Жалобы, анамнез и осмотр нефрологических больных

27 Августа в 12:30 4194 0


Жалобы

Нефрологический больной нередко предъявляет мало жалоб, его самочувствие может длительное время оставаться удовлетворительным даже при распространенном воспалительном поражении почек. Этим объясняются случаи, когда больной впервые обращается к врачу уже при развернутой картине ХПН. Поэтому необходим активный целенаправленный расспрос.

Жалобы больных могут носить общий характер — слабость, снижение трудоспособности, похудание, раздражительность, ухудшение аппетита. Некоторые из них настолько нетипичны, что не возникает мысли о заболевании почек. Такой больной может находиться под наблюдением хирурга в связи с переломами костей, окулиста — из-за внезапно наступившей слепоты, ревматолога — по поводу артралгий или даже артритов (в том числе напоминающих подагру). Жалобы на головные боли, головокружение, сердцебиения с болями в области сердца, одышку часто возникают при гипертоническом синдроме, хотя возможно и длительное бессимптомное течение гипертензии (при реноваскулярной гипертензии — в 12—40% случаев).

Характерны жалобы на отеки, расстройство мочеотделения. Отеки обычно сочетаются с уменьшением диуреза — олигурией (диурез мене 500 мл). Резкое снижение (менее 200 мл в сутки) диуреза может быть вызвано проявлением истинной анурии (ОПН, острый ГН), острой задержки мочи (аденома, рак предстательной железы, парапроктит, заболевания центральной нервной системы, применение наркотиков, атропина, ганглиоблокаторов). Значительное увеличение диуреза — полирия (более 2000 мл за сутки), особенно в сочетании с никтуриеи (преобладание ночного диуреза над дневным), обнаруженное при хроническом заболевании почек, указывает на ХПН и иногда длительно остается единственным ее проявлением. Возникновение полиурии при ОПН, наоборот благоприятный признак, отражающий восстановление фильтрационной функции почек.

Жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание (дизурические явления) чаще связаны с инфекцией мочевых путей (цистит, уретрит, простатит), нарушением оттока мочи, прохождением по мочеточнику конкрементов, сгустков крови, некротических масс. Хроническая рецидивирующая дизурия — характерный (нередко единственный) симптом туберкулеза почки.

Изменение цвета мочи чаще всего обусловлено макрогематурией. Макрогематурия, возникающая вслед за почечной коликой, обычно наблюдается при нефролитиазе. Безболевая, внезапно развивающаяся, часто обильная, со сгустками крови макрогематурия требует исключения опухоли почки. Макрогематурия может наблюдаться также при гломерулонефрите.

Лихорадка у нефрологических больных может быть признаком инфекции (например, лихорадка с частыми ознобами и профузными потами при остром или, реже, хроническом пиелонефрите, апостематозном нефрите), распада опухоли, иногда ГН при системных заболеваниях, лекарственных осложнений (лекарственная болезнь или инфекционные осложнения иммуно-депрессивной терапии). 

Длительный субфебрилитет наблюдается при туберкулезе почки. Рецидивирующая лихорадка с гематурией (часто макрогематурией) характерна для затяжного септического эндокардита, опухоли почки, системных васкулитов, болезни Берже и некоторых редких симптомов (синдром Гудпасчера, Мошковича). Паранеопластическое поражение почек также иногда сопровождается неспецифической лихорадкой.

Боли в поясничной области наблюдаются при обструкции мочеточников (конкрементом, сгустком крови, некротическими массами), растяжении почечной капсулы (при воспалительном процессе с отеком почечной ткани, подкапсульной гематоме), а также острой ишемии почечной ткани. Интенсивные приступообразные боли в пояснице (нередко по типу почечной колики) свойственны не только нефролитиазу, но и инфаркту почки, тромбозу почечных вен, апостематозному нефриту и паранефриту. Возникновение болей в пояснице в момент мочеиспускания— признак пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Тупые постоянные боли в поясничной области часто отмечаются при опухоли почки, обострении необструктивного хронического пиелонефрита. При остром и хроническом ГН болевой синдром наблюдается редко, что объясняется особенностями иннервации почечной паренхимы и стромы.

Диспепсические явления (тошнота, рвота, поносы) характерны для ХПН. Поносы могут наблюдаться и при нефротическом синдроме, а также при распространенном амилоидозе. Боли в животе могут быть при так называемом нефротическом кризе, тромбозе почечных вен, рецидивирующие — наблюдаются при нефропатиях, связанных с системными заболеваниями (периодическая болезнь, геморрагический васкулит, узелковый периартериит). Жалобы на кровоточивость десен, носовые кровотечения часты при ХПН. 

Анамнез заболевания

Изучение анамнеза в первую очередь важно для нозологической и этиологической интерпретации нефропатии. Поражение почек часто развивается после охлаждения, простудного заболевания, стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина), аллергических реакций (лекарственная, поствакцинальная, реже пищевая аллергия), токсикоза беременных, лечения препаратами золота, пеницилламином, противоэпилептическими средствами, применения гормональных контрацептивов, злоупотребления анальгетиками (фенацетин), алкоголем, наркотиками (героин).


У молодой женщины с типичной картиной «нефротического нефрита» выявление в анамнезе полиартрита, плеврита, лекарственной непереносимости, кожных изменений позволяет с большей вероятностью диагностировать «нефритическую маску» системной красной волчанки. Наличие ревматоидного артрита, особенно болезни Бехтерева, даже вне обострения, позволяет с большой вероятностью считать причиной протеинурии у данной больной амилоидоз. Уточнение же особенностей суставного синдрома, часто ошибочно трактуемого как ревматоидный артрит, помогает расценить нефропатию, иногда уже с явлениями почечной недостаточности, как «подагрическую почку» с обнаружением затем гиперурикемии.

При изучении профессионального анамнеза следует обращать внимание на контакт с ионизирующей радиацией, углеводородами и органическими растворителями, тяжелыми металлами (ртуть, свинец, хром, медь, уран), аминоазосоединениями бензола, гемолитическими ядами (мышьяковистый водород, фенил-гидразин, нитробензол).

Для трактовки генеза нефропатии имеют значение указания на развитие анурии (олигурии) после шока или коллапса, гемотрансфузии, рабдомиолиза, септического аборта, применения нефротоксичных медикаментов (антибиотики аминогликозидной группы).

При изучении анамнеза следует учитывать, что срок между появлением этиологического фактора и первыми клиническими проявлениями заболевания различен при разных нефропатиях: от нескольких дней (острый пиелонефрит, острый интерстициальный нефрит) до нескольких лет и даже десятилетий (вторичный амилоидоз, диабетическая нефропатия, фенацетиновый интерстициальный нефрит).

Знание семейного анамнеза больного необходимо для исключения наследственных нефритов, генетического амилоидоза, тубулопатий и энзимопатий.

Наличие в семье больного протеинурией родственников с многочисленными, типичными для периодической болезни лихорадочно-абдоминальными приступами помогает расценить эту протеинурию практически в 100% случаев как проявление амилоидоза даже при отсутствии у этого больного классических признаков периодической болезни (фенотип II). И, наоборот, предположение о реноваскулярном генезе гипертонии становится более обоснованным при отсутствии данных о семейном характере гипертонии. 

При анализе течения нефропатии следует учитывать:
1) динамику мочевого, нефротического и гипертонического синдромов, показателей концентрационной способности и фильтрационной функции почек;
2) наличие факторов, провоцирующих обострение заболевания;
3) применявшееся лечение (особенно иммунодепрессанты) с объективной оценкой его эффективности и осложнений. 

По опыту клиники, руководимой Е. М. Тареевым, метод графического изображения анамнеза наиболее полно и объективно в хронологической последовательности отражает особенности течения заболевания у нефрологического больного. На рис. 1 приведен типичный пример: больной хроническим ГН, эффективно леченный глюкокортикоидами.

Графическое изображение течения ГН нефротического типа, успешно леченного преднизолоном.
Рис. 1. Графическое изображение течения ГН нефротического типа, успешно леченного преднизолоном.

Осмотр

При осмотре больного могут быть выявлены различные варианты нарушения сознания. Нарушения сознания возможны и в начале развития нефропатии. Так, при остром ГН и нефропатии беременных могут наблюдаться возбуждение, кратковременные судорожные припадки с прикусыванием языка, нарушения зрения — так называемая почечная эклампсия, связанная с гипертоническим синдромом, гиперволемией и отеком мозга. Энцефалопатия сопровождает синдром Мошковича.

Клиническая нефрология
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология