Хирургия эмфиземы легких. Хронический астматический бронхит

15 Сентября в 13:11 820 0


Больной В., 42 лет,  поступил  27/Х 1964 г. с жалобами на боли в левом боку, сильную одышку, периодически усиливающуюся по типу «астмы», кашель, головную боль. Уже в 1945 г. во время службы в Советской Армии в связи с одышкой был освобожден от зарядки и физподготовки. За 6 лет до поступления в клинику одышка заметно нарастала и в последние 2 года больной по 2,5— 3 месяца находился в стационаре по поводу эмфиземы, выписывался с улучшением, но эффект лечения был кратким. Любое переохлаждение приводило к резкому усилению одышки. В январе 1964 г. находился в клинике на обследовании для решения вопроса об операции.

Энергичное консервативное лечение  в течение  месяца  привело  к ремиссии и больной был выписан. Дома он перестал заниматься  лечебным  дыханием,  гимнастикой, переохладился и сразу почувствовал себя плохо: усилилась одышка,  возобновились боли в  боку. При поступлении отмечает, что не может выполнять физической работы, на второй этаж поднимается с двукратными   остановками, быстро ходить не может, медленно, с одышкой, проходит до километра. Общее состояние было удовлетворительным. Число дыханий — 22 в 1 минуту.

Патологический верхнегрудной тип дыхания. Грудная клетка бочкообразная. Границы легких опущены, малоподвижные. Перкуторный звук коробочный, дыхание ослабленное,    выслушиваются немногочисленные сухие рассеянные хрипы. После 5 приседаний число дыханий 28 в минуту, свистящие хрипы слышны на расстоянии. Сердечные тоны глухие. АД—130/90, ВД—100 мм вод. ст. Р — 66 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Задержка дыхания на вдохе — 12, на выдохе — 10. После этой пробы у больного появляется головокружение, выступает обильный пот, возникает гиперемия лица.

Рентгеновское исследование выявило, что легочные поля увеличены, легочный рисунок в прикорневых отделах носит кольцевидный характер, корни расширены и уплотнены, периферический легочный рисунок не выражен. Прозрачность легочных полей при дыхании изменяется мало. Ретростериальное и ретрокардиальное пространства умеренно расширены. Контрастированный пищевод отклоняется вправо лишь на уровне дуги аорты. Диафрагма уплощена, расположена справа на 10, слева на 11 ребре, опускается хорошо, но возвращается в первоначальное положение очень медленно. Боковые синусы с обеих сторон по 48°. Бронхограмма не выявила бронхоэктазов.

При бронхоскопии слизистая трахеи и бронхов равномерно гиперемирована, на стенках плотноватые слизисто-гнойные комочки. На ЭКГ — вертикальная электрическая позиция сердца. Скорость кровотока по большому кругу — 11, по малому — 1.

Анализ крови:
Эр — 5 млн., Нв — 78 ед., Л — 7000, э — 1, п — 8, с —58, л — 25, м —8, РОЭ — 3 мм/час. Состав мочи без отклонений от нормы. Показатели артериальной крови: О2 — 18,59 об%, СО2 — 47,32 об%, кислородная емкость — 20,07 об %, Н2О2 — 92,6%.

Данные оксигемометрии: Н2О2 в покое 94%, после 10 приседаний — 83%, возвращается к исходному через 10 минут гипервентиляции.

Показатели спирограммы:
число дыханий — 24 в минуту, ДО —535 (115,5% к должному), ЖЕЛ — 1135 (28,5% от ДЖЕЛ), 1" ЖЕЛ — 20%, МОД — 12,84 л (216,8%), ММОД —37,05 л (55%), резервы дыхания — 24,2 л (39,3%), поглощение О2 — 625,7, КИК — 49.

Диагноз: хронический астматический бронхит, распространенная медленно прогрессирующая эмфизема легких. Вентиляционно-респираторная недостаточность.

Так как улучшение от предыдущего лечения оказалось кратковременным, заболевание прогрессировало и трудоспособность оставалась стойко нарушенной, решено было произвести операцию уменьшения легкого и пневмоторакопексию. Наличие спастического компонента в клинической картине болезни делало целесообразной плексотомию.



17/XI 1964 г. произведена операция: передне-боковым доступом через 4 межреберье слева вскрыта грудная полость. Легкое выпятилось в рану, при выдохе почти не спадалось. Ткань легкого была бледной, особенно нижняя доля. Пигмент покрывал всю поверхность легкого. Пузырей не было, края долей закругленные. Обнажен левый вагус и пересечены все соединительные ветви, идущие от него к корню дистальнее нижнегортанного нерва. Произведена симпатэктомия.

У нижнего края легкого взята биопсия и легкое уменьшено по краю долей на 10—15% (ушиванием). Вдоль межреберий рассечена и разведена париетальная плевра. Легкое и грудная стенка припудрены йодированным тальком. Рана зашита. Плевральная полость опустошена через дренаж, введенный в 5 межреберье.

Послеоперационное течение спокойное, дренаж извлечен через 2 суток. Кашель уменьшился, мокроты было мало, отходила она легко, приступов одышки в послеоперационном периоде не отмечалось. Уже через месяц после операции больной свободно поднимался на 3 этаж.

После выписки из клиники перестал соблюдать режим, не занимался гимнастикой и несмотря на это чувствовал себя удовлетворительно и даже немного работал физически. За 3 года в состоянии больного ухудшения не отмечено. Один раз за это время лечился в стационаре в связи с обострением бронхита. При обследовании в клинике через 3 года после операции состояние больного удовлетворительное. Одышки в покое нет, она появляется при физической нагрузке. Больной не может поднимать тяжестей, хотя понемногу работает плотником.

При рентгенологическом исследовании обнаружены прозрачные легочные поля. Изменения пневматизации на вдохе и выдохе слева отчетливые, справа незначительные. Тени сосудов слева прослеживаются до периферии, справа — во 2 межреберье, в среднем и нижнем полях легочный рисунок перестроен, образует кольцевидные тени. Диафрагма справа в 9 межреберье, слева — на 10 ребре, подвижность на ширину полутора межреберий. Поднятие диафрагмы замедленное. Ретростернальное пространство остается умеренно расширенным.

Показатели внешнего дыхания значительно улучшились: число дыханий — 18 в минуту, ДО — 469 мл (104% к должному), ЖЕЛ — 2,04 л (56% к ДЖЕЛ), ЖЕЛ за Г —21% от ЖЕЛ, МОД — 84,4 л (111,5% ДМОД), ММОД —57,6 л (75,6%), резервы дыхания — 49,14 л (74%). Н2О2 в покое — 94,8%, после 10 приседаний — 91,8%, приходит к исходному через 3 минуты гипервентиляции.

У больного в результате операции, произведенной только на одной стороне, достигнута устойчивая ремиссия. В течение трех лет он только один раз вынужден был провести в стационаре 45 дней, тогда как до операции он лечился в стационаре не менее 80—100 дней в году. Наблюдавшаяся до операции значительная гипервентиляция почти ликвидировалась, частота и объем дыхания стали нормальными. ЖЕЛ оставалась заметно ниже нормы, но ММОД и резервы дыхания значительно возросли. Больной приспособил свою физическую активность к имеющимся у него расстройствам и получил возможность даже немного работать.

Улучшение, по-видимому, было бы более выраженным, если бы больной после выписки не прекратил лечения и систематически занимался гимнастикой. Однако и у этого больного операция также была «поздней», когда большая часть легочной ткани была поражена процессом, и это мешало достаточно полному восстановлению функций легкого.

М.Н. Мясникова
Похожие статьи
  • 02.12.2012 31110 27
    Хирургическое лечение эмфиземы легких

    Эмфизема легких (ЭЛ) — анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок без образования фиброза. ЭЛ может быть самостоятельной...

    Эмфизема легких
  • 12.07.2013 5466 4
    Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе

    Развивается при повреждении грудной клетки, спонтанном пневмотораксе вследствие продолжающегося поступления в плевральную полость воздуха без выхода его наружу и создания в ней нарастающей гипертензии. Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема, набухание шейных вен. Тахикардия, артериальн...

    Эмфизема легких
  • 15.09.2013 5240 7
    Лечение спонтанного пневмоторакса. Острые операции

    Операции, предпринятые в остром периоде, были несложными. Они заключались в резекции или ушивании пузырей (без или с участками подлежащей измененной легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального свища. Для лучшего образования сращений некоторые авторы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a...

    Эмфизема легких
показать еще
 
Торакальная хирургия