Хирургия эмфиземы легких. Комплексное лечение

15 Сентября в 12:49 1328 0


После установления первоначального диагноза проводилось комплексное лечение, включавшее лечебную гимнастику и различные лекарства: разжижающие слизь и отхаркивающие, устраняющие бронхоспазм (после изучения ответной реакции на их введение), антибиотики, кислород. Стимуляторы дыхания обычно не включались в программу предоперационной подготовки, но изучалась ответная реакция на их введение, чтобы иметь возможность правильно применять их в послеоперационном периоде. Все больные получали витамины, при гипопротеинемии вливалась плазма, санировались придаточные пазухи и зубы. Такова была подготовка больных к операции. У одного больного пришлось прибегнуть к трахеотомии и отсасыванию и только после этого его состояние позволило решиться на операцию.

Всего под нашим наблюдением находилось 32 больных с распространенной далеко зашедшей эмфиземой легких. Все — мужчины от 42 до 63 лет. 22 из них были в терминальном периоде болезни, когда консервативное лечение давало лишь минимальный эффект. Довести больных до такого состояния, при котором их можно было бы надолго выписать на амбулаторное лечение, не удавалось.

У всех этих 22 больных была резко выраженная прогрессирующая эмфизема легких, развивающаяся на фоне хронического бронхита и частых обострений интерстициальной пневмонии. У 19 была медленно прогрессирующая форма (заболевание продолжалось от 18 до 34 лет), у 3 относительно быстро прогрессирующая форма (анамнез в течение 2,5—4 лет).

У всех была резко нарушена функция аппарата вентиляции, наблюдалась гипоксемия, у 9 была выраженная гиперкапния, хронический респираторный ацидоз и легочно-сердечная недостаточность III степени. Из этой тяжелой группы больных оперативному лечению подвергалось четверо. Двух из них мы потеряли от тяжелых послеоперационных осложнений.

Остальные 30 больных были в относительно удовлетворительном состоянии. Хотя эмфизема легких у них носила также распространенный характер, анатомические разрушения легочной ткани были менее выражены, а функциональные нарушения не были критическими. Из этой группы операции подверглось 8 человек. Все они выписаны с улучшением.

Техника и течение операции в обеих группах больных были одинаковы, однако в первой группе более тяжелых больных мы встретились со значительными трудностями при ушивании ткани легкого. Приводим данные историй болезни всех четверых, подвергшихся операции больных первой группы и одного больного из второй.

Операция выполнялась под интубационным наркозом. Непосредственно перед операцией вводились эуфиллин (если он оказывал бронхолитическое действие), промедол и атропин. Вводный наркоз проводился тиопенталом натрия, в дальнейшем давался эфир с кислородом, собственное дыхание выключалось и проводилась искусственная вентиляция.

У больных распространенной эмфиземой грудная клетка вскрывалась переднебоковым доступом (они плохо переносят положение на боку), у больных ограниченной эмфиземой — заднебоковым доступом. После вскрытия грудной клетки анестезиолог всегда отмечал резкое уменьшение сопротивления дыханию, легкое обычно сильно выпячивалось в рану. Во время осмотра определялись зоны максимального поражения (наиболее бледные участки с закругленными краями, покрытыми мелкими пузырьками наподобие мыльной пены), наличие и локализация больших пузырей, характер спаек. Как правило, спаечный процесс бывал необширным, спайки локализовались чаще у верхушек в виде «струн» и не содержали сосудов. После ревизии легкое уменьшалось за счет наиболее измененных участков, производилось вскрытие и ушивание больших пузырей, если они располагались в зоне, не подлежащей резекции.

Схема операции при эмфиземе легких: а) вскрытие большого пузыря, ушивание входящих в него бронхиолярных ходов, наложение кисетного шва на основание; б) рассечение и удаление париетальной плевры на уровне межреберья при пневмоторакопексии; в) уменьшение размеров легкого за счет наиболее измененных участков
  Схема операции при эмфиземе легких:
а) вскрытие большого пузыря, ушивание входящих в него бронхиолярных ходов, наложение кисетного шва на основание; б) рассечение и удаление париетальной плевры на уровне межреберья при пневмоторакопексии; в) уменьшение размеров легкого за счет наиболее измененных
участков


Операция на дышащем легком предотвращала чрезмерное уменьшение его размеров, когда оставшаяся часть не могла заполнить плевральную полость. Во время операции осматривалась и трахея. Если при дыхании ее задняя стенка втягивалась внутрь настолько, что просвет уменьшался более чем наполовину, производилось шинирование трахеи участком резецированного ребра по Н. Herzog.

После обработки легкого париетальная плевра на уровне пяти, шести межреберий иссекалась или рассекалась и края ее широко разводились, в трудно достижимых участках грудная стенка на уровне межреберий протиралась йодированным тальком. В плевральной полости оставлялся дренаж, выведенный через дополнительный разрез, и присоединялся к отсасывающей системе. У одного больного в качестве васкуляризатора был использован сальник с включенной в него желудочно-ободочной артерией.

Больной К., 48 лет, поступил в клинику 12/XI 1962 г. с жалобами па кашель со скудной, трудно отхаркиваемой мокротой, одышку в покое, боли в груди и в правом подреберье. Страдал бронхитом более 30 лет. С 1957 г. в связи с эмфиземой легких — инвалид II группы, дома не работал. Последние 5 лет ежегодно 3—5 раз лечился в стационаре, улучшение было кратковременным, а в последний раз оно не достигнуто. Весь последний год — одышка в покое, лишающая больного возможности самообслуживания и мешающая при разговоре. По утрам — приступы одышки, напоминающие астматические, начинающиеся тяжелым кашлем, иногда с потерей сознания. Постоянно применяет эфедрин и теофедрин в таблетках. Два года назад рентгеноскопия установила язву желудка. Соблюдает диету. Год назад был приступ холецистита.

При поступлении состояние очень тяжелое. Больной в вынужденном положении, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Губы темно-синие, цианоз лица, акроцианоз. Пальцы в виде барабанных палочек. Температура тела нормальная. Грудная клетка увеличена в передне-заднем диаметре, мало подвижна. Число дыханий 30—32 в минуту.

Дыхательные движения дискоординированы, асинхронны. Тип дыхания верхнегрудной. Перкуторный звук над легкими коробочный. Границы опущены на полтора ребра. Дыхательные шумы ослаблены; справа над всем легким, слева на верхушке выслушиваются сухие хрипы. Сердце прикрыто расширенными легкими, тоны глухие, акцент 2 тона на легочной артерии, пульс 90 уд. в минуту, ритмичный. АД-110/60. Венозное давление — 110 мм вод. ст. Живот напряжен, печень выступает на два поперечных пальца, край закруглен, болезнен. Болезненность в области желчного пузыря. Сон не нарушен. Больной очень раздражителен, часто беспокоит головная боль.



Проба Штанге — 10, проба Генча-Саабразе — 8. Эфирное время — 9, магнезиальное — 16. Анализ крови: эр. 4 860 000, Нв — 88 ед., Л — 5000, э — 1, п — 2, с — 63, л — 33, м — 1. РОЭ — 3 мм/час. Н2О2 — 78%. Состав мочи нормален. Из-за тяжести состояния спирограмма не записана, больной не может дышать в спирограф.

Рентгенологическое исследование:
межреберные промежутки расширены. Легочные поля большие, сверхпрозрачные, особенно справа. Диафрагма на уровне X ребра (счет по задним ребрам), уплощена. Боковые синусы 50°, подвижность диафрагмы меньше одного межреберья (около 2 см). Пневматизация легочных полей на вдохе и выдохе не меняется. Ретростернальное и ретрокардиальное пространства расширены. Легочный рисунок усилен, тяжист в прикорневых отделах. Корни структурные. Сердце не увеличено, обычной конфигурации. При рентгеноскопии желудка язвы не обнаружено.

Дуоденальное зондирование: в порции В и С лейкоциты, песок, слизь. Отоларингологическое   обследование выявило хронический синусит. В мокроте 8—15 лейкоцитов в поле зрения, грамотрицательные палочки, стафилококки. ЭКГ — нормограмма, нарушение метаболических процессов в миокарде.

Диагноз: хронический  бронхит с частыми обострениями, распространенная медленно прогрессирующая эмфизема легких. Легочно-сердечная недостаточность II степени. Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, гастрит.

Два месяца проводилось энергичное консервативное лечение. Оно привело к умеренному улучшению: одышка в покое не ощущалась, хотя дыхание оставалось учащенным, уменьшился цианоз, пульс стал 72 в минуту, АД—120/60, 130/85. Венозное давление понизилось до 80. Эфирное время — 7, магнезиальное — 12. Печень уменьшилась. Нижнегрудное и диафрагмальное дыхание выработать не удалось.

Через полтора месяца после начала лечения удалось записать спирограмму. Анализ ее выявил значительную гипервентиляцию, уменьшенную ЖЕЛ и МВЛ при очень ограниченных резервах дыхания. Отмечены выраженные  нарушения   бронхиальной проходимости.

Некоторые показатели спирограммы от 22/ХII 1962 г.: число дыханий — 28, ДО — 304 мл (73,1% к должному), ЖЕЛ — 820 мл (23,7%), МОД — 8,5 л (181%), ММОД — 19,5 л (32,3%), резервы вентиляции — 11 л (17%), поглощение О2 — 582 мл,  КИК —72,7,   объем — 9% ЖЕЛ.

Анализ артериальной крови 22/ХII: О2 — 13,82 об%, CO2 — 52,19 об%, кислородная емкость крови — 21,89 об%, насыщение гемоглобина кислородом — 83%. При гипервентиляции и высоком КИК все же оставалась гипоксемия, дыхание требовало значительных энергетических затрат. Гипоксемия, количество  углекислоты   в   крови на уровне верхней   границы   нормы позволяли предположить альвеолярную гиповентиляцию. Так как возможности консервативного лечения были исчерпаны, а ремиссия, которая позволяла бы больному вести сносное существование, не достигнута, решено было больного оперировать.

24/XII произведена операция. Через лапаротомный разрез мобилизован сальник с желудочно-сальниковой артерией. Вены у основания сальника сужены так, что на периферии его образовался венозный застой. Переднебоковым доступом справа произведена торакотомия. Легкие выпирали из торакотомной раны. После вскрытия грудной полости анестезиолог отметил уменьшившееся сопротивление дыханию. Давление в легочной артерии — 58 мм рт. ст. Ткань легкого анемична. Больших пузырей не было, но верхушки,   область сердечной вырезки, нижние края долей были закруглены и напоминали «мыльную пену». Эти области захватывались в зажим и перевязывались. Произведена также субсегментарная резекция верхушечного сегмента. Объем легкого уменьшен приблизительно на 25%. Сальник проведен через сухожильную часть диафрагмы, подведен к корню, нижнебоковой и передней поверхности легкого и фиксирован к ним узловатыми швами. Легкое расправлено. Раны послойно зашиты. Наложена верхняя трахеостома.

Послеоперационный период осложнился напряженным пневмотораксом справа, развившимся в ночь после операции, и обширной подкожной эмфиземой. Был наложен клапанный дренаж, удаленный спустя 2 недели. Через трахеостому постоянно отсасывалась слизь и туда вводились антибиотики.

Состояние больного заметно улучшилось. Спустя месяц после операции он начал ходить. В клинике перенес приступ катарального холецистита, но через 2,5 месяца после операции уже мог осуществлять небольшую физическую нагрузку: поднимался без одышки, хотя и медленно, на 3 этаж, исчез мучительный кашель, но при сырой или холодной погоде появлялось чувство стеснения в груди, которое устранялось приемом теофиллина. Улучшились вентиляционные показатели: ЖЕЛ возросла на 11,4%, но далеко не достигла нормы, МОД увеличился за счет углубления дыхания, ММОД стала 47% к должной, резервы дыхания увеличились до 31% к должным. Это привело к уменьшению гипоксемии (О2 арт. крови — 26,29 об%, СО2 — 49,77 об%, Н2О2 — 87%). Давление в легочной артерии через 2,5 месяца после операции снизилось до 38 мм рт. ст.

В последующем самочувствие и объективные показатели продолжали улучшаться, больной выполнял легкий домашний труд, одышка в покое не беспокоила, нагрузка же вызывала одышку, которая быстро прекращалась после отдыха.

Показатели вентиляции через 10 месяцев после операции: число дыханий — 19, ДО — 547 мл (140% к должному), ЖЕЛ — 1,4 л (43,1%), ЖЕЛ — 15% от ЖЕЛ, МОД — 10,3 л (208%), ММОД — 28,7 л (50,5%), резервы вентиляции — 18,4 л (35%). Анализ артериальной крови выявил умеренное уменьшение насыщения кислорода гемоглобином, все остальные показатели нормализовались: О2 — 17,21 об%, СО2 — 49,50 об%, кислородная емкость — 18,9 об%, Н2О2 — 90%.

Через 8 месяцев после операции больной, не посоветовавшись с врачом, отважился на дальнюю поездку в Ташкент. На протяжении последующих 4 лет не прибегал к стационарному лечению. Через 4 года заболел пневмонией и был госпитализирован, обследование заметного прогрессирования болезни не выявило.

Таким образом, 4 года после операции больной сохранял активность, не только сам себя обслуживал, но и выполнял нетяжелую домашнюю работу. В последующем его больше беспокоили участившиеся приступы желчнокаменной болезни и холецистит, чем эмфизема.

Однако операция этому больному была сделана поздно, лишь после того, как были исчерпаны все возможности консервативного лечения, что свидетельствовало о далеко зашедшей деструкции легочной ткани. Поэтому и эффект от операции был умеренный, хотя вентиляционные показатели и газовый состав крови заметно и стойко улучшились, а степень легочной гипертонии уменьшилась. В 1970 г. больной умер от перитонита после операции по поводу гангренозного холецистита.

М.Н. Мясникова
Похожие статьи
  • 02.12.2012 30998 27
    Хирургическое лечение эмфиземы легких

    Эмфизема легких (ЭЛ) — анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок без образования фиброза. ЭЛ может быть самостоятельной...

    Эмфизема легких
  • 12.07.2013 5451 4
    Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе

    Развивается при повреждении грудной клетки, спонтанном пневмотораксе вследствие продолжающегося поступления в плевральную полость воздуха без выхода его наружу и создания в ней нарастающей гипертензии. Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема, набухание шейных вен. Тахикардия, артериальн...

    Эмфизема легких
  • 15.09.2013 5220 7
    Лечение спонтанного пневмоторакса. Острые операции

    Операции, предпринятые в остром периоде, были несложными. Они заключались в резекции или ушивании пузырей (без или с участками подлежащей измененной легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального свища. Для лучшего образования сращений некоторые авторы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a...

    Эмфизема легких
показать еще
 
Торакальная хирургия