Эмфизема легких. Операция резекции плаща

15 Сентября в 10:25 1185 0


В пятидесятых годах нашего столетия О. Brantigan, Е. Meuller a. M. Kress начали разрабатывать операцию резекции плаща, подробно описанную ими в 1959 г. Они исходили из верного, подтвержденного многими (О. Abbot, P. Thomas a. P. Gebauer и др.) предположения, что между пузырчатой и непузырчатой эмфиземой нет принципиального различия. Образование пузырей — проявление резкого нарушения кровоснабжения данного участка. Но при обеих формах распространенной эмфиземы — пузырчатой или без пузырей — нарушается эластичность легкого и центростремительное натяжение альвеол, что затрудняет выдох. Как и другие, О. Brantigan a. ass. отметили неравномерность поражения легкого и более выраженные разрушения на периферии.

Сущность разработанной ими операции заключается, во-первых, в удалении нефункционирующих периферических участков легкого («плаща»). Объем легкого уменьшается до объема плевральной полости. Вторая часть их операции состоит в денервации легкого путем пересечения и перевязки всех ветвей парасимпатического нерва (кроме возвратного), денудации легочной артерии, легочных вен и главного бронха, а также пересечения бронхиальных артерий. Эта часть операции направлена на облегчение бронхоспазма, улучшение капиллярного кровотока и изменение характера секрета. Грудная симпатэктомия ими не производилась.

До 1964 г. О. Brantiqan a. ass. прооперировали 56 больных в возрасте от 16 до 73 лет (средний возраст 58 лет). 42 больным операция была сделана на одной стороне, 14 — на обеих. После первой операции умерло 9 больных, у 3 из них прямой связи с вмешательством не было (мозговой инсульт, тепловой удар, острая почечная недостаточность). После второй операции летальных исходов не было. Значительное улучшение наступило у 30 больных после односторонней операции и у 12 — после двусторонней. У 5 больных улучшения не  было и они умерли.

Операция О. Brantigan, E. Meuller, A. Kress принципиально схожа с вмешательствами, которые другие авторы проводили по поводу распространенной эмфиземы с буллезными поражениями — иссечение и ушивание пузырей неизбежно связано с уменьшением объема легкого.

Эта операция явилась основой хирургического вмешательства при эмфиземе легких, которое мы разрабатывали с 1957 г. Однако мы считали целесообразным не только уменьшение легкого, но и обеспечение для пораженного легкого дополнительного кровоснабжения.

Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о возможности и важности улучшения питания органа, находящегося в состоянии ишемии (Б. П. Кириллов и сотр., Д. М. Голуб и сотр., М. И. Постолов и др.).

Методы, направленные на уменьшение ишемии органов путем органоанастомозов, нашли клиническое применение в хирургии сердца (кардиоперикардиопексия, медиастинокардиоперикардиопексия), почки (оменторенопексия), печени (оментогепатодиафрагмопексия) и т. п. В органе с улучшенным питанием патологический процесс, связанный с бывшей до того ишемией, перестает прогрессировать, а ткани в какой-то степени оказываются способными к регенерации.

Эти факторы побудили нас изучить возможности и пути создания дополнительного, коллатерального кровообращения в легких.

В эксперименте на собаках мы уточняли степень коррекции, которую можно получить, образуя органоанастомозы при ишемии легкого. В одной серии опытов в качестве васкуляризатора использовался сальник. Он подвижен, хорошо кровоснабжается, легко образует богатые сосудами сращения и не деформирует органа, к  которому прирастает.

В наших опытах приживление сальника (с включением в него по методу Б. П. Кириллова желудочно-сальниковой артерии) к корню и плащу легкого (оментизация легкого) на фоне сужения основного ствола легочной артерии предохраняло собак от проявлений порока и они нормально переносили нагрузку. Давление в легочной артерии существенно не изменялось.

Показательны наши данные об окольном кровотоке у собак, у которых после оментизации и перевязки легочной артерии одного легкого пересекался бронх другого легкого. В газообмене могла участвовать лишь та кровь, которая поступала через коллатеральные пути. Без окольного кровообращения жизнь таких животных возможна лишь в течение нескольких минут. А наши собаки жили около двух суток. Это доказывает, что коллатеральный ток крови через легкое уменьшает ишемию и что эта кровь участвует в газообмене.

Но использование сальника для улучшения кровоснабжения легких при эмфиземе казалось нам нерациональным, так как связано с вскрытием двух полостей, мобилизацией сальника, что может привести к дополнительным трудностям в послеоперационном периоде (парез кишечника и т. п.). Поэтому мы искали иные способы улучшения кровоснабжения легкого.



В литературе имеются указания, что сосуды плевральных спаек играют важную роль в легочном кровообращении. И. Г. Шуровец и В. А. Гримайловская (1958), перевязывая в эксперименте легочную артерию, обнаружили, что у двух животных атрофические и склеротические изменения выражены гораздо меньше, чем у остальных. У этих животных отмечался приток крови по коллатералям через спайки, в висцеральной плевре имелись сосуды крупного калибра. Ф. Г. Углов и А. В. Афанасьева и другие приводят аналогичные наблюдения.

P. Camp a. H. Hatch описали больную, жаловавшуюся на боли в груди, обмороки, приступы слабости. В правом желудочке кровь по составу приближалась к артериальной. При операции обнаружены спайки легкого со средостением и плеврой, содержащие большое количество мелких артерий. Через эти артерии кровь шунтировалась в легочные сосуды. После пневмолиза явления недостаточности кровообращения прошли.

В этом случае сосудистые плевральные спайки сыграли отрицательную роль, поскольку они шунтировали артериальную кровь в систему легочной артерии и приводили к развитию легочной гипертонии. Но при ишемии легочной ткани, свойственной эмфиземе и являющейся одной из причин ее прогрессирования, дополнительная васкуляризация легких весьма целесообразна. Через спайки прорастают не только артерии, по и вены, и поэтому при эмфиземе легких образование сосудистых сращений с целью создания дополнительного окольного кровообращения следует признать целесообразным.

G. Crenshaw a. D. Rowle (1952) считали сращения полезными при атрофической эмфиземе. Н. М. Амосов добивался развития сращений при тетраде Фалло в случаях, когда радикальная операция оказывалась невозможной, и наблюдал при этом уменьшение гипоксии.

Хирурги, лечившие больных ограниченной эмфиземой, получали лучшие результаты после плеврэктомии — длительное наблюдение не обнаружило прогрессирования болезни. Здесь, по-видимому, играло роль дополнительное кровоснабжение через образованные спайки, предотвращавшее   дальнейшую    дегенерацию легкого.

Такой же точки зрения придерживается С. С. Вайль: «Жизнеспособность легочной ткани при закупорке легочных и бронхиальных сосудов зависит от степени развития коллатерального кровообращения, которое идет через сосуды плевральных спаек». В. В. Вахидов показал, что при наличии спаек легкое сохраняет участие в газообмене даже при полном прекращении притока к нему со стороны корня.

В литературе имеются также сообщения об отрицательном влиянии плевральных шварт на функциональное состояние сердца и легких (К. К. Порфейко, П. В. Шор, П. Г. Соболев и др.). G. Nyazady (1965) обнаружил спайки при эмфиземе легких у 375 мужчин, у такого же числа больных спаек не было, а еще у 106 больных были спайки без эмфиземы. Сращения в сочетании с эмфиземой легких были характерны для наиболее пожилых больных. Автор полагает, что с возрастом сращения приобретают роль патогенетического фактора в развитии эмфиземы легких. Но эта статистика не доказательна, сращения могут быть не причиной, а следствием эмфиземы и сопровождающих ее периодов бронхореспираторной инфекции. Тем более, что по данным того же автора у женщин (337 наблюдений) эмфизема отмечалась чаще при отсутствии сращений. Если бы сращения закономерно вызывали эмфизему легких — это не зависело бы от иола больного.

В. С. Жданов, исследовавший плевральные спайки от 70 умерших, указал, что характер плевральных сращений зависит от разных причин, в частности, от сохранения подвижности легких в процессе образования-спаек. В последнем случае в спайках образуются запасные складки коллагеновых волокон и прослоек рыхлой соединительной ткани, которые обеспечивают достаточную подвижность легких.

Плоскостные плевральные сращения, образующиеся из фибрина по типу прямого склероза, содержат, по В. С. Жданову, мало сосудов, а в спайках, образовавшихся при организации серозных плевритов с участием клеточных элементов, вначале появляется большое количество недифференцированных сосудов, затем спайки превращаются в фиброзные, содержащие артерии, вены и замыкающие артерии. Часть сосудов запустевает. В некоторых случаях созревания сращений не происходит и они остаются в форме рыхлой соединительной ткани, богатой сосудами.

М.Н. Мясникова
Похожие статьи
  • 02.12.2012 30888 27
    Хирургическое лечение эмфиземы легких

    Эмфизема легких (ЭЛ) — анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок без образования фиброза. ЭЛ может быть самостоятельной...

    Эмфизема легких
  • 12.07.2013 5430 4
    Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе

    Развивается при повреждении грудной клетки, спонтанном пневмотораксе вследствие продолжающегося поступления в плевральную полость воздуха без выхода его наружу и создания в ней нарастающей гипертензии. Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема, набухание шейных вен. Тахикардия, артериальн...

    Эмфизема легких
  • 15.09.2013 5200 7
    Лечение спонтанного пневмоторакса. Острые операции

    Операции, предпринятые в остром периоде, были несложными. Они заключались в резекции или ушивании пузырей (без или с участками подлежащей измененной легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального свища. Для лучшего образования сращений некоторые авторы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a...

    Эмфизема легких
показать еще
 
Торакальная хирургия