Хирургия эмфиземы легких. Первые операции

15 Сентября в 10:20 1027 0


Эмфизему легких почти 150 лет лечили исключительно консервативно, но возможности такого лечения ограничены. Терапевтическими методами можно на некоторое время уменьшить дыхательные расстройства, приводящие к гипоксемии и гиперкапнии, ликвидировать вспышку бронхолегочной инфекции, но не удается воздействовать на основные патогенетические факторы, обусловливающие прогрессирование болезни (несоответствие размеров легкого и грудной полости, образование воздушных ловушек, ишемия легкого, легочная гипертония и т. д.) и развитие легочного сердца. Поэтому у многих клиницистов появилась мысль о целесообразности хирургической коррекции некоторых расстройств при эмфиземе легких.

Основные факторы, требующие хирургической коррекции: 1) несоответствие между размерами легких и вместимостью грудной клетки и 2) ишемия легочной ткани.

Несоответствие между объемом легкого и грудной клетки наблюдается при выраженной эмфиземе, когда объем малоэластичного легкого превышает объем грудной клетки на 1—2 литра. При этом возникают дополнительные условия, грубо нарушающие бронхиальную проходимость и эффективный газообмен. Но даже при распространенной эмфиземе способность к эффективному газообмену утрачивает, не все легкое, а главным образом периферические его области, прилежащие к грудной стенке, средостению, и диафрагмальные края. Участки, расположенные ближе к гилюсу, оказываются более сохраненными, чем периферические, которые их сдавливают.

Лучше кровоснабжаемые, способные к более эффективному дыханию части легкого сдавливаются функционально бесполезными отделами, раздутыми воздухом, но почти лишенными кровоснабжения. При этом нарушается и физиологический механизм, удерживающий открытыми бронхиолы и мелкие бронхи. Бронхиолы и в норме лишены хряща и способны к спадению. При эмфиземе хрящ часто подвергается дегенерации в мелких, а иногда и в крупных бронхах. Единственным механизмом, удерживающим бронхи открытыми, становится центростремительное натяжение эластичного легкого. Однако и этот механизм нарушается при несовпадении объема легкого и грудной полости.

Бронхиолы при этом могут быть достаточно проходимы на вдохе, когда грудная клетка находится в положении крайней инспирации, но они. становятся в значительной части непроходимыми во время выдоха. Это создает условия для улавливания воздуха и прогрессирования болезни. Несоответствие объемов легкого и грудной полости не может быть устранено никакими консервативными мероприятиями.

Ишемия легочной ткани весьма характерна для эмфиземы. Оксигенотерапия и некоторые лекарственные препараты могут снять сосудистый спазм и уменьшить легочную гипертонию. Но многие препараты, снимающие бронхоспазм и применяемые самими больными даже без назначения врача, оказывают сосудосуживающее действие. В далеко зашедших случаях эмфиземы, когда капилляров уже нет, легочная гипертония становится стойкой, создаются условия для дальнейшей ишемической дегенерации легочной ткани и развития легочного сердца. Консервативные методы не способны ни приостановить, ни тем более ликвидировать этот процесс. Коррекция указанных изменений возможна лишь хирургическим путем.

Первую операцию по поводу распространенной эмфиземы легких предложил W. Freund во второй половине прошлого века. Он обнаружил у больных эмфиземой раннее окостенение реберных хрящей и предположил, что связанное с этим расширение грудной клетки является причиной болезни. Для ее лечения он считал целесообразным резецировать 4—5 верхних реберных хрящей. Автор разрабатывал и обосновывал свою операцию в течение 50 лет. Вначале она применялась часто: С. М. Рубашев нашел описание 84 случаев подобной операции. Не считая окостенение реберных хрящей причиной эмфиземы, он положительно оценивает непосредственные результаты операции — у большинства изученных им больных получено выраженное клиническое улучшение, но девять больных умерло из-за прогрессирования болезни или интеркуррентных заболеваний.

В последние годы операция Фрейнда применяется значительно реже, хотя некоторые хирурги считают, что при определенных показаниях она может улучшить состояние больных (P. Huet a. P. Blamutier, 1940; А. К. Лукиных и др.).

W. Freund, С. М. Рубашев и другие обнаружили, что сразу после операции концы резецированных ребер опускаются, но объем движений грудной клетки увеличивается. Эта операция, по-видимому, приводит к некоторому уменьшению несоответствия между объемом грудной клетки и легкого и, возможно, уменьшает диссоциацию или парадоксальное несоответствие дыхательных движений верхнего и нижнего отделов грудной клетки, что улучшает газообмен.



Однако в дальнейшем грудная клетка фиксируется в еще более инспираторном положении, чем прежде, и эффект от операции уменьшается. Он и не может быть длительным: в периферические отделы легкого, почти лишенные кровоснабжения, воздух продолжает поступать, воздушные ловушки не исчезают, неравномерность вентиляции сохраняется. Операция не улучшает кровоснабжения легкого и не может остановить прогрессирующей дегенерации легочной ткани, поэтому болезнь продолжает развиваться, и спустя некоторое время эластическая ретракция легкого, удерживающая бронхиолы открытыми во время выдоха, вновь утрачивается» грудная клетка фиксируется в новом, еще более растянутом положении.    Все авторы подчеркивают безуспешность этой операции при выраженном бронхоспазме.

А. Г. Савиных (1948), производя гастрэктомию по поводу рака кардии у стариков, страдавших эмфиземой легких, отметил, что широкая круротомия (пересечение ножек диафрагмы), ваго- и спланхникотомия, как правило, вызывали уменьшение одышки и бронхита. Мокрота, ранее отделявшаяся с трудом, разжижалась и легко отходила. Автор считает, что диафрагмокруротомия создает возможности улучшения венозного кровообращения, снимая диафрагмальную блокаду с нижней полой вены. У всех оперированных А. Г. Савиных семи больных достигнуто улучшение.

Сотрудники А. Г. Савиных продолжали изучать эту операцию. Э. Г. Кристер в 1949 г. сообщил уже о 19 больных, подвергшихся круротомии, 9 из них были оперированы только по поводу эмфиземы легких.
М. Г. Кутяков (1960, 1961) опубликовал данные о 37 операциях. По его мнению, операция показана при эмфиземе легких I—II и II—III степени (к I степени автор относит больных с вентиляционными расстройствами и насыщением гемоглобина кислородом в пределах 92—86%, ко II — 85—76%, к III — 75% и меньше, степень гипоксемии у его больных обычно соответствовала степени нарушения вентиляции).

Орто- и кимографические исследования после круротомии показали увеличение объема движений заднего отдела диафрагмы на 0,4—0,8 см, увеличение дыхательного воздуха на 18,8—20,5%, ЖЕЛ — на 230—2000 мл («38,7%), МВЛ — на 12,5—36,2% (хотя МВЛ оставалась меньше должной). МОД оставался у большинства больных без изменения, у некоторых даже уменьшился, что свидетельствует о более экономной вентиляции. Количество кислорода артериальной крови увеличилось в среднем на 5,9 об%, СО2 уменьшилось на 8,3 об%.

Смысл операции, по мнению А. Г. Савиных, не только в снятии блокады с нижней полой вены, но и в том, что в связи с круротомией и сагиттальным рассечением заднего отдела диафрагмы последняя приподнимается, что облегчает выдох и углубляет вдох. Приподнимание диафрагмы авторы объясняют влиянием эластической тяги легких и действием внутрибрюшного давления. Но маловероятно, что эластическое действие эмфизематозно измененных легких приведет к повышению уровня стояния диафрагмы, так как растянутые легкие при эмфиземе отдавливают диафрагму книзу. Увеличение объема движений диафрагмы, сопровождаясь энергичной вентиляцией наиболее сохранных при. эмфиземе пригилюсных областей, может на некоторое время улучшить состояние больных.

Широкая спланхнотомия и ваготомия, производимые при гастрэктомии, одновременно с рассечением ножек диафрагмы (В. А. Безматерных, А. И. Осипов), влияют на тонус вегетативной нервной системы и это может привести к уменьшению бронхоспазма и изменению характера секрета. Возможно, что при диафрагмокруротомии, как и при операции W. Freund, уменьшается несоответствие между объемом легких и грудной полости, но и эта операция сугубо паллиативна и не предотвращает прогрессирования болезни. Авторы считают операцию бесполезной при сердечно-легочной недостаточности, пневмосклерозе и плеврите со спайками. Она, по-видимому, бесполезна и при значительной атрофии диафрагмы, когда мышца подверглась соединительному перерождению, что, по О. М. Ординой, нередко наблюдается при эмфиземе легких.

Паллиативный характер диафрагмокруротомии и трудность предоперационной оценки состояния диафрагмальной мышцы послужили, вероятно, причиной малой распространенности этой операции, хотя она и применялась некоторыми авторами в избранных случаях (J. Smetana, 1956).

Успехи легочной хирургии, введение интубационного наркоза и т. п. позволили иначе подойти к лечению распространенной эмфиземы легких.

М.Н. Мясникова
Похожие статьи
  • 02.12.2012 30998 27
    Хирургическое лечение эмфиземы легких

    Эмфизема легких (ЭЛ) — анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок без образования фиброза. ЭЛ может быть самостоятельной...

    Эмфизема легких
  • 12.07.2013 5451 4
    Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе

    Развивается при повреждении грудной клетки, спонтанном пневмотораксе вследствие продолжающегося поступления в плевральную полость воздуха без выхода его наружу и создания в ней нарастающей гипертензии. Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема, набухание шейных вен. Тахикардия, артериальн...

    Эмфизема легких
  • 15.09.2013 5220 7
    Лечение спонтанного пневмоторакса. Острые операции

    Операции, предпринятые в остром периоде, были несложными. Они заключались в резекции или ушивании пузырей (без или с участками подлежащей измененной легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального свища. Для лучшего образования сращений некоторые авторы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a...

    Эмфизема легких
показать еще
 
Торакальная хирургия