Хирургическое лечение эмфиземы легких

02 Декабря в 17:28 31026 0


Эмфизема легких (ЭЛ) — анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок без образования фиброза.

ЭЛ может быть самостоятельной нозологической единицей (например, первичная ЭЛ при недостаточности α1-антитрипсина) либо (что наблюдается значительно чаще) сопровождать хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ).

ХОБЛ включают гетерогенную по своей природе группу заболеваний, общим свойством которых является расстройство функции дыхания по обструктивному типу. К ним относят следующие заболевания: хронический бронхит, бронхиальную астму, эмфизему легких, облитерирующий бронхиолит, муковисцедоз, бронхоэктатическую болезнь.

Социально-экономическое значение ХОБЛ огромное: они лидируют по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимают 4—5-е место среди причин смерти.

В клинической практике часто возникают трудности в дифференциальной диагностике хронического обструктивного бронхита и эмфиземы. Поэтому порой хроническая обструктивная болезнь легких трактуется как вариант эмфизематозный, или бронхитический. В определении ЭЛ наиболее важными для хирургов являются два момента— постоянное расширение и разрушение альвеолярной стенки.

Это подчеркивает, что процесс необратим, прогрессирование болезни происходит постоянно и хирургические методы лечения, в основном, представлены паллиативными вмешательствами. В настоящее время единственным радикальным способом лечения ЭЛ в запущенной стадии следует считать трансплантацию легких, что осуществимо лишь для очень небольшого числа больных.

Помимо сложностей медико-социального порядка и технического обеспечения, ограничивает возможности трансплантации преклонный возраст многих пациентов. На более ранних стадиях развития болезни альтернативой трансплантации служат хирургические методы лечения ЭЛ: резекция булл и хирургическое уменьшение объема легких — пневморедукция (ПР).

Для больных старше 60 лет и при наличии противопоказаний к трансплантации легкого пневморедукция может быть единственным методом хирургического лечения.

Статистика. Статистический анализ ХОБЛ затруднен. Определение ХОБЛ сформировалось немногим более 30 лет назад. Считается, что в общей популяции больные с симптомами эмфиземы легких встречаются более чем в 4%. По данным аутопсий, она регистрируется у умерших мужчин в 60% и женщин в 30% случаев.

Этиология и патогенез.

Факторы риска. Предрасполагающими факторами и вызывающими обострение ХОБЛ служат вирусные и бактериальные заболевания дыхательных путей, табакокурение, внешние и внутренние поллютанты. Наиболее агрессивные из них: дым сигарет, диоксид серы и азота (S02, N02), черный смог, озон. Решающее значение в развитии ХОБЛ имеют инфекция дыхательных путей и курение.

Одной из причин ХОБЛ считают генетически обусловленную недостаточность агантитрипсина, предрасполагающую к развитию эмфиземы легких. Имеются данные, что эта недостаточность повышает чувствительность легочной ткани к аутолизу собственными протеазами, причем у людей, гомозиготных по дефектному гену, эмфизема легких может развиться в юношеском возрасте.

Наиболее тяжелые формы хронических обструктивных заболеваний легких в большинстве случаев приводят к развитию выраженной диффузной эмфиземы легких (ДЭЛ).

Патофизиологические изменения при эмфиземе легких. Патологический процесс приводит к постоянному разрушению альвеол и альвеолярных ходов, сопровождаемых постоянным разрушением межальвеолярных перегородок.

Дистрофично-дегенеративная ткань легкого не обеспечивает удержание просвета мелких бронхов, бронхиол, что приводит к снижению экспираторного потока воздуха, уменьшению просвета или их коллапсу. Сопутствующее воспаление в бронхах, отек слизистой, деформация стенок, наличие вязкой мокроты усугубляют данный процесс (рис. 1).

По мере прогрессирования заболевания наступает вентильный эффект при поступлении воздуха в альвеолы, последние перерастягиваются. Происходит разрушение альвеолокапиллярной мембраны, уменьшение ее общей площади, что приводит к снижению площади газообмена. На поздних стадиях развития болезни уменьшается и диффузия газов.

27.1.jpg

Рис. 1. Схема патофизиологических изменений при эмфиземе легких

Увеличение объема легких приводит к расширению межреберных промежутков и уплощению купола диафрагмы. Таким образом включается следующее звено в развитии вентиляционной недостаточности.

Мышечные волокна перерастягиваются, на них ложится дополнительная нагрузка (т.к. увеличивается частота дыхательных движений), это приводит к мышечной дистрофии и снижению сократительной способности дыхательных мышц.

Вслед за изменениями функции внешнего дыхания постепенно развиваются изменения в малом круге кровообращения. На поздних стадиях заболевания может развиваться легочная гипертензия и хроническое легочное сердце.

Патоморфология.

Эмфизема легких в зависимости от отношения изменений к основной морфофункциональной единице легочной ткани (ацинусу) подразделяется на панацинарную, центриацинарную, периацинарную.

По мере прогрессирования эмфиземы легких классифицировать заболевание становится все более трудной задачей. Следует отметить, что все типы эмфиземы легких могут привести к формированию булл.

Макроскопическая картина. Легочная ткань бледно-розового цвета, сухая, пористая, при надавливании на нее пальцем остаются ямки. Висцеральная плевра утончена, гладкая, блестящая. Бронхи хорошо видны по всей поверхности разреза, стенки их утолщены, просвет расширен.

Гистологические типы.

Центрилобулярная эмфизема (центриацинарная) развивается в проксимальной части ацинуса, связана с разрушением дыхательной бронхиолы (чаще встречается у злостных курильщиков).

Распространение процесса происходит проксимальнее дыхательных бронхиол, достигает смежных ацинусов, и формируются микробуллы. Наиболее типичная локализация — буллы верхушек легких.

Периацинарная (парасептальная) эмфизема характеризуется субплевральной локализацией, т.к. поражаются дистальные отделы вторичных долек. Начальные крошечные очаги деструкции имеют тенденцию соединяться в большие воздушные пузыри с возможным в последующем формированием субплевральной буллы.

Эти пузыри и буллы наиболее часто приводят к пневмотораксу. Большие и гигантские буллы, связанные с парасептальной эмфиземой, обычно хорошо отграничены от нормальной легочной ткани, и после их резекции функциональный результат хирургического вмешательства хороший.

Панацинарная эмфизема — характерно равномерное поражение ткани ацинусов. Процесс захватывает весь ацинус без избирательного поражения в области бронхиол или альвеол. Изменения преобладают в нижних отделах легких и наблюдаются при первичной диффузной эмфиземе.

Буллезная эмфизема легких встречается при всех гистологических типах и не выделяется как отдельная форма заболевания, характеризуется наличием выраженных вздутий вторичных долек, которые и являются первыми признаками болезни.


Буллезная эмфизема чаще формируется на фоне внутридольковой и/или парасептальной эмфиземы. Большие буллы вызывают компрессию нормальной легочной ткани. Клиническое значение буллезной эмфиземы крайне важное.

Иррегулярная (околорубцовая) эмфизема редко имеет большое клиническое значение. Околорубцовая эмфизема часто встречается после перенесенного туберкулеза, при диссеминированных болезнях — саркоидозе, гранулематозе или пневмокониозах.

Околорубцовая эмфизема проявляется как участок пониженной плотности неправильной формы вокруг локальной фиброзной ткани.

Синдром Мак-Леода
характеризуется повышением прозрачности одного из легких, гипоплазией ветвей легочной артерии и обструкцией мелких бронхов. Как правило, поражается левое легкое.

В литературе состояния, связанные с повышенной воздушностью легкого, нередко относят к эмфиземе (иногда выделяя даже острую эмфизему). Между тем их не следует путать с эмфиземой, они кратко охарактеризованы ниже.

Острое вздутие легкого («острая эмфизема»). Развивается при приступе бронхиальной астмы, резкой физической нагрузке, аспирации инородных тел, что сопровождается растяжением альвеол. Это состояние обратимое.

Викарная эмфизема
характеризуется расширением и гипертрофией сохранившихся отделов легких (после операций), усилением в них кровоснабжения, она также не является истинной эмфиземой.

Оставшееся легкое не теряет эластичности, функциональные изменения являются результатом приспособительной реакции. Увеличивается воздушный объем оставшегося легкого, расширяются бронхиолы, что не приводит к появлению характерного для эмфизематозного легкого выдоха.

Старческая эмфизема связана с инволютивными изменениями в легочной ткани, приводящими к снижению эластичности паренхимы. Результат общего процесса старения организма.

При гистологическом исследовании выявляются атрофия и истончение межальвеолярных перегородок, расширение альвеол и альвеолярных ходов, атрофия бронхов, дегенерация бронхиальных желез с обызвествлением и окостенением бронхиальных хрящей. Редукции сосудистой системы не происходит.

Физиологические показатели изменяются незначительно и в большей степени зависят от физической активности индивида. Не отмечается легочной гипертензии и легочного сердца.

Интерстициальная эмфизема характеризуется скоплением воздуха в межуточной ткани.

Диагностика.

Клиническая картина. Одышка служит первой и основной жалобой больных ЭЛ. Она носит экспираторный характер. После небольшой физической нагрузки больной принимает вынужденное положение: сидя с несколько наклоненным туловищем вперед, опершись руками о колени, что позволяет фиксировать плечевой пояс и включить вспомогательную дыхательную мускулатуру.

Кашель этих больных сухой или малопродуктивный. Температурная реакция маловыраженная, даже при присоединении воспалительного процесса. При перкуссии отмечается коробочный звук. Дыхание ослаблено, в области больших булл не проводится.

Рентгенологическая диагностика эмфиземы легких. Для принятия решения относительно вида операции и объема резекции легочной ткани при ЭЛ необходима информация о топографии и распространенности процесса. При обследовании больных с ЭЛ, как правило, выполняют стандартную рентгенографию грудной клетки и компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: в диагностике эмфиземы легких выявляют две группы признаков. Первая — характеризуется увеличением объема легких (уплощение и низкое расположение купола диафрагмы, увеличение ретростернального пространства).

Вторая — является проявлением легочной деструкции (обеднение сосудистого рисунка, наличие булл). При выявлении указанных признаков достоверность рентгенографии составляет 80%.

27.2.jpg

Рис. 2. Гигантские буллы лёгких (компьютерная томограмма)

Увеличение объема и воздушности легких являются важными критериями в постановке диагноза эмфиземы на основе рентгенограмм, но данные признаки могут присутствовать у больных с другими обструктивными заболеваниями легких.

КТВР позволяет выявить эмфизему легких на ранней стадии заболевания, четко показывая локализацию, размеры и распространенность наиболее измененных участков легких (рис. 2). При КТВР эмфизема характеризуется наличием участков патологической низкой плотности (< -900 ед. Н.), которые выявляются на фоне нормальной легочной паренхимы (-830, -870 ед. Н. на высоте вдоха).

Эмфизематозные участки имеют тонкую или неразличимую стенку, поэтому их легко отличить от легочных кист или зон «сотового легкого». Внутридольковая эмфизема характеризуется наличием множественных небольших округлых зон низкой плотности размерами до нескольких миллиметров в диаметре.

Изменения встречаются чаще в верхних долях с обеих сторон. Эмфизематозные участки в большинстве случаев не имеют стенок. Они визуализируются при наличии фиброза. При «слиянии» очагов деструкции эмфизему называют сливная, внутридольковая.

На КТВР картина сливной внутридольковой эмфиземы напоминает панацинарную, но при сливной эмфиземе имеются участки типичной внутридольковой эмфиземы.

Дифференциальную диагностику внутридольковой эмфиземы следует проводить с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом в стадии формирования «сотового легкого», легочными кистами, при лимфангиолейомиоматозе, гистиоцитозе X и бронхоэктазами.

Панацинарная эмфизема — диффузный патологический процесс, характеризуется широко рас-пространенными областями низкой плотности (-900; -970 ед. Н.). Легочные поля гипервоздушные, на их фоне слабо прослеживаются сосуды и интерстициальные сосуды. Панацинарную эмфизему на ранних стадиях трудно дифференцировать от облитерирующего бронхиолита.

Перспективным методом диагностики эмфиземы легких является магнитно-резонансная томография (МРТ). Из многочисленных ее преимуществ следует отметить отсутствие ионизирующего излучения, способность получать изображения в любой плоскости и с высокой разрешающей контрастностью гидрофильных мягких тканей.

Последнее качество позволяет неинвазивным путем получать информацию о состоянии жидких сред, в частности кровеносных сосудов. Кроме того, практически полностью исключается вероятность возникновения артефактов из-за низкой протонной плотности костной ткани. МРТ сердца и магистральных сосудов дает широкие возможности для диагностики гипертензии малого круга и легочного сердца.

Функция внешнего дыхания. По мере нарастания обструктивных изменений отмечается снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (OФВ1), снижается тест Тиффно, жизненная емкость легких (ЖЕЛ). Увеличивается общий объем легких (00Л) и функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ).

Диффузионная способность легких снижается на поздних стадиях заболевания. Угроза жизни наступает при объеме форсированного выдоха за 1 секунду от 0,75 до 0,8 л или ниже 30% предполагаемых величин.

Лабораторные показатели. В клинических анализах крови отмечается повышение показателей гемоглобина, эритроцитов, возрастает цветовой показатель, т.е. компенсаторно увеличивается количество переносчиков кислорода. Показатели коагулограммы указывают на явления гиперкоагуляции. Снижается парциальное давление кислорода в артериальной крови.

Снижение РаО2 ниже 60 мм рт. ст. указывает на терминальную дыхательную недостаточность. Нарастание гиперкапнии указывает на обострение дыхательной недостаточности и утомление дыхательных мышц. Больным показано также определение α1-антитрипсина для выявления первичной формы ЭЛ.

Хирургическое лечение эмфиземы легких.

История развития хирургии эмфиземы легких. Хирургическое лечение эмфиземы легких стало интенсивно развиваться в XX столетии, когда начались попытки улучшить качество жизни больных оперативными методами. Хирургические подходы к лечению ЭЛ менялись в соответствии с получаемыми данными о морфологических и патофизиологических основах болезни.

Оперативные вмешательства выполнялись на грудной стенке, диафрагме, плевре, диафрагмальном нерве, крупных воздухоносных путях и непосредственно на легких.

Началом эпохи хирургии ЭЛ следует считать сообщение Freund (1906 г.), который, основываясь на факте бочкообразного расширения грудной клетки при эмфиземе, предложил выполнять костохондрэктомию с целью уменьшения препятствия для дальнейшего увеличения объема легких.

Чтобы костный каркас не сдавливал легкие, четыре нижних из шести реберных хрящей пересекали с обеих сторон в сочетании с попе-речной полной стернотомией. Целостность передней грудной стенки прерывалась, что в итоге приводило к еще большему перерастяжению легких.

Были предприняты попытки выполнить торакопластику и денервацию диафрагмы, предполагая, что таким путем удастся уменьшить компрессию легкого (Мясникова М.Н., 1968). Компрессия уменьшалась, но нарушалась и вентиляция легких, у пациентов одышка нарастала. Подобные операции вскоре были оставлены.

Следующее направление в хирургии ЭЛ — разработка вмешательств на диафрагме, основанных на предположении, что основная причина развития одышки — неэффективная работа диафрагмы.

Поскольку при ЭЛ диафрагма уплощена, полагали: если в результате операции купол ее поднимется, мышечные волокна будут более эффективно сокращаться, то и одышка должна уменьшиться.

Первоначально был предложен неинвазивный метод лечения (Alexander, Kountz, 1934) — использовать бандажи (брюшные пояса). Затягивание бандажом верхних отделов живота приподнимает купол диафрагмы и тем самым, по мысли авторов, должно улучшать функцию дыхания.

Пояса оказались неудобны и непрактичны. Представленные результаты послужили предпосылкой для наложения пневмоперитонеума. В брюшную полость вводили 800 мл смеси гелия и кислорода (Carter и соавт., 1950). Первые результаты такого вмешательства были обнадеживающими, но данное направление не получило распространения прежде всего из-за кратковременности эффекта.

Следующий шаг в развитии хирургии эмфиземы легких — операции на нервах, грудной стенке и плевре. Гломэктомия стала достаточно обычным вмешательством в 50-х годах прошлого столетия. Гломус представляет собой скопление нервных клеток— хеморецепторов, чувствительных к изменениям РаО2, РаСО2 и рН крови.

Полагали, что его удаление уменьшит бронхоконстрикцию, секрецию слизи бронхами и, следовательно, улучшит бронхиальную проводимость и уменьшит гипоксию. Nakayama (1961) выполнил около 4000 гломэктомий.

По его данным, улучшение отмечено у 80% пациентов в первые 6 месяцев, с постепенным снижением до 58%— к пятилетнему сроку. Независимые исследования не подтвердили эту статистику. Американским торакальным обществом (1968) операция была признана порочной.

Выявляемое при ЭЛ обеднение легочного рисунка навело на мысль о целесообразности создания дополнительных источников кровоснабжения со стороны грудной стенки. С этой целью стали выполнять плеврэктомию и различные виды плевродеза, стимулируя прорастание сосудов из грудной стенки в легкое.

Предпринимались попытки предотвратить экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов. Предотвращение пролапса мембранозной части достигали с помощью костного трансплантата.

Операции, направленные на коррекцию патофизиологических изменений, которые выдержали испытание временем,— буллэктомия и резекции периферической легочной ткани для уменьшения объема легких. Пневморедукция при диффузной эмфиземе впервые предложена Brantigan and Muller (1957) как вмешательство, направленное на улучшение механики дыхания.

Высокая летальность (16%) не позволила этой операции в то время получить дальнейшее распространение. К этой проблеме возвратился Cooper (1995), который отметил улучшение функциональных показателей лег-ких в послеоперационном периоде.

В Российской Федерации трансстернальные органосберегающие операции для лечения двусторонней буллезной эмфиземы легких впервые были применены А.А. Вишневским и соавт. В 1985 г. большой вклад в развитие хирургии эмфиземы легких внесли М.И. Перельман, Ю.Н.Левашев, В.А. Смоляр, Н.В. Путов, В.И. Стручков, А.А Кабанов, С.И.Бабичев.

При диффузной ЭЛ хирургическое уменьшение объема легочной ткани из трансстернального доступа с двух сторон выполнено в России впервые в 1998 г. (Вишневский А.А., Перепечин В.И.).

Односторонняя хирургическая редукция объема легкого выполнена в 2000 г. (Гудовский Л.М., Паршин В.Д.). В 2006 году впервые в России выполнена трансплантация легких у пациентки с ЭЛ (Яблонский П.К., Масар Ж.).

Предоперационная терапевтическая подготовка.

Консервативные мероприятия в лечении эмфиземы легких направлены на улучшение проходимости бронхов. Подбирается бронхолитическая терапия, проводится санация трахеобронхиального дерева (используя в том числе и санационную бронхоскопию), дыхательная гимнастика, терапия муколитиками.

У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, проводится ежедневная многочасовая кислородотерапия (использование концентратора кислорода). Больному предлагается прекратить курить или свести количество выкуриваемых сигарет до минимума. По возможности терапия кортикостероидами сводится к минимально возможным дозам.

Проводится кардиальная терапия, направленная на стабилизацию артериального давления, улучшение трофики и сократительной способности миокарда. Для улучшения реологических свойств крови назначаются антиагреганты. Пациенты с клиническими признаками хронического бронхита, бронхоспазмом или выраженной потерей веса имеют повышенный риск операции и более низкие шансы хорошего отдаленного результата.

Анестезия. Больному выполняется двухпросветная интубация легких. Анестезиологу следует помнить о возможности возникновения интраоперационно напряженного пневмоторакса (поэтому и оперирующий хирург должен находиться в операционной с момента интубации больного и при необходимости срочно выполнить операционный доступ или дренировать плевральную полость).

Во время ревизии легкого и при буллэктомии анестезиолог «выключает» соответствующее легкое из вентиляции, облегчая выполнение вмешательства. Установка эпидурального катетера и введение наркотиков позволяют уменьшить внутривенное введение анестетиков и уменьшить содержание закиси азота в газовой смеси.

Экстубировать на операционном столе удается только пациентов молодого возраста после односторонней операции и после резекции одиночных булл в условиях минимально сниженных дооперационных показателях ФВД.

Большинство пациентов требуют продолженной вентиляции легких и переводятся на самостоятельное дыхание только в отделении реанимации. В конце операции обязательно выполняют санационную бронхоскопию для удаления крови и слизи.

Основные виды хирургических вмешательств по поводу эмфиземы лёгких.

Паллиативные операции:



• плановые — буллэктомия, лобэктомия, пневморедукция;
• экстренные — дренирование плевральной полости и буллэктомии (при пневмотораксе), дренирование буллы.

Радикальные операции:

• трансплантация легких (одно- или двусторонняя);
• трансплантация сердечно-легочного комплекса;
• трансплантация доли легкого (условно радикальная операция).

Хирургические доступы.

В хирургии ЭЛ следует стремиться к применению торакоскопических оперативных вмешательств.

Используются следующие виды доступов:

• видеоторакоскопический;

• открытая торакотомия:
— срединная стернотомия;
— боковая торакотомия;
— мини-торакотомия;

• мини-торакотомия с торакоскопическои ассистенцией.

Торакоскопический доступ наносит наименьшую травму грудной стенке и не нарушает механику дыхания в послеоперационном периоде. При невозможности использовать торакоскопическую технику операции осуществляют через стандартные доступы.

Срединная стернотомия позволяет избежать травмирования мышц грудной клетки и межреберных нервов, что особенно важно у больных с дыхательной недостаточностью. К недостатку доступа следует отнести сложность мобилизации нижних долей, особенно слева, в условиях спаечного процесса.

Боковая торакотомия предпочтительна при доминирующей односторонней эмфиземе, в условиях обширного спаечного процесса и при неудачно складывающейся ситуации во время торакоскопическои операции.

Для вмешательства на верхней доле торакотомию выполняют в четвертом межреберье, для операции на нижних долях— в пятом — шестом межреберьях. Основное достоинство торакотомии — лучший подход к нижним долям легких.

Оперативные вмешательства с торакоскопическои ассистенцией выполняются миниторакотомным доступом — из разрезов длиной от 5 до 10 см. С целью получения оптимальных параметров доступа целесообразно проводить резекцию ребра и вскрывать плевральную полость по его ложу.

В этом случае операционный доступ будет приближаться по форме к кругу, что обеспечит достаточные удобства для введения в рану сшивающих аппаратов, межреберные мышцы остаются интактными.

Характер хирургических вмешательств.

В клинической практике наиболее удобно разделять эмфизему на буллезную и диффузную.

Для выработки хирургической тактики лечения пациентов с ЭЛ подразделяют на 3 клинических группы:

I группа — больные с легочными пузырями и субплевральными буллами, без или с минимальными функциональными нарушениями ДН 0—I ст.;

II группа — больные с множественными буллами при ХОБЛ, имеются признаки дыхательной недостаточности II—IV ст.;

III группа — больные с диффузной эмфиземой, ДН III—IV ст.

Такое разграничение определяет алгоритм действий врача и служит основой для выбора адекватной хирургической тактики.

Общее положение — удалить буллы, сохраняя все кровеносное русло и потенциально функционирующую ткань легкого. Оно лучше достигается ограниченными, локальными резекциями булл, их прошиванием или комбинацией этих методов.

Буллезная эмфизема редко локализуется лишь в одной анатомической области, поэтому сегментэктомии или лобэктомии выполняются крайне редко. Выполнение лобэктомии или пневмонэктомии целесообразно лишь при полном разрушении ткани легкого, однако показания к этим вмешательствам должны быть очень жесткими.

Данные вмешательства уносят большую сосудистую площадь, значительно нарушают гемодинамику, механику дыхания, в связи с чем оставшееся легкое функционирует в более невыгодных условиях.

Легочные буллы определяют как воздушные полости более чем 1 см в диаметре, обычно, но не обязательно, отграниченные от окружающей ткани легкого четкими тонкими стенками. Внутри буллы могут быть остатки междольковых перегородок в виде нитей.

В дальнейшем к буллезной эмфиземе стали относить легочные пузыри, субплевральные буллы и буллы при ХОБЛ. Сейчас различают легочные пузыри (блебсы) и легочные буллы. Легочные пузыри — интраплевральные воздушные пространства, отделенные от основной паренхимы тонким слоем разволокненной плевры.

Они возникают в результате субплеврального альвеолярного разрыва, происходящего при растяжении эластических волокон альвеол до предела. Воздух может переходить через интерстициальную ткань в волокнистый слой внутренней плевры. Расслоение соединительной ткани указывает на ее дисплазию.

Появление пузырей часто отмечается у пациентов с синдромами соединительнотканной дисплазии (синдромы Марфана, Элерса—Данло и др). Пузыри располагаются по периферии, чаще в верхушках легких.

Субплевральные буллы на фоне практически не измененной паренхимы легкого встречаются приблизительно в 20% случаев. Они имеют четкую границу и чаще располагаются на верхушке легкого, имеют широкое основание. Гистологически это, как правило, парасептальная эмфизема.

Легочная функция остается в пределах нормы, и показатели снижаются лишь при достижении буллой гигантских размеров. Это патологическое состояние иногда выделяют в отдельную нозологию «Буллезная болезнь легких».

Больные с легочными пузырями и субплевральными буллами — как правило, молодые люди астенического телосложения с наличием пневмотораксов в анамнезе. Различие пузырей и субплевральных булл возможно на гистологическом уровне.

Лечение пациентов I группы. Хирургическая тактика у пациентов с легочными пузырями и субплевральными буллами единая, этих пациентов будем рассматривать как I группу.

Соматически наиболее легкая группа больных. У них приемлемо понятие «профилактическая хирургия»— это иссечение асимптомных булл с целью профилактики осложнений, к которым в конечном счете буллы приводят в большинстве случаев: пневмотораксу, нагноению булл или кровотечению (последние два осложнения бывают крайне редко).

Методом выбора оперативного вмешательства является проведение торакоскопической буллэктомии. Визуализация поверхности легкого осуществляется с помощью видеокамеры.

Инструменты вводятся через торакопорты. С помощью сшивающего инструмента осуществляют буллэктомию. С профилактической целью выполняется плевродез (электро-, клеевой или химический). Оперативное вмешательство малотравматичное, легко переносится больными.

При наличии множественных субплевральных булл расположенных по всей поверхности легкого, следует операцию выполнять в торакоскопически ассистированном варианте.

Небольшой разрез позволяет, при необходимости, использовать другой сшивающий инструмент и выполнить тотальный плевродез. Учитывая, что у пациентов I группы нет изменений ВФД, результат операции хороший.

Лечение пациентов II группы. Они встречаются приблизительно в 80% случаев. Это пациенты, у которых имеются буллы на фоне эмфизематозного и «исчезающего» легкого. Гистологически определяется панацинарная эмфизема.

Буллы обычно множественные и двусторонние, значительно различаются по локализации и размеру. Свойства булл зависят не только от размера булл, но также и выраженности эмфиземы. «Исчезающее легкое» приводит к полной потере паренхимы, появляются воздушные пространства без хорошего разграничения буллы от ткани легкого.

27.3.jpg

Рис. 3. Булла рассечена (фото момента операции)

Операцией выбора при таком варианте поражения следует считать буллэктомию в торакоскопически ассистированном варианте. Одна из основных проблем хирургии эмфиземы легких— достижение аэростаза в области легочного шва. Создание хирургических степлеров Auto Suture GIA-30 и ILA-75 позволило существенно повысить качество легочного шва.

Большие буллы (рис. 3) рассекают по длине, стенки захватывают зажимами, и прошивание осуществляют аппаратом Auto Suture ILA-75 у основания буллы (рис. 4). С помощью данных сшивателей шов накладывается быстро, достигается хороший аэро- и гемостаз, и не требуется дополнительное укрепление механического шва ручным, обвивным (рис. 5).

При использовании других сшивающих аппаратов выполняется пликация стенок буллы. Этот прием уменьшает или полностью предотвращает просачивание воздуха по линии шва. С целью достижения аэростаза используют биологические клеи, полоски тефлона, полоски ксено-перикарда и другие материалы.

Плевральную полость перед ушиванием раны дренируют 2—3 силиконовыми трубчатыми дренажами. Послеоперационный период составляет в среднем 14—16 дней.

27.4.jpg

Рис. 4. Прошивание буллы у основания сшивающим аппаратом

27.5.jpg

Рис. 5. Механические швы на легком

Дренирование булл
выполняется крайне редко, однако техника установки простая, быстровыполнимая, приносит быстрый положительный эффект и может использоваться как временная или постоянная мера у пациентов с высоким риском торакотомии.

Дренирование может быть выполнено под местной анестезией и не исключает в дальнейшем выполнение буллэктомии. При дренировании можно резецировать 2—2,5 см ребра по центру буллы и ее стенки подшить к париетальной плевре.

Дренаж остается 8—10 дней до наступления аэростаза. После удаления дренажа фистула самостоятельно закрывается в течение нескольких суток.

Хирургическое лечение пневмоторакса очень важно в клинической практике, поскольку требует неотложных хирургических мероприятий. Спонтанный пневмоторакс обычно возникает у пациентов рассмотренных выше двух групп.

Пневмоторакс— наличие воздуха между листками париетальной и висцеральной плевры, приводящее к коллабированию легкого. Наиболее частая причина его развития — разрыв субплевральных булл.

Основная хирургическая манипуляция — чрескожное дренирование плевральной полости и налаживание постоянной системы вакуумирования. В данной ситуации катетеризацию достаточно выполнить катетером F-12. Показанием к оперативному вмешательству следует считать поступление по дренажу воздуха более 5—7 дней и некупирующийся пневмоторакс.

Операцию следует сразу же выполнять при рецидивирующем пневмотораксе или у больного с одним легким.

Хирургическое лечение больных III группы (диффузная ЭЛ). Диффузное поражение паренхимы легких представляет сложность в выборе участков легких для предстоящей резекции. Хирургические вмешательства при диффузной эмфиземе направлены на уменьшение объема легких путем резекции наиболее пораженных участков легочной ткани.

Уменьшение объема легких приводит к соответствию их объему грудной клетки, ликвидируя тем самым перерастяжение диафрагмы. За счет этого уменьшается степень расширения грудной клетки.

Восстанавливается кон-фигурация купола диафрагмы, что позволяет больному делать более глубокий вдох. При удалении функционально не работающей части легочной ткани в работу включаются ранее сдавленные менее поврежденные участки ткани легкого.

Показанием к пневморедукции является длительное время (3—5 лет), адекватно леченная ХОБЛ, обструкция дыхательных путей, выраженное увеличение объема легких при резком снижении качества жизни.

Необходимые условия — высокая мотивация к операции, стабильная масса тела и допустимый операционный риск. Желательное условие — прекращение курения за 6 месяцев до операции или снижение количества выкуриваемых сигарет. Возраст— менее 70 лет.

Пневморедукция проводится при одышке больше 3 баллов, отсутствии или минимально выраженном воспалительном процессе; объеме форсированного вдоха (ОФВ1) 20—35% нормы; общей емкости легких (ОЕЛ) больше 130%; РаСО2 < 55 мм рт. ст.; давлении в легочной артерии < 35 мм рт. ст.

Желательно, чтобы прием кортикостероидов составлял менее 10 мг/сутки. Противопоказания к оперативному лечению: наличие активного воспалительного бронхита или астмы, выраженная кахексия или дефицит массы тела, выраженные деформации грудной клетки, алкогольная зависимость, диффузионная способность легких < 20% нормы.


27.6.jpg
Рис. 6.
Типичные зоны резекции при диффузной эмфиземе легких (обозначены штриховкой)

Техника пневморедукции. С помощью сшивающих аппаратов производят резекцию примерно 20— 30% объема легких. Это атипичные резекции плащевого слоя легких. При сильно пораженных верхних долях резекцию обычно начинают медиально по горизонтальной борозде средней доли или у основания язычковых сегментов, далее — апикально и дорзолатерально (рис. 6).

В некоторых случаях иссекают апикальные или базальные сегменты нижних долей. В редких случаях полной деструкции доли выполняют анатомическую лобэктомию. Поскольку пневморедукция является паллиативной операцией, то она может предварять трансплантацию легких.

При боковой торакотомии противоположная плевральная полость остается интактной. Пневморедукцию на двух легких одномоментно можно выполнить с помощью видеоторакоскопической техники. Использование эндостеплеров позволяет достигать адекватного аэростаза, и дополнительных мер по герметизации шва не требуется.

Послеоперационный период у больных ЭЛ. Адекватное обезболивание приводит к хорошей экскурсии грудной клетки и уменьшает риск развития пневмонии. Негерметизм легкого по линии шва и неадекватное вакуумирование приводят к ателектазам и появлению подкожной эмфиземы.

У большинства больных удовлетворительный газовый состав крови на самостоятельном дыхании восстанавливается в течение первых суток.

У пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ требуется неинвазивная вспомогательная вентиляция легких в течение 2—3 суток. Проводится интенсивная терапия с переливанием белковых препаратов, эритроцитарной массы, симптоматическая терапия.

Особое внимание уделяется санации трахео-бронхиального дерева: санационные бронхоскопии, ингаляции бронхолитиков, антибактериальных препаратов, ингаляционные ГКС. Для истощенных пациентов требуется высококалорийное энтеральное питание. Антибиотики назначают в течение первых 5—7 дней. Дренажные трубки оставляют функционирующими в течение 3—5 дней при разряжении 10—20 см вод. ст.

Пневмония в послеоперационном периоде возникает у 4—20% оперированных, чаще всего после двусторонних вмешательств. Среди других осложнений — длительное нарушение аэростаза и гнойный трахео-бронхит. Средняя продолжительность госпитализации составляет 17—26 суток.

Исходы. Послеоперационная смертность — от 1,5% до 7% в зависимости от тяжести Х0БЛ у анализируемой группы больных. Причиной смерти служит нарастание легочно-сердечной недостаточности и пневмонии. У больных с изолированными буллами и нормальными дооперационными показателями ФВД смертность менее 1%.

После операции у больных с Х0БЛ уменьшается одышка и повышается толерантность к физическим нагрузкам, однако многими авторами подчеркивается неполная корреляция между уменьшением одышки и показателями функции внешнего дыхания.

Улучшение состояния наступает практически сразу после операции, что выражается в значительном уменьшении одышки — до 2 баллов по шкале MRC. Улучшается показатель ОФВ, на 10—15% (рис. 7), увеличивается ЖЕЛ на 20—30% (рис. 8), уменьшается давление в малом круге (рис. 9).

Улучшение отмечается к 3-му месяцу, оно наблюдается в течение 3—5 лет. Одышка возвращается к дооперационному уровню через 5—7 лет. Результат операции у пациентов с большими буллами значительно лучше.


27.7.jpg
Рис. 7.
Динамика OBФ1 после оперативного лечения эмфиземы

27.8.jpg

Рис. 8. Динамика ЖЕЛ после оперативного лечения буллезной и диффузной эмфиземы

27.9.10.jpg

Рис. 9 Динамика легочной гипертензии после оперативного лечения эмфиземы
Рис. 10. Эндобронхнальное введение клеевой композиции (схема операции)

У пациентов с «исчезающим легким» положительный эффект непродолжителен, и показания к операции у этих больных должны быть строго ограничены.

Разработка малоинвазивных методов хирургии эмфиземы легких.

Среди пациентов ЭЛ остается группа больных, у которых терапевтическое лечение не эффективно, оперативное лечение не приемлемо в связи с тяжелым соматическим состоянием. Разрабатываемые эндобронхиальные методы направлены на улучшение качества жизни.

Предлагается выполнять обтурацию бронхов клеевыми композициями, что «выключает» сегмент легкого из вентиляции, приводя к коллабированию (рис. 10), при условии, что нет ее коллатеральной вентиляции. При неудаче процедура может быть повторена. Альтернативой клеевой композиции может служить механический обтуратор, который легко удаляется при развитии обтурационной пневмонии.

Разработаны эндобронхиальные клапаны, проводящие воздух в одном направлении. На вдохе воздух не поступает в буллу, на выдохе выходит, что в конечном счете приводит к коллабированию буллы (рис. 11). Стентирование бронхов применяется при выраженной их деформации с целью лучшей аэрации паренхимы легких.

Фенестрация бронхов предполагает с помощью стента достигнуть «обходного» соединения между крупным бронхом и невентилируемым участком легкого. Приведенные выше эндобронхиальные методы еще не нашли широкого применения в клинической практике.

27.11.jpg

Рис. 11. Принцип действия эндобронхиального клапана, предназначенного для эндоскопического лечения булл

Трансплантация легких
. В далеко зашедших случаях ЭЛ радикальное лечение возможно только с помощью трансплантации. Основные проблемы трансплантологии— преодоление биологической несовместимости тканей, организация службы забора органов и хирургические аспекты.

Приоритет в пересадке аллогенных легких в нашей стране принадлежит В.П. Демихову, который выполнил пересадку нижней доли правого легкого у собаки в 1946 году. Автор добился ее приживления на срок до 7 суток.

Он доказал, что при тотальной денервации функция легких возможна. В 1951 году В.П. Демихов выполнил пересадку комплекса «сердце—легкие». Работами Е.И. Мешалкина показана возможность реимплантации легких. Ортотопическая аллотрансплантация левого легкого у больного человека впервые выполнена Hardy J. с соавт., которые осуществили эту операцию в 1963 году.

В России пересадка доли легкого от матери ребенку при гистиоцитозе X выполнена 03.11.1993 г. На место удаленного левого легкого ребенка была пересажена нижняя доля левого легкого матери (Левашев Ю Н., Перельман М И., Вишневский А.А., Яблонский П.К. и соавт.). Смерть больного наступила через 6 недель в связи с отторжением трансплантата.

Трансплантация легких показана молодым пациентам с тяжелым заболеванием, фатальный исход которого можно ожидать в течение ближайших 2— 3 лет. Показанием к операции служит тяжелая дыхательная недостаточность при хронических обструктивных заболеваниях легких.

Задержка в проведении трансплантации приводит к смерти примерно 20—25% реципиентов, включенных в лист ожидания. Ортотопическая трансплантация возможна только в условиях коротких сроков консервации этих органов, что исключает их длительную транспортировку. Также крайне ограничена возможность трансплантации легких от родственников.

Риск осложнений, вызванный инфекцией и отторжением трансплантата, требует внимательного клинического, функционального и эндоскопического контроля. Острое отторжение, частое в течение первых 100 дней, протекает иногда бессимптомно.

Анализ имеющихся данных показывает, что в целом выживание среди больных, перенесших двустороннюю пересадку легких, составляет 56% к концу первого года, а через 10 лет — 20%. Число односторонних пересадок легких, выполненных в период с 1987 по 1993 годы, значительно увеличилось, однако потом стабилизировалось на уровне примерно 550 в год.

Пересадка одного легкого выполняется прежде всего у больных с эмфиземой (42,5%) и недостаточностью α-антитрипсина. Число выживших после односторонней пересадки легкого к концу первого года составляет 67%, в последующие годы (3, 5, 10 лет) 57, 49 и 42% соответственно.

Благодаря усилиям академика РАМН А.Г. Чучалина, который последние годы проводил огромную организационно-методологическую и научную работу в направлении трансплантации легких, летом 2006 года у пациентки с ЭЛ впервые в России выполнена трансплантация легких (Яблонский П.К., Масар Ж.).

Проведенная операция открывает перспективу для радикального хирургического метода лечения этой группы больных.

В заключение необходимо отметить, что хирургическое лечение больных с ЭЛ — сложная задача, решение которой возможно лишь при условии сотрудничества врачей разных специальностей: пульмонологов, хирургов, рентгенологов, морфологов и многих других, поскольку каждый из них имеет свое профессиональное видение этой проблемы.

А.А. Вишневский, В. И. Перепечин

Похожие статьи
  • 02.12.2012 30998 27
    Хирургическое лечение эмфиземы легких

    Эмфизема легких (ЭЛ) — анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок без образования фиброза. ЭЛ может быть самостоятельной...

    Эмфизема легких
  • 12.07.2013 5451 4
    Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе

    Развивается при повреждении грудной клетки, спонтанном пневмотораксе вследствие продолжающегося поступления в плевральную полость воздуха без выхода его наружу и создания в ней нарастающей гипертензии. Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема, набухание шейных вен. Тахикардия, артериальн...

    Эмфизема легких
  • 15.09.2013 5220 7
    Лечение спонтанного пневмоторакса. Острые операции

    Операции, предпринятые в остром периоде, были несложными. Они заключались в резекции или ушивании пузырей (без или с участками подлежащей измененной легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального свища. Для лучшего образования сращений некоторые авторы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a...

    Эмфизема легких
показать еще
 
Торакальная хирургия