» (A. Barach). Больные эмфиземой иногда непроизвольно принимают одну из таких поз.

Необходимо добиваться, чтобы дыхание не было форсированным, а выдох был продолжительным. Форсированный выдох с быстрым падением давления в бронхах приводит к преждевременному (клапанному) закрытию бронхиол и недостаточному опустошению легких (Б. Е. Вотчал). Для лечебного дыхания (L. Hofbauer, A. Barach, E. И. Янкелевич и Е. А. Флеровский, Л. Ф. Швецова) рекомендовали осуществлять выдох через плотно сомкнутые губы, сложенные в положении для свиста или с раздуванием щек («губы кисетом»). При использовании этого приема Л. Ф. Швецова отмечала у некоторых больных усиление дискоординации дыхательных движений. Этого можно избежать, если держать губы сжатыми не до конца выдоха, а приблизительно 2/3 его времени.



Упражнения должны быть недлительными, проводиться по несколько раз в день. Они требуют усиленной работы межреберных мышц и диафрагмы против увеличенного внутрибронхиального давления. Но в то же время они укрепляют мышцы и восстанавливают их тонус. При этих упражнениях на выдохе происходит непроизвольное сокращение брюшных мышц и диафрагмы, что способствует выработке брюшного дыхания. По A. Barach, эти упражнения повышают венозное давление на 60 мм Н2О, что может предотвратить или уменьшить венозный застой.

Наша программа лечебного дыхания разработана на основании указаний и методик А. А. Лепорского, Е. И. Янкелевича и Е. А. Флеровского, W. Kohlrausch u. Н. Terich-Laube и др. применительно к целям лечения больных эмфиземой перед и после операции.

При отсутствии пневмонии и выраженной сердечной недостаточности мы включаем полноценный физкультурный комплекс, так как краткие 5—6-минутные упражнения в постели не дают улучшения. При умеренной одышке больной может выполнять его, сочетая упражнения с вдыханием 40% кислорода через носовой катетер.

При тяжелых состояниях число и сложность упражнений уменьшается. Необходимо избегать перегрузок. Одышка после гимнастики не опасна, если она прекращается менее чем через минуту после окончания упражнений. Занятия гимнастикой должны продолжаться по 10—20 минут 3 раза в день. Один комплекс используется для менее тяжелых больных с легочной недостаточностью II степени и сердечно-легочной недостаточностью I и I—II степени, а в предоперационном периоде у всех больных эмфиземой. Все упражнения построены так, что работа мышц производится «на дыхание», на увеличение и тренировку диафрагмального дыхания.

На протяжении краткого предоперационного периода не удается, конечно, выработать у больного непроизвольное брюшно-диафрагмальное дыхание (по данным W. Miiller, на это требуется не менее 2 месяцев, а часто и гораздо больше), но улучшение самочувствия после нескольких сеансов гимнастики побуждает больных к активности и в послеоперационном периоде.

Другой комплекс предназначен для лежачих больных эмфиземой при наличии у них травм, острых заболеваний и в первые дни послеоперационного периода. В зависимости от особенностей больного часть упражнений может быть исключена или перенесена из одного комплекса в другой. Приводим содержание наших комплексов.

Для ходячих больных

1. Лежа на спине, руки вдоль туловища.

Потягивание в постели.

2—3

раза

2. Лежа на спине, ладони перекрещенных рук на нижних ребрах.

Нефорсированное, медлен­ное дыхание через сжа­тые губы. Вдох 1—3, вы­дох 5—10. При выдохе ладонями нажимать на нижние ребра.

6—7

раз

3. Лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги под­тянуты к животу.

Вдох — руки вверх ив сто­роны, ноги выпрямлены. Выдох — ноги подтягива­ются к животу и прижи­маются к нему руками, охватывающими подко­ленные ямки. Голова при­поднимается от подушки.

3—4

раза

4. Ходьба с наклоном туло­вища вперед, в среднем темпе 1—2 мин.

2 шага — вдох, 3 — 4 — 5 — выдох.


5. Стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе, лок­ти отведены назад.

Повороты туловища в сто­рону с наклоном и выве­дением локтей вперед (выдох), возвращение в исходное положение (вдох).

3—4

раза

6. Стоя с наклоном вперед, ноги на ширине плеч, ки­сти перекрещенных рук, одна под мышкой, другая на верхней трети плеча.

Руки в стороны вверх ноги поочередно отводить на­зад на носок (вдох), воз­вращение в исходное по­ложение (выдох).

3—4

раза

7. Стоя с наклоном вперед, ноги на ширине плеч, ру­ки на поясе, ладони на нижних ребрах.

Дыхание через сжатые губы. При выдохе надавли­вать ладонями на нижние ребра. Вдох 1—2, выдох 5—10.

5—6

раз

Для лежачих больных

1. Лежа на спине, руки вдоль туловища.

Попеременное сгибание (вдох) и разгибание (вы­дох) стоп.

4—5

раз

2. Исходное положение то же.

Подтягивание коленной ча­шки.

4—5

раз

3. Лежа на спине, руки вдоль туловища, пальцы сжаты в кулак.

Поворот рук ладонями квер­ху, пальцы разжимают­ся (вдох). Возвращение к исходному положению (выдох).

4—5

раз

4. Лежа на спине, ладони перекрещенных рук на нижних ребрах.

Дыхание через сжатые гу­бы. Вдох 1—2 сек, выдох 6—7 сек. При выдохе на­давливать ладонями, сжи­мая ребра.

4—5

раз

5. Исходное положение то же.

Руки вверх в стороны (вдох), руки в исходное положе­ние, сжимают грудную клетку (выдох).

3—4

раза

6. Исходное положение то же.

Ноги подтягиваются к живо­ту (в первый период по­лусгибание), руки сдавли­вают нижние ребра (вы­дох), возвращение в исход­ное положение (вдох).

2—3

раза


Все упражнения проводятся в медленном темпе. На нижнюю часть живота накладывается мешок с песком. В первые 1—2—3 дня послеоперационного периода упражнения 6 и 7 не проводятся. Мы не назначали нашим больным для поднятия диафрагмы и повышения внутрибрюшного давления специальных бандажей, но когда больные поступали в клинику с бандажем, то продолжали им пользоваться, если он не ухудшал показателей вентиляции. Больные с сердечно-сосудистой недостаточностью получали соответствующую терапию: сердечные глюкозиды, мочегонные и др.

М.Н. Мясникова
Похожие статьи
  • 02.12.2012 30998 27
    Хирургическое лечение эмфиземы легких

    Эмфизема легких (ЭЛ) — анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок без образования фиброза. ЭЛ может быть самостоятельной...

    Эмфизема легких
  • 12.07.2013 5451 4
    Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе

    Развивается при повреждении грудной клетки, спонтанном пневмотораксе вследствие продолжающегося поступления в плевральную полость воздуха без выхода его наружу и создания в ней нарастающей гипертензии. Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема, набухание шейных вен. Тахикардия, артериальн...

    Эмфизема легких
  • 15.09.2013 5220 7
    Лечение спонтанного пневмоторакса. Острые операции

    Операции, предпринятые в остром периоде, были несложными. Они заключались в резекции или ушивании пузырей (без или с участками подлежащей измененной легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального свища. Для лучшего образования сращений некоторые авторы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a...

    Эмфизема легких
показать еще
 
Торакальная хирургия