Экспериментальное обоснование операции по поводу эмфиземы легких

15 Сентября в 12:17 1539 0


Возможность создания легкому дополнительного кровоснабжения путем образования сращений между грудной стенкой и висцеральной плеврой (пневмоторакопексия) и влияние этих сращений на функцию легких мы изучили на собаках.

Пневмоторакопексию мы пытались получить путем: 1) распыления йодированного талька, 2) обширной париетальной плеврэктомии, 3) иссечения париетальной плевры на уровне межреберий в сочетании с распылением йодированного талька.

Опыты показали, что распыление йодированного талька не вызывает сращений, достаточных для улучшения питания легкого; сращения образуются, главным образом, в синусах, у верхушки и у позвоночного края легкого (с остальных участков тальк, по-видимому, смывается экссудатом), не все они содержат сосуды.

Париетальная плеврэктомия вызывает мощные сосудистые сращения, но они неподвижно фиксируют легкое и ограничивают экскурсию грудной клетки на стороне операции. Плеврэктомия часто сопряжена со значительной кровопотерей.

Простым, надежным и нетравматичным способом оказалось иссечение париетальной плевры па уровне межреберий в сочетании с распылением талька. Эта операция не изменяет частоту, глубину, минутный объем дыхания, впутрипищеводное давление и ЭКГ. После нее сосудистые спайки прорастают в легкое из всех вскрытых межреберий, но спайки не столь ригидны и не ограничивают подвижности грудной клетки. Прорастание спаек и сосудов не изменяет структуры легкого.

Особенности

Легкое при эмфиземе напоминает «сахарную вату» — «cotton candy lungs» по выражению многих английских и американских авторов. Швы в такой ткани держатся плохо и при большом количестве раневых поверхностей (когда есть много участков резекции или ушивания, как это получается при операции Brantigan) очень трудно контролировать утечку воздуха. В опытах на собаках, больных эмфиземой, мы убедились, что шов легочной ткани, располагающийся в разных местах на большом протяжении, приводит к кровоизлияниям, в связи с чем могут образовываться фистулы с постоянной утечкой воздуха. О. Brantigan, О. Abbot, P. Thomas a. P. Gebauer подчеркивали неспокойный характер послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу эмфиземы.

Мы также наблюдали тяжелые осложнения, связанные с нарушением герметичности швов и вторичной инфекцией плевры у двух своих больных, и поэтому стремились выработать наиболее рациональную и безопасную методику операции. Методика Брентайгена, который накладывал на поверхностные участки легкого длинный кишечный жом и под ним обвивным швом прошивал легкое, не предотвращает прорезания швов в эмфизематозном легком и утечку воздуха через каждый шов. Целесообразнее пользоваться механическим швом, отсекая после его наложения наиболее измененные периферические участки легкого.

Можно также захватывать легочным зажимом поверхностные участки и перевязывать их у основания лигатурой с последующим отсечением. При этом необходимо сохранять форму доли и не убирать слишком больших участков. Поэтому надо оперировать на расправленном дышащем легком и следить, чтобы оставшаяся его часть полностью заполняла плевральную полость. Опыт показал, что достаточно захватывать 2—2,5 см с поверхности.

Обычно под участком перевязки образуется уплотнение, которое потом превращается в рубец и образует несколько утолщенный висцеральный покров. Спустя 3—4 недели участки резекции не заметны на глаз и плевральная поверхность, если нет сращений, представляется гладкой, с небольшими белесоватыми рубцами. При микроскопии этих участков выявляется утолщенный висцеральный листок и существенно не измененная, подлежащая легочная ткань. В участках сращений в легкое врастают фиброзные тяжи, содержащие сосуды, анастомозирующие с общей сосудистой системой легкого.

При наличии больших пузырей обработка легкого заключается в их рассечении (по типу раскрытия грыжевого мешка), наложении швов на все бронхиальные ходы, через которые воздух поступал в пузырь (иногда это удобно сделать путем наложения кисетного шва на участок легкого, лежащий в основании пузыря). Место швов тщательно укрывается стенками пузыря. При скоплении большого количества пузырей на одном небольшом участке можно произвести его субсегментарную резекцию. При большом количестве мелких булл нет необходимости обрабатывать каждый пузырь, а достаточно уменьшить размеры легкого, как это делается при эмфиземе без пузырей. Создание дополнительного кровоснабжения путем пневмоторакопексии обеспечивает стабилизацию процесса. Пузыри не прогрессируют, а большей частью исчезают, прорастая сосудами и фиброзной тканью.

Операцию уменьшения легкого и создания ему дополнительного кровоснабжения по методикам, указанным в таблице 2, мы выполнили у 21 собаки с экспериментальной эмфиземой легких. Эмфизема была получена через хронический гнойный бронхит и проявлялась вентиляционными расстройствами, изменением газового состава крови, типичными морфологическими изменениями. У одной собаки был спонтанный пневмоторакс.

У 18 собак, перенесших операцию, наступило улучшение — у них уменьшилось число дыханий, увеличился дыхательный объем, МОД изменился к нормализации (но не у всех достиг нормы), значительно уменьшилось внутрипищеводное давление, резко улучшился газовый состав артериальной крови, увеличилась подвижность грудной клетки. Этому улучшению соответствует и морфология оперированных легких: структура их менее нарушена, нет больших полостей, улучшено кровоснабжение. Значительное улучшение кровоснабжения выявлено и на посмертных вазограммах. У одной собаки улучшение было кратковременным из-за осложнения — эмпиемы плевры, она отнесена нами в рубрику «без успеха». Рассмотрим несколько примеров.

Собака «Акробат»

Диагноз: хронический бронхит, резко выраженная распространенная эмфизема легких. Через 4,5 месяца после операции уменьшения легкого и пневмоторакопексии справа наступило выраженное улучшение: поведение в виварии обычное, охотно бегает, одышки нет. Показатели внешнего дыхания почти достигли исходных (до болезни) величин. Количество кислорода в крови увеличилось на 4,07 об% (14,31 — 18,38), Н2О2 — с 73% до операции возросло до 91%. На рисунках 1 и 2 представлены спирограммы, пневмограммы (участие оперированной стороны в дыхании увеличилось) и записи внутрипищеводного давления перед операцией (слева) и через 4,5 месяца после нее (справа).

Собака «Фонт»

Посмертная ангиограмма через 6 месяцев после операции уменьшения легкого и пневмоторакопексии (рассечение межреберной плевры и припудривание йодированным тальком справа) по поводу распространенной эмфиземы легких. В левом легком, значительно превышающем по объему правое, обширные области со сниженным кровоснабжением (передняя доля и отчасти периферические участки задней доли). В правом оперированном легком обширная сосудистая сеть, достигающая периферии. В области верхушечного и заднего сегмента рисунок смазан из-за наложения спаек.

Собака «Фонт». Посмертная ангиограмма: сосудистая есть оперированного легкого более развита, сосуды достигают периферических отделов легкого. В интактном легком сосудистая сеть редуцирована
 Собака «Фонт». Посмертная ангиограмма: сосудистая есть оперированного легкого более развита, сосуды достигают периферических отделов легкого. В интактном легком сосудистая сеть редуцирована


Собака «Проза»

5 месяцев после операции уменьшения легкого и пневмоторакрпексии справа. Клинически — улучшение. На микрофотограмме справа субплевральный участок легкого со спайкой. В последней сохранились еще участки грануляционной ткани вокруг скоплений талька, видна замыкающая артерия. Альвеолы лишь умеренно растянуты. Слева — субплевральный участок неоперированного легкого: обширные воздушные полости.

Симметричные участки из оперированного (а) и неоперированного (б) легкого
 Симметричные участки из оперированного (а) и неоперированного (б) легкого

Несмотря на удовлетворительные результаты, полученные нами у животных, гибель одной собаки от пиопневмоторакса, а также данные литературы, свидетельствующие о неспокойном течении послеоперационного периода, осложнения, развившиеся у двух наших больных, оперированных по поводу распространенной эмфиземы в крайне тяжелой стадии болезни, побудили нас изучить особенности заживления ран и образования рубца в легких при далеко зашедшей эмфиземе легких.. Опыты были поставлены на 60 крысах, у которых распространенная эмфизема получена через ирритативный гнойный бронхит. После развития бронхита бронхи вторично инфицировались путем введения в трахею культуры золотистого стафилококка.

У животных развивалась клиническая картина гнойного бронхита и далеко зашедшей распространенной эмфиземы легких. Они становились малоподвижными, передвигались с одышкой, из ноздрей выделялась слизь с гноем так, что они почти совсем не могли есть, лысели. При беге в колесе на расстоянии был слышен тонкий свист (rhonchy), спустя 1 — 1,5 минуты животные падали и приходилось останавливать колесо. При вскрытии выявились типичная картина бронхита с участками интерстициальной пневмонии и распространенная эмфизема легких.

У этих животных и выполнялись операции резекции «плаща». Четырем крысам, у которых при вскрытии плевры обнаружены пузыри, выполнена операция «снятия крыши» пузырей с ушиванием открывающихся бронхов, у 10 крыс произведены лобэктомии, контролем служили 20 интактных животных, подвергшихся тем же операциям, что и опытные. В качестве шовного материала использовались шелк, кетгут, танталовые скрепки (механический шов).

Наши исследования показали, что уже во время операции трудно устранить утечку воздуха. При наложении механического шва она минимальна. При применении шелка и кетгута — любое потягивание за нить при завязывании узла повреждает легкое. Из-за резкого нарушения дефляции любой прокол зияет и утечка воздуха становится стойкой.

Так как у животных мы не могли обеспечить постоянный плевральный дренаж, 12 крыс из 50, у которых операция производилась на периферических отделах легкого, погибли от напряженного пневмоторакса. Спустя 9 дней погибли еще 4 крысы, у которых швы накладывались кетгутом. При вскрытии у них обнаружен гидропневмоторакс. Кетгут не рассосался, вокруг него образовались небольшие инфильтраты, из которых в плевру просачивался воздух. 5 крыс погибло от абсцедирующей пневмонии спустя   1,5—2 недели после операции. Из 10 крыс, которым была выполнена лобэктомия, погибла только одна от пиопневмоторакса в связи с образовавшимся бронхиальным свищом. В контроле погибла 1 крыса на 3-й день после операции. При вскрытии обнаружен гемоторакс.

5 опытных крыс и 5 контрольных были выведены из опыта на 4-е сутки после операции, 5 крыс забито на 8-е сутки и остальные — через 3 недели после операции. Исследование их легких показало, что зона деструкции тканей в области швов у опытных крыс была в 2—3 раза больше, а окружавшая ее зона геморрагического пропитывания была значительно меньше, чем у контрольных животных. В прилежащих респираторных ходах и в бронхиолах обнаружены выраженный отек и лимфоцитарная инфильтрация с наличием макрофагов. Плевральные спайки были рыхлые, отечные, на 8-й день их можно было разделить пальцем, гистологическое исследование их выявило наличие фибрина и активное воспаление.

Спустя 2 недели у интактных крыс в области операции был прочный малозаметный рубец с инкапсулированными нитями или скрепками, спаянный с плеврой васкуляризованными рубцами.

У крыс, больных распространенной далеко зашедшей эмфиземой, сохранялась лейкоцитарная инфильтрация в окружности нитей, распространявшаяся в глубь паренхимы легкого, небольшие участки некроза, окруженные зоной фиброзных изменений. Врастание соединительной ткани происходило неравномерно, на плевре местами обнаруживались напластования фибрина, свидетельствующие о продолжающемся воспалении. У 4 крыс в плевре был обнаружен экссудат, у 3 — обширные ателектазы.

Спайки между легкими и париетальной плеврой были значительно богаче сосудами, чем в контрольной группе. При гистологическом исследовании их выявлены скопления клеток с большим количеством макрофагов. Заметной разницы в заживлении бронха после лобэктомии в контрольной и опытной группе не выявилось.

Поскольку в послеоперационном периоде крысы лечения не получали (за исключением антибиотиков), эксперимент нельзя перенести в клинику. Однако тяжесть и опасность послеоперационного периода он освещает. Длительная утечка воздуха в послеоперационном периоде, обусловленная нарушенной эластичностью эмфизематозного легкого, вяло текущее воспаление, нарушение регенерации в зоне операции, что, по-видимому, обусловлено плохим кровоснабжением периферических отделов легкого, замедленное образование рубца, обострение воспалительного процесса в бронхах — все это может объяснить тяжесть и частые осложнения послеоперационного периода у больных распространенной эмфиземой легкого.

Наиболее неблагоприятно действует длительно сохраняющийся пневмоторакс. Он препятствует спаянию плевральных листков и образованию васкуляризированных сращений, из которых сосуды прорастают в легкое, что могло бы улучшить условия для регенерации. В то же время при резко выраженной распространенной эмфиземе дефляция легкого настолько нарушена, что точечные отверстия, через которые происходит утечка воздуха, не спадаются, а продолжают зиять. Даже если воздух постоянно удаляется через плевральный дренаж, инфекция плевры оказывается весьма вероятной.

Добиться расправления легкого, создавая отрицательное давление, трудно, так как при большом разрежении повреждения легкого и вслед за этим утечка воздуха увеличиваются. Эти данные подтверждаются нашими клиническими наблюдениями.

М.Н. Мясникова
Похожие статьи
  • 02.12.2012 30888 27
    Хирургическое лечение эмфиземы легких

    Эмфизема легких (ЭЛ) — анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок без образования фиброза. ЭЛ может быть самостоятельной...

    Эмфизема легких
  • 12.07.2013 5430 4
    Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе

    Развивается при повреждении грудной клетки, спонтанном пневмотораксе вследствие продолжающегося поступления в плевральную полость воздуха без выхода его наружу и создания в ней нарастающей гипертензии. Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема, набухание шейных вен. Тахикардия, артериальн...

    Эмфизема легких
  • 15.09.2013 5200 7
    Лечение спонтанного пневмоторакса. Острые операции

    Операции, предпринятые в остром периоде, были несложными. Они заключались в резекции или ушивании пузырей (без или с участками подлежащей измененной легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального свища. Для лучшего образования сращений некоторые авторы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a...

    Эмфизема легких
показать еще
 
Торакальная хирургия