Хирургия эмфиземы легких. Легочно-сердечная недостаточность

15 Сентября в 13:16 1383 0


Больной Р., 59 лет, пенсионер. Поступил в клинику 7/IX 1965 г. с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при ходьбе, кашель со скудной мокротой, боли в сердце, тяжесть в голове, плохой сон. С 1931 г. неоднократно болел пневмонией. 13 лет назад стал отмечать одышку, но продолжал работать до 1961 г. Периодически лечился в стационаре, выписывался с небольшим улучшением.

Последние 4 года состояние настолько ухудшилось, что был переведен на инвалидность II группы. В конце прошлого года лечился в терапевтической клинике, где удалось ликвидировать только сердечно-сосудистую недостаточность. В июле этого года прошел курс лечения в нашей клинике, но достигнуто лишь незначительное улучшение: прекратились кашель и одышка в покое, но дискоординация дыхательных движений и гипоксемия оставались (Н2О2 в покое — 80%). Улучшение было нестойким: через 2 недели после выписки больной снова начал страдать от одышки, кашля и головной боли.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Температура тела нормальная. Грудная клетка бочкообразная. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Тип дыхания патологический, верхнегрудной, дыхательные Движения дискоординированы. Число дыханий — 20 в минуту. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание ослабленное, масса рассеянных свистящих и жужжащих хрипов. Сердечные тоны глухие. Р — 83 в 1 минуту, ритмичный, полный. АД—150/90 мм рт. ст., ВД — 140 мм вод. ст. Печень выступает на 5 см из-под реберной дуги, умеренно болезненна,  край  закруглен.   Отеков нет.

Данные рентгенологического исследования: легочная ткань повышенной прозрачности. Легочный рисунок усилен в прикорневых зонах, плохо прослеживается на периферии. В области переднебазальных и наружнобазальных сегментов с обеих сторон определяются участки, лишенные сосудистых теней. Изменение прозрачности на вдохе и на выдохе почти незаметно. На вдохе оба купола диафрагмы стоят на уровне 11 ребра, на выдохе — на уровне 10 ребра. Высота диафрагмы — 2,5 см, боковые синусы широкие. Движения диафрагмы замедленные. Ретростернальное и ретрокардиальное пространства расширены.

На ЭКГ синусовый ритм, поворот электрической оси сердца вправо, обменно-дистрофические нарушения в миокарде. Показатели спирограммы: ДО — 619 мл (100% к должному), ЖЕЛ — 1490 (28,6% от ДЖЕЛ), 1" ЖЕЛ — 15%   от  ЖЕЛ, МОД — 11,7  л (166%), ММОД —27,4 л   (30%), резервы дыхания — 15,54л (18%). Поглощение О2 — 363, КИК — 33. Проба Штанге — 19, проба Генча-Саабразе — 15. Скорость кровотока по большому кругу — 16, по малому — 9.

Анализ артериальной крови: О2 — 13,97 об%, СО2 — 52,18 об%, кислородная емкость 21,07 об%,
Н2О2 — 66,3%. Общий анализ крови: Эр. — 50 600 000, Нв — 15,2 г%, Л— 5850, э —7, п — 2, с — 42, л — 45, м — 4, РОЭ — 9 мм/час. Диагноз: хронический бронхит. Распространенная прогрессирующая эмфизема легких (возможно, пузырчатая). Легочно-сердечная недостаточность II ст.

Наличие пузырей заподозрено на основании обнаруженных на рентгенограммах участков, свободных от сосудистых теней, и быстрого прогрессирования болезни в последний год. Безуспешность консервативного лечения, быстрое нарастание клинических расстройств на протяжении последнего года явились показаниями копе-рации.

29/XI 1965 г. под интубационным наркозом (кислород + закись азота + эфир) с миорелаксантами и искусственной вентиляцией произведена торакотомия в 4 межреберье справа. Легкое больших размеров, плохо спадается. Эмфизематозные изменения максимальные в верхних сегментах долей, где ткань наиболее бледна и определяются крупные пузыри, расположенные одиночно и группами. Несколько пузырей диаметром 5 см в основании располагаются на диафрагмальной поверхности. В остальных участках — группы мелких пузырьков и много рассеянного черного пигмента. Легкое «сотовое». Трахея спадается: перепончатая часть ее втягивается в просвет и резко суживает его (остается очень узкая щель).



Произведена резекция вагуса, 2 и 3 узлов пограничного симпатического ствола, ушивание, а в некоторых участках «снятие крыши» с пузырей. Объем легкого уменьшен приблизительно на 15%. Для укрепления перепончатой части трахеи произведена ее шинизация резецированным (5 см) участком 4 ребра по Герцогу. При этом на задней поверхности междолевой борозды была надорвана висцеральная плевра. Ушить ее не удалось, так как атрофичная «ватная» ткань легкого прорезалась и к концу Операции оставалась небольшая утечка воздуха. Рассечена плевра на уровне пяти межреберий, легкое и париетальная плевра протерты йодированным тальком. Через разрез в 8 межреберье введен дренаж. Рана послойно зашита. Профилактически наложена верхняя трахеостома.

Воздух поступал из дренажа в течение 4 дней, затем утечка его прекратилась и на 5 день дренаж был извлечен. Число дыханий в течение этого времени было 18—20, АД удерживалось на нормальных цифрах. При рентгеновском исследовании, произведенном на 4-й и 8-й дни после операции, жидкости и газа в плевральной полости не обнаружено. На 8-й день после операции у больного повысилась температура до 38,8°, которая была следствием  правосторонней  очаговой  пневмонии. На 12-й день после операции сняты швы, рана зажила первичным натяжением. В связи с развитием язвенного стоматита были отменены антибиотики. На 13-й день после операции из хода, где стоял дренаж, появились гнойные выделения. При контрастировании хода обнаружена небольшая пристеночная полость, которая была дренирована. Были вновь назначены антибиотики, получал нистатин, витамины, кислород, сердечно-сосудистые средства, из трахеи отсасывалась слизь.

На протяжении 5 дней состояние больного снова улучшалось, затем развилась абсцедирующая пневмония с другой стороны и абсцесс прорвался в плевральную полость. Ликвидировать воспаление не удалось и на 25-й день больной умер. На секции обнаружен гнойно-некротический трахеит: тотальный некроз трахеи на протяжении 6—7 см вокруг трубки и гнойная инфильтрация подслизистого и мышечного слоев трахеи. Дистальнее и на уровне бифуркации трахеи слизистая гиперемирована, отечна, но без язв и некрозов.

Некротический трахеит привел к развитию двусторонней массивной абсцедирующей пневмонии с последующим прорывом в плевру и образованием эмпиемы, полость которой, несмотря на дренаж, постепенно увеличивалась и на вскрытии занимала около 1/4 плеврального мешка. В остальных участках плевральные листки были соединены очень рыхлыми спайками, прочных сосудистых сращений нигде не было. Участок ребра, шинировавший трахею, после снятия швов свободно отделился от нее. Он не оброс соединительной тканью. Не образовалось и прочного рубца в области операционной раны. Хотя кожная рана, казалось бы, зажила первичным натяжением, она легко разводилась пинцетом.

Анализ истории болезни не объяснил, почему отсутствовало развитие соединительной ткани. У больного не было гипопротеинемии. Возможно, что недостаточность соединительной ткани была причиной и болезни легких, пролабирования трахеи и некротического трахеита, легко развившегося под влиянием давления канюли на трахею. Однако в самой ткани легкого фиброз был выражен значительно и фиброзно измененных стенок было гораздо больше, чем нормальных. Деструкция легочной ткани была особенно выраженной в верхних отделах легких, где почти не осталось сосудов, но редукция капиллярной сети была заметной и в нижних отделах легкого, хотя на ангиограмме сосуды нижних сегментов заполнились удовлетворительно,, и только края были бессосудистыми и пузырчатыми.

Нарушенное питание также могло быть одной из основных причин плохого заживления легочной ткани и неблагоприятного некротического характера воспаления легкого в послеоперационном периоде.

М.Н. Мясникова
Похожие статьи
  • 02.12.2012 30998 27
    Хирургическое лечение эмфиземы легких

    Эмфизема легких (ЭЛ) — анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок без образования фиброза. ЭЛ может быть самостоятельной...

    Эмфизема легких
  • 12.07.2013 5451 4
    Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе

    Развивается при повреждении грудной клетки, спонтанном пневмотораксе вследствие продолжающегося поступления в плевральную полость воздуха без выхода его наружу и создания в ней нарастающей гипертензии. Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема, набухание шейных вен. Тахикардия, артериальн...

    Эмфизема легких
  • 15.09.2013 5220 7
    Лечение спонтанного пневмоторакса. Острые операции

    Операции, предпринятые в остром периоде, были несложными. Они заключались в резекции или ушивании пузырей (без или с участками подлежащей измененной легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального свища. Для лучшего образования сращений некоторые авторы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a...

    Эмфизема легких
показать еще
 
Торакальная хирургия