Эмфизема легких. Этиологические факторы

15 Сентября в 9:42 1581 0


Некоторые авторы предлагают различать виды эмфиземы в зависимости от этиологических факторов (P. Rossier, З. А. Гастева).

Эти факторы наиболее полно представлены в классификации З. А. Гастевой (1965):
I. Распространенный пневмофиброз на почве бронхита и перибронхита, эмфизема легких.
II. Распространенный пневмофиброз после перенесенных пневмоний (или других заболеваний легких), эмфизема легких.
III. Очаговый пневмофиброз после пневмоний (или других заболеваний легких), эмфизема легких.
IV. Бронхиальная астма, астматический бронхит, эмфизема легких.
V. Субстанциальная эмфизема на почве первичной гипертонии малого круга кровообращения.

Отражение этиологических факторов рационально, ибо может обусловить направление терапии. Бесспорно, что воспалительные явления в легком или бронхах часто приводят к развитию склеротических изменений и к эмфиземе. Но не все виды склероза легочной ткани накладывают отпечаток на течение болезни и могут определить характер лечения и прогноз. Поэтому в диагнозе важно отмечать, имеет ли пневмосклероз диффузный или очаговый характер, является ли он перибронхитическим, для которого характерны нарушения бронхиальной проходимости, или интерстициальным (фиброз легких), при котором явных нарушений бронхиальной проходимости нет, легкое уменьшено в объеме и преобладают диффузионные нарушения. При последней форме эмфизема чаще очагового характера и сопровождается образованием больших пузырей, но может быть и распространенной.

Деформирующий характер пневмосклероза тоже должен быть отражен в диагнозе с указанием ведущего процесса в клинической картине заболевания. Нет еще достаточно чёткой классификации, по которой можно было бы судить о происхождении, тяжести и характере процесса, степени функциональных нарушений. Учитывая все приведенные классификации и собственные наблюдения, мы пытались составить клинико-терапевтическую классификацию болезни, которая помогла бы в выборе метода лечения. Мы отнюдь не считаем ее универсальной, но, как нам кажется, она побуждает к выяснению основных моментов, могущих определить прогноз и направление терапии.

Анатомические определения

Исходя из анатомического определения эмфиземы легких, к ней должны быть отнесены острые расширения легких, хотя они могут полностью ликвидироваться после устранения причины.

Термины «функциональная эмфизема», «острая эмфизема», употребляемые К. А. Щукаревым, Штром Ван Левеном и другими, представляются нам оправданными. Не отказываемся же мы от определения «динамическая непроходимость кишечника», хотя это заболевание характеризуется только   функциональными расстройствами. Однако определение С. П. Боткина «острое вздутие легких» более соответствует сущности процесса.

Мы считаем рациональной следующую классификацию:
I. Острое вздутие легких:
а) динамическое (нейрорефлекторное),
б) механическое,
в) смешанная форма.

Каждая из форм может быть ограниченной и распространенной.

II. Прогрессирующая эмфизема легких:
а) связанная с бронхолегочными инфекциями (бронхит, бронхиолит, хроническая пневмония)
б) связанная с аллергией (бронхиальная астма, астматический аллергический бронхит)
в) связанная с пылевыми болезнями
г) первичню-сосудистая (синдром Аерза)
д) смешанная

Любая из этих форм может быть ограниченной, мультилокальной и распространенной, с пузырями или без них. Пневмосклероз отмечается в диагнозе отдельно, если он имеет клиническое значение.

По течению можно различать следующие формы эмфиземы легких:
1) медленно прогрессирующая
2) быстро прогрессирующая
3) форма с часто повторяющимися периодами декомпенсации или обострения легочной инфекции

Суждение о выраженности распространенной эмфиземы по площади может быть достоверным только при патологоанатомическом исследовании. Приблизительное представление об этом могут дать схемы, предложенные З. А. Гастевой, Е. В. Нешель, W. Frick a. ass., W. Fray, W. Schroder, которые позволяют судить о степени расширения легких по клинико-рентгенологическим данным:

I — слабо выраженная эмфизема легких: сердце прикрыто легкими, абсолютная сердечная тупость не выявляется; нижние границы легких не изменены, коэффициент расширяемости по биграмме 70—80 (по W. Fray, больше 72), размеры бокового синуса 45°, подвижность диафрагмы сохранена.

II — эмфизема средней тяжести:
границы легких опущены на одно ребро, коэффициент расширяемости по биграмме 80—90, подвижность диафрагмы ограничена высотой одного межреберья.

III — резко выраженная эмфизема: нижние границы опущены на два ребра, подвижность диафрагмы не более ширины половины межреберья, коэффициент расширяемости по биграмме выше 90.

Эта градация не всегда соответствует степени функциональных расстройств, а ими определяется тяжесть состояния больного. Поэтому заслуживает внимания предложение Д. М. Зислина определять тяжесть болезни по следующим признакам: 1) начальная эмфизема — без легочной (недостаточности, 2) выраженная эмфизема — явная, но компенсированная легочная недостаточность, 3) тяжелая эмфизема — сердечно-легочная недостаточность. Примерно такое же определение тяжести болезни дает К. А. Щукарев. В нашей литературе употребляются также предложенное В. Ф. Зелениным в 1947 г. деление на легочную и легочню-сердечную стадии недостаточности, четырехстадийная классификация А. Г. Тетельбаума, трехстадийные — Б. П. Кушелевского и Р. М. Заславской и А. Л. Вилковысского.



Очень важно определить характер и степень имеющихся расстройств в системах, принимающих участие в компенсации болезни. В классификациях используются различные термины для обозначения одного и того же состояния. В нашу задачу не входит подробное их рассмотрение. Мы приводим лишь некоторые из классификаций, часто используемых для оценки нарушений при эмфиземе легких.

Классификация J. West, E. Baldwin, A. Cournand, D. Richards (1951)

I. Легочная недостаточность

I степень — вентиляторная недостаточность

увеличение работы дыхания без гипоксии и гиперкапнии; О2 артериальной крови в покое и при на­грузке не изменен; адекватный газообмен сохраняется с помощью гипервентиляции.

II степень — альвеолярно-респираторная недостаточность

одышка при физической нагрузке; гипоксемия после упражнений; НО2 артериальной крови — 92%, СО2 ар­териальной крови ниже 48 об%.

III степень — вентиляторная и альвеолярно-респираторная недостаточность

одышка в покое; артериальная гипоксемия и умеренная гиперкапния; после стандартных упражне­ний Н2О2 артериальной крови 92 — 75%, СО2 артериальной крови — 48 об% и выше.


II. Сердечно-легочная недостаточность

К изменениям, характерным для легочной недостаточности III степени, присоединяется полицитемия.

Классификация А. Г. Дембо (1957)

I. Легочная недостаточность

I степень

одышка при нагрузке; увеличение МОД; снижение КИК.

II степень

умеренная одышка в покое, усиливаю­щаяся при нагрузке, иногда участие в дыхании вспомогательных мышц; увели­чение МОД; снижение КИК.

III степень

одышка при лежании в постели; выра­женный цианоз; участие вспомогательных мышц при дыхании; МОД относительно уменьшен; КИК значительно снижен; гипоксемия.

Классификация Л. М. Георгиевской (1960) и З. А. Гастевой (1965)

Легочная недостаточность

I степень

одышка и цианоз появляются только при физической нагрузке,

II степень

одышка в покое, при нагрузке усилива­ется, становится интенсивнее цианоз, тен­денция к тахикардии, увеличение печени, отеки, исчезающие при рациональной те­рапии.

III степень

резкий цианоз, выраженная одышка в покое с участием в дыхании вспомога­тельных мышц, отеки, цирротическая печень, асцит (степень сердечной недоста­точности рекомендуется определять по Лангу отдельно).

Классификация Специального Комитета американского торакального общества по диагностике и стандартизации нетуберкулезных легочных болезней (1962)

I. Асимитоматическая

никаких отклонении от нормы.

II. Вентиляторная

один или больше из следующих сим­птомов: одышка, уменьшенные ФЖЕЛ, ММОД, ЖЕЛ, увеличенный резидуальный объем или увеличен­ное сопротивление воздушных пу­тей

III. Гипоксемическая

те же симптомы, что во II гpyппe, гипоксемия при покое или после нагрузки, уменьшенная емкость.

IV. Гиперкарбическая

те же признаки, что в III гpyппe, увеличение артериального СО2 в покое или после нагрузки, или уменьшение Ph.

V. Эмфиземная болезнь сердца

изменение ЭКГ, расширение крупных ветвей легочной артерии, расширение сердца.

а) компен­сированная

увеличение давления в легочной артерии в покое или после работы.

б) декомпенсированная

увеличенное время циркуляции, повышение венозного давления, увеличение давления в правом же­лудочке в конце диастолы, призна­ки сердечно-сосудистой декомпен­сации.


Наиболее доступны для практического использования классификации А. Г. Дембо и З. А. Гастевой, но они отражают лишь самое общее представление о степени функциональных расстройств. Другие классификации более детально учитывают нарушения в системе различных механизмов компенсации.

Рациональны классификации Н. А. Троицкого и Б. П. Кушелевского и Д. М. Зислина. Они учитывают в каждой стадии и легочный и сердечный механизмы компенсации, биохимические сдвиги, характер и степень их нарушений. В клинике обычно и наблюдается сочетание легочной недостаточности с нарушением функций сердечно-сосудистой системы, причем симптомы той и другой не всегда можно четко разделить, как это предполагают другие классификации.

М.Н. Мясникова
Похожие статьи
  • 02.12.2012 30943 27
    Хирургическое лечение эмфиземы легких

    Эмфизема легких (ЭЛ) — анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок без образования фиброза. ЭЛ может быть самостоятельной...

    Эмфизема легких
  • 12.07.2013 5448 4
    Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе

    Развивается при повреждении грудной клетки, спонтанном пневмотораксе вследствие продолжающегося поступления в плевральную полость воздуха без выхода его наружу и создания в ней нарастающей гипертензии. Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема, набухание шейных вен. Тахикардия, артериальн...

    Эмфизема легких
  • 15.09.2013 5213 7
    Лечение спонтанного пневмоторакса. Острые операции

    Операции, предпринятые в остром периоде, были несложными. Они заключались в резекции или ушивании пузырей (без или с участками подлежащей измененной легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального свища. Для лучшего образования сращений некоторые авторы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a...

    Эмфизема легких
показать еще
 
Торакальная хирургия