Хирургия эмфиземы легких. Хронический бронхит

15 Сентября в 13:01 984 0


Больной Г., 56 лет, поступил в клинику 8/II 1963 г. с жалобами на кашель с трудно отделяющейся мокротой, одышку в покое, боли в левой половине груди и  в эпигастрии,  крайнюю общую слабость.

Одышку отмечает с 1950 г. В 1954 г. был поставлен диагноз эмфиземы легких и больной начал систематически лечиться. В 1957 г. состояние настолько ухудшилось, что он был переведен на пенсию, стал инвалидом II группы. Прекращение работы не улучшило его состояния: два-три раза в год появлялись отеки на ногах, усиливалась одышка и он госпитализировался в терапевтическое отделение. В последние 4 месяца на фоне постоянной одышки появились приступы удушья.

Перенес сыпной тиф, малярию, с 1945 г. часто болел гриппом и воспалением легких. Курил очень много до 1953 г. Последние 10 лет не курит. В хирургическую клинику переведен после безуспешного двухмесячного лечения в терапевтическом отделении. При поступлении общее состояние средней тяжести. Ходит с трудом: 10 метров проходит за 5—7 минут, останавливаясь из-за одышки. Температура тела нормальная.

Видимые слизистые цианотичны. Пальцы в форме барабанных палочек. Грудная клетка бочкообразная, фиксирована в положении вдоха. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Шейные вены набухшие. Тип дыхания верхнегрудной. Число дыханий 28 в минуту. При перкуссии над легкими всюду коробочный звук. Дыхательные шумы ослаблены. Выслушиваются немногочисленные сухие и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Их становится очень много после минимальной нагрузки (3 шага по палате), и они слышны на расстоянии.

Границы сердца не определяются. Топы чистые, очень глухие, выслушиваются в надчревной области. Акцент II тона на легочной артерии. АД—105/60. Венозное давление — 160 мм вод. ст. Печень не увеличена, но опущена, край ее мягкий, безболезненный. Клинически и рентгенологически установлена язва 12-перстной кишки.

Больной очень раздражителен, негативен, сонлив, но часто просыпается. Жалуется на «страшные сны», боль в затылке, особенно после пробуждения. Эфирное время — 11, магнезиальное — 15. Проба Штанге — 6, проба Генча-Саабразе — 2. Анализ крови: эр. —4 500 000, Нв — 79 ед., Л — 4300, п — 2, с —49, л —34, м — 25. РОЭ — 13 мм/час. Состав мочи без отклонений от нормы. В мокроте лейкоциты покрывают все иоле зрения, .много альвеолярных, 4—5 эпителиальных клеток. Анализ артериальной крови: О2 — 12,72 об%, СО2 — 61,54 об%, кислородная емкость крови — 20,69%, Н2О2 — 61,4%, Ph — 7,26. Запись спирограммы невозможна из-за тяжести состояния.

Рентгенологичеркое исследование: межреберные промежутки широкие, легочные поля большие, сверхпрозрачные, при дыхании пневматизация почти не изменяется. Диафрагма, располагается на 11 ребре с обеих сторон, куполы ее уплощены, высота не более 1,5 см, подвижность менее половины межреберья, синусы не раскрываются. Прикорневой рисунок усилен с обеих сторон, периферический почти отсутствует. Коэффициент расширяемости 90. Сердце и аорта без особенностей. ЭКГ — нормограмма, зубец Р сглажен, вольтаж умеренно снижен.

Диагноз: хронический бронхит. Распространенная прогрессирующая эмфизема легких. Легочно-сердечная недостаточность II ст.  Респираторный ацидоз. Несмотря на то, что лечение в терапевтической клинике успеха не имело, мы повторили курс консервативного лечения. Попытка применить ферменты для разжижения секрета привела к умеренному кровохарканью, и их пришлось отменить. Через 1,5 месяца после начала лечения- самочувствие несколько улучшилось, но анализ крови улучшения не выявил: О2 — 13,7 об%, СО2 — 61,33 об%, кислородная емкость крови — 20,97 об%, Н2О2 — 61,4%, Ph — 7,24, напряжение СО2 — 75%. Оставался декомпенсированный респираторный ацидоз, поэтому было решено наложить трахеостому и лечить отсасыванием и вспомогательным дыханием.

9/IV наложена трахеостома. Отсасывание с последующим введением кислорода, антибиотиков привело к улучшению уже через 2 недели. Больной стал менее сонлив и раздражителен. Одышка в покое исчезла, но ее вызывало малейшее напряжение.

Через месяц удалось записать спирограмму:
число дыханий — 28, ДО — 531 мл (65% к должному), ЖЕЛ — 1360 (47,3%), I" ЖЕЛ — 18% от ЖЕЛ, МОД — 14,8 л (336%), ММОД — 32,2 л (32,4%), резервы дыхания — 2,05 л (4,4%). Поглощение О2 — 636,6, КИК — 43.

Анализ артериальной крови выявил улучшение: О2 — 15,24 об%, СО2 — 52,26 об%, кислородная емкость крови — 19,25 об%, Н2О — 79%, Ph — 7,39.

Больной был выведен из респираторного ацидоза, но гипоксемия, приступы удушья, невозможность себя обслуживать оставались и не уступали консервативному лечению. Решено было предпринять торакотомию для уменьшения размеров легкого и создания дополнительного окольного кровообращения. В связи с приступами удушья в план операции включена плексотомия. Торакотомия предполагалась слева, так как больной жаловался на боли главным образом в левой половине груди.

Операция выполнена 14/1V 1964 г. под интубационным наркозом через трахеостому с миорелаксантами и искусственной вентиляцией. Переднебоковым разрезом через 4 межреберье слева была вскрыта грудная клетка. Через торакотомную рану сейчас же выпятилось легкое. Оно было бледно, дрябло и все покрыто пузырями диаметром от 6 см до 2 мм. Особенно много крупных пузырей оказалось в области верхушки, на передней и перед-небоковой поверхностях долей и по нижнему краю нижней доли. Пузыри сильно раздувались при вдохе, занимая не менее 1/3 объема грудной полости и очень медленно и неполностью спадались при выдохе. Стенки этих пузырей были очень истончены и совершенно не кровоточили при рассечении. Многие пузыри сообщались друг с другом и полости их распространялись глубоко в легочную паренхиму.

Крупные пузыри были раскрыты, открывающиеся в их просвет бронхиолы ушиты вместе с соседними участками легкого, более мелкие пузыри перевязаны у основания и отсечены. Много мелких пузырей оставлено нетронутыми. Легкое уменьшено в размерах приблизительно на 1/3. Обнажен и пересечен ствол вагуса и все его ветви, идущие к корню дистальнее нижнегортанного нерва. Корень легкого обработан алкоголем. Для образования сращений париетальная плевра иссечена па уровне шести межреберий. Остальные межреберья и вся висцеральная плевра припудрены йодированным тальком. В полости плевры оставлено 2 дренажа.



Послеоперационный период протекал спокойно с умеренной одышкой и болями, спустя 2 недели больной начал ходить, через месяц обслуживал себя сам. Трахеотомическая трубка извлечена. Через 2,5 месяца после операции МОД уменьшился до 9,7 л (230% к должному), число дыханий сократилось до 22 в минуту, резервы вентиляции возросли и составляли 29,5% к должным. Анализ артериальной крови выявил заметное улучшение: О2 — 16,22 об%, СО2 — 41,73 об%, кислородная емкость — 17,45 об%, Н2О2 — 92,9%, Ph — 7,40. 9/VII выписан под амбулаторное наблюдение.

Так как при операции были обнаружены большие пузыри и предполагалось, что такие же изменения имеются в другом легком, больной предупрежден о желательности операции на другой стороне. На протяжении 4 месяцев после операции чувствовал себя хорошо, выполнял домашнюю работу. Потом перенес правостороннюю очаговую пневмонию и стал ощущать одышку при ходьбе, хотя и значительно меньшую, чем раньше.

Через 10 месяцев поступил для вмешательства на другой стороне. При поступлении состояние удовлетворительное, бледноват, одышки в покое нет. Число дыханий— 20 в минуту. В легких справа перкуторный звук коробочный, слева укорочен. Дыхание ослаблено с обеих сторон, больше справа, где выслушиваются свистящие хрипы, резко увеличивающиеся после нагрузки. Р — 92 в минуту, АД — 80/50. Скорость кровотока но большому кругу — 16, но малому — 9.

Рентгенологическое исследование от 11/V 1964 г.: слева от верхушки до 4 ребра (спереди) интенсивное негомогенное затемнение за счет плевральных наложений. Справа легочная ткань сверхпрозрачная. Трахея оттеснена влево. Диафрагма справа уплощена, располагается на 11 ребре. Слева диафрагма на уровне 10 межреберья и подвижность ее слева на 1 см больше, чем справа. Корни уплотнены. Сердце расположено вертикально, в размерах не увеличено. При рентгеноскопии желудка обнаружена язва 12-перстной кишки.

Показатели спирограммы от 16/V 1964 г.: число дыханий — 23, ДО — 632 мл (175% к должному), ЖЕЛ — 1300   (47%),  МОД — 14,5 л   (318%),  ММОД — 36,4 л (70%),  резервы дыхания — 21,9 л (46%), ПО2 — 375, КИК — 25,8. Состав мочи и периферической крови нормальный. Показатели оксигемометра в покое — 88%, после 10 полуприседаний — 80%. Анализ артериальной крови от 11/V: О2 — 16,58 об%, СО2 — 52,96 об%, кислородная емкость — 21,95 об%, Н2О2 — 86,4%.

18/V 1964 г. произведена операция справа. Легкое оказалось измененным более резко, чем слева, пузыри были крупнее и покрывали всю поверхность легкого, распространяясь глубоко в его паренхиму. При операции легкое уменьшено на 1/3, удалена плевра с шести межреберий, произведено припудривание тальком. Дренаж удален на вторые сутки.

На шестой день после операции, когда больной сел в постели, у него развился спонтанный пневмоторакс, появилась подкожная эмфизема. Налажено постоянное отсасывание из плевры. 28/V при рентгенографии грудной клетки отмечено неравномерное затемнение в верхнем поле и горизонтальный уровень жидкости в ограниченной  полости, прилежащей к 6 ребру. Состояние оставалось удовлетворительным, подкожная эмфизема не нарастала. 2/VI 1964 г. разошлись края торакотомной раны, попытка зашить рану успеха не имела, развилась эмпиема, которая лечилась тампонадой по Вишневскому. 16/VI больной умер при явлениях нарастающей гнойной интоксикации.

На секции обнаружены сращения слева между грудной стенкой и плеврой. Они эластичны в участках, где плевра удалена лишь на уровне межреберий, и совершенно неподвижны, грубы и менее васкуляризованы там, где легкое сращено с надкостницей ребра. При раздувании легкого не выявилось ни одного пузыря, хотя многие из них были оставлены нетронутыми при операции год назад. Справа обширная эмпиема плевры, возникшая после расхождения краев раны. Бронхиального свища не выявлено. Верхняя доля сдавлена полостью эмпиемы, средняя ателектатична, в нижней доле крупноочаговая пневмония. Белковое перерождение миокарда, печени, почек.

Возникновение пневмоторакса на 6-й день после операции, возможно, связано с тем, что стенки пузырей, в которых не было обнаружено видимых на глаз бронхов, ушивались кетгутом, который рассосался раньше, чем образовался рубец. Возможно также, что замедленное образование рубца связано с применением преднизолона перед поступлением в клинику. Однако развитие ограниченного пневмоторакса не сыграло решающей роли в судьбе больного. На протяжении почти месяца больной жил главным образом за счет левого легкого. Пока не открылась торакотомная рана, состояние его было удовлетворительным. В левом легком деструктивные явления не прогрессировали, а образовавшиеся сращения привели к уплотнению плевральных листков, исчезновению пузырей и улучшению питания легкого.

Симметричный предыдущему участок правого легкого, взятый во время операции. Капиллярная сеть выражена слабо. Некоторые альвеолярные перегородки представляют собой «тени», лишенные сосудов
Симметричный предыдущему участок правого легкого, взятый во время операции. Капиллярная сеть выражена слабо. Некоторые альвеолярные перегородки представляют собой «тени», лишенные сосудов

М.Н. Мясникова
Похожие статьи
  • 02.12.2012 31094 27
    Хирургическое лечение эмфиземы легких

    Эмфизема легких (ЭЛ) — анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок без образования фиброза. ЭЛ может быть самостоятельной...

    Эмфизема легких
  • 12.07.2013 5461 4
    Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе

    Развивается при повреждении грудной клетки, спонтанном пневмотораксе вследствие продолжающегося поступления в плевральную полость воздуха без выхода его наружу и создания в ней нарастающей гипертензии. Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема, набухание шейных вен. Тахикардия, артериальн...

    Эмфизема легких
  • 15.09.2013 5236 7
    Лечение спонтанного пневмоторакса. Острые операции

    Операции, предпринятые в остром периоде, были несложными. Они заключались в резекции или ушивании пузырей (без или с участками подлежащей измененной легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального свища. Для лучшего образования сращений некоторые авторы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a...

    Эмфизема легких
показать еще
 
Торакальная хирургия