Эмфизема легких. Клиника и течение заболевания

15 Сентября в 10:00 3474 0


Эмфизема легких чаще встречается у мужчин астенического телосложения, малого веса. Тучные среди больных эмфиземой легких встречаются редко.

Время начала заболевания из-за длительности субклинического периода указать трудно. Возраст больных распространенной эмфиземой обычно колеблется между 40 и 55 годами, ограниченной — между 20 и 30 годами.

Одышка — первая и основная жалоба больных эмфиземой легких. В начале заболевания больные часто ее не замечают, инстинктивно приспосабливая свою жизненную активность к медленно ограничивающимся физическим возможностям, тем более, что в первый период болезни одышка возникает только при значительной физической нагрузке. Иногда она носит приступообразный астмаподобный характер. При прогрессировании болезни одышка становится постоянной, но интенсивность ее меняется. Она сильнее выражена в холодное время года, после еды, кашля, при эмоциональных вспышках.

Одышка обычно экспираторная — короткий, «острый», «хватающий» вдох и удлиненный, иногда ступенеобразный выдох.

Кашель сухой или со скудным количеством трудно отделяющейся мокроты. Он наблюдается больше по утрам, может носить приступообразный характер. Так как кашель малоэффективен, то больные долго кашляют, прежде чем удается выделить немного вязкой беловато-серой мокроты, чаще в форме маленького плотного комочка. По мере прогрессирования болезни приступы кашля усиливаются до «мушек» в глазах, головокружения, иногда краткой потери сознания. Это обусловлено отрицательным влиянием на кровообращение внутри-торакального давления, повышающегося во время кашля, и развивающимся синдромом Вальсальвы с нарушенным венозным возвратом. A. Kerr a. R. Reich после первого кашля выявили падение системного АД, длящееся до 7 и предположили, что головокружение и утрата сознания могут быть связаны с ишемией мозга.

Если эмфизема сопровождается гипотонией задней стенки трахеи, как это описали Н. Herzog, R. Nissen, то кашель может носить битональный характер. После приступов кашля часто отмечаются слабость и головная боль, что, возможно, обусловлено увеличенной продукцией и повышением давления ликвора (при респираторном ацидозе оно обычно повышено и вне приступа кашля).

Многие больные жалуются на боли в груди. Анализ операционных находок не позволяет нам связывать эти боли с наличием плевральных спаек, как это обычно делается. Во время операций мы часто не обнаруживали спаек, хотя жалобы на боли были. При ограниченной эмфиземе боли обычно локализовались на уровне субплевральных пузырей. Это позволяет предположить, что они обусловлены повышением внутриторакального давления, растяжением плевры или наличием хронического воспаления в области эмфиземы.

Температура тела у большинства больных эмфиземой нормальная или субнормальная. Она редко повышалась более чем на 1° у больных распространенной медленно прогрессирующей эмфиземой даже при обострении бронхореспираторной инфекции. Б. Е. Вотчал и З. И. Гастева считают, что если температура тела у больных эмфиземой выше, чем 36,5°, это указывает на инфекцию. Только долевые пневмонии и вспышки бронхита у молодых больных ограниченной эмфиземой сопровождаются выраженной лихорадочной реакцией.

У половины больных мы обнаруживали воспалительные заболевания верхних дыхательных путей — ларингиты, назофарингиты, синуситы. A. Sylla a. U. Gabert обнаружили хроническое воспаление придаточных пазух носа у 22%  больных эмфиземой легких.

Внешний вид больных зависит от стадии, распространенности и быстроты развития процесса. При выраженной эмфиземе легких, если болезнь прогрессировала медленно, образуется кифоз, грудная клетка увеличивается в переднезаднем размере, становится бочко- или колоколовидной, ребра принимают более горизонтальное расположение, подвижность их ограничивается, межреберные промежутки расширяются, эпигастральный угол становится тупым, грудная клетка и плечевой пояс приподнимаются и шея кажется укороченной. Надключичные ямки в наружной части обычно выполнены, в медиальной несколько втянуты. Выступают кивательные и лестничные мышцы. Это так называемая «классическая» эмфизематозная грудь, описанная Н. Loeschcke,W. Freund и др. При быстром — в течение 2—3 лет — развитии болезни грудная клетка может сохранить нормальный вид.

Подвижность грудной клетки ограничена, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы, развиваются дискоординация дыхательных движений, патологические типы дыхания.

У многих больных отмечается набухание шейных вен, иногда, особенно при кашле, выявляются расширенные вены в нижней части грудной клетки. Если шейные вены остаются набухшими и на вдохе, это свидетельствует о правожелудочковой недостаточности.

При далеко зашедшей болезни развивается цианоз. Раньше всего он заметен на конечностях и, по З. И. Модестовой, обусловлен расширением мелких вен и замедлением в них тока крови. При развитии гипоксемии цианоз распространяется на слизистые и лицо, и они становятся серо-синими, а при гиперкапнии язык приобретает голубой «вересковый» цвет.

Перкуссия указывает на расширение легких: нижняя граница опущена, при далеко зашедшей болезни совпадает с краем ребер, подвижность легочных краев ограничена, чаще перкуторно не определяется (если подвижность легочных краев при дыхании равна 4 см или более, распространенной эмфиземы нет). Сердечная тупость отсутствует. Перкуторный звук высокий. Б. Е. Вотчал отмечает «мозаичность» перкуторного звука; над некоторыми более вздутыми участками легких перкуторный звук более высокий, чем над другими. При ограниченной мультилокальной эмфиземе этот симптом выражен особенно ясно. При аускультации в начальном периоде болезни выслушивается удлиненный усиленный выдох, в последующем сменяющийся ослабленным дыханием. Последнее Б. Е. Вотчал считает прогностически  неблагоприятным симптомом.

Во все периоды эмфиземы могут быть слышны сухие свистящие хрипы. Они либо постоянны и слышны даже на расстоянии (при выраженном бронхоспастическом компоненте болезни), либо появляются только после нагрузки. Иногда в покое определяются локализованные хрипы, а после нагрузки — диффузные. Характер, локализация и интенсивность хрипов могут изменяться даже на протяжении суток, что указывает на их бронхоспастическую природу. При обострениях бронхореспираторной инфекции появляются и влажные хрипы. Звучные хрипы на одном и том же месте, «стоячие», обычно характеризуют бронхоэктазы, которые по Н. Магх и Б. Е. Вотчалу встречаются у 20% больных эмфиземой легких.

Сердечно-сосудистая система при эмфиземе подвергается значительному напряжению. У ряда больных при отсутствии нарушений коронарного кровообращения и еще до развития легочной гипертонии при нагрузке или на холоде могут возникать приступы, напоминающие стенокардию.



Границы сердца определить трудно, сердечные тоны приглушены, число сердечных сокращений часто увеличено (З. А. Гастева и соавторы обнаружили у части больных брадикардию), при развитии легочной гипертонии, а иногда и без нее появляется акцент второго тона на легочной артерии. Артериальное давление, как правило, понижено или держится на низких цифрах нормы. При пробе Вальсальвы отмечается значительное и продолжительное падение систолического и диастолического давления с уменьшением пульсового и замедлением времени восстановления к исходному.

Понижение давления A. Liere связывает с гипоксемией, а З. А. Гастева — с легочной гипертензией. Но мы отмечали уменьшение артериального давления и у больных ограниченной эмфиземой легких, когда еще не было ни легочной гипертонии, ни гипоксемии. Возможно, что и брадикардия и понижение артериального давления обусловлены ваготонией, которая выявляется при эмфиземе уже в начальные периоды болезни (С. Я. Кофман, A. Barach и др.).

Венозное давление повышается лишь при декомпенсации кровообращения. Если оно не выше 80 мм вод. ст., значит декомпенсации кровообращения пет.

Скорость кровотока замедляется при распространенной эмфиземе и декомпенсации кровообращения. Вначале удлиняется эфирное время, что, по-видимому, отражает сужение, легочных капилляров. При декомпенсации кровообращения возрастает и время локоть — язык. Н. Маrх описывает и выраженное укорочение времени кровотока по большому кругу, объясняя это открытием овального отверстия под влиянием высокого давления в малом круге, что в части случаев было подтверждено и на вскрытии.

Живот чаще втянут и напряжен (у тучных напряжение может отсутствовать). Иногда видна эпигастральная пульсация, обусловленная усиленными сокращениями правого сердца. Печень при выраженной эмфиземе обычно прощупывается. Если она закруглена, уплотнена или болезненна и если при надавливании на нее увеличивается набухание шейных вен,— это указывает на правожелудочковую недостаточность.

У больных эмфиземой часто наблюдаются так называемые сопутствующие заболевания органов брюшной полости, которые либо являются следствием эмфиземы, либо имеют общую с ней причину. Так, описаны изменения функций печени (А. Я. Губергриц, И. Г. Иволгина и др.), поджелудочной железы (Б. Д. Боревская), а также язвы желудка и язвенный гастрит (Г. Г. Мардер, К. И. Холопов, и Ю. А. Андрианов, A. Biihlman, К. Browning a. A. Olsen и др.). Некоторые сопутствующие заболевания обусловлены хронической инфекцией и сенсибилизацией, другие — увеличением количества углекислоты в организме, что может изменить характер желудочной секреции.

Мы не находили этих заболеваний у больных ограниченной эмфиземой. У 6 из 32 обследованных нами больных распространенной далеко зашедшей эмфиземой обнаружена язва двенадцатиперстной кишки и у 9 — желчнокаменная болезнь и холецистит. Нарушения антитоксической, белковой, в меньшей мере — углеводной функций печени, как правило, выявлялись у больных с запущенной болезнью и декомпенсацией кровообращения, но мы не могли установить параллелизма между степенью и длительностью нарушений кровообращения и степенью изменений печеночных функций.

Функции центральной нервной системы также изменяются. При ограниченной эмфиземе отмечается лишь увеличенная утомляемость и головная боль после чрезмерной физической нагрузки. По мере появления и нарастания гипоксемии и гиперкапнии головная боль становится постоянной, преобладает ощущение усталости, больные не могут сосредоточиться, изменяется личность: развивается апатия или, реже, — эйфория, затем раздражительность, негативность и даже агрессивность.

Полицитемия и увеличенное количество гемоглобина обнаруживаются у части (20—25%) больных запущенной эмфиземой (Н. Marx, A. Barach, P. А. Гастева и др.). A. Hurtado a. ass., З. А. Гастева и др. обнаружили явления сферуляции (увеличение объема эритроцитов). Это связывают со стимуляцией гемопоэза эритропоэтинами, возникающими в тканях при их гипоксии. У больных ограниченной эмфиземой мы выявили более частую тенденцию к полицитемии, чем у больных распространенной эмфиземой.

У последних гипоксия могла возникать лишь при работе, но зато была менее выражена бронхореспираторная инфекция. Это подтверждает взгляды многих авторов о том, что полиглобулия и сферуляция эритроцитов являются компенсаторными, а также мнение А. Я. Ярошевского и И. К. Клеминой о том, что воспалительные процессы в легких тормозят образование веществ, стимулирующих эритропоэз. Возможно, что наличие бронхореспираторной инфекции и уменьшение количества сывороточного железа (что отмечается у 30% больных) объясняет отсутствие корреляции между концентрацией О2 в крови и полицитемией.

РОЭ, число лейкоцитов умеренно увеличиваются лишь у некоторых больных эмфиземой легких даже при бронхореспираторной инфекции. У 30% больных выявляется эозинофилия.

Выраженных изменений массы крови мы не отметили. Н. Marx у своих больных в периоды компенсации кровообращения также находил нормальную или уменьшенную массу крови. Зависимости массы крови от полиглобулии или степени гипоксемии не наблюдается.

Изменения ЭКГ при эмфиземе легких (подробно изложены в монографии З. А. Гастевой, Е. В. Нешель и В. Г. Успенской) не всегда отражают истинное состояние сердечной мышцы и даже не всегда выявляют признаки гипертрофии правого желудочка там, где она несомненна. Изменения ЭКГ часто выявлялись у наших больных ограниченной эмфиземой при полной компенсации, когда в покое и при умеренной нагрузке у них не было ни гипоксемии, ни легочной гипертонии. Так, из 27 больных, которым была сделана ЭКГ при ограниченной эмфиземе, лишь у 5 не обнаружено изменений. У 5 больных была левограмма, у 10 правограмма, у 6 обнаружены низкий вольтаж основных зубцов, удлинение электрической систолы сердца, снижение возбудимости в предсердиях, нарушение метаболических процессов в миокарде.

Правограмма на ЭКГ у больных ограниченной эмфиземой отмечается чаще, чем при распространенной. То же описывает и F. Millard: больные без рентгенологических доказательств распространенной эмфиземы имели в анамнезе полицитемию и периферические отеки, а на вскрытии при умеренном легочном поражении обнаруживалась резкая правожелудочковая гипертрофия. Возможно, что это связано с относительно молодым возрастом больных ограниченной эмфиземой, меньшей продолжительностью и тяжестью болезни и большей сохранностью сердечной мышцы, то есть большими возможностями компенсации в этом периоде.

М.Н. Мясникова
Похожие статьи
  • 02.12.2012 30973 27
    Хирургическое лечение эмфиземы легких

    Эмфизема легких (ЭЛ) — анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок без образования фиброза. ЭЛ может быть самостоятельной...

    Эмфизема легких
  • 12.07.2013 5449 4
    Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе

    Развивается при повреждении грудной клетки, спонтанном пневмотораксе вследствие продолжающегося поступления в плевральную полость воздуха без выхода его наружу и создания в ней нарастающей гипертензии. Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема, набухание шейных вен. Тахикардия, артериальн...

    Эмфизема легких
  • 15.09.2013 5219 7
    Лечение спонтанного пневмоторакса. Острые операции

    Операции, предпринятые в остром периоде, были несложными. Они заключались в резекции или ушивании пузырей (без или с участками подлежащей измененной легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального свища. Для лучшего образования сращений некоторые авторы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a...

    Эмфизема легких
показать еще
 
Торакальная хирургия