Ультразвуковые методы исследования. Узи почек и верхних мочевыводящих путей

03 Февраля в 0:47 17074 0


УЗИ нормально расположенных почек проводят в положении больного лежа на спине, животе и боку, противоположном стороне исследования. Для определения дыхательной подвижности почек исследуют на максимальном вдохе и выдохе; для исключения нефроптоза — в положении больного лежа и стоя. Начинают с обзорного УЗИ почек на малом увеличении изображения. Проводят серию продольных, поперечных и косых срезов. При этом определяют топографию почек, их размеры, состояние паренхимы и ЧЛС.

Оценивают:
- контуры почек, состояние фиброзной и жировой капсул; наличие или отсутствие деформации и расширения ЧЛС, степень ее расширения;
- размеры на максимальном продольном и поперечном срезах; объем почек;
- отраженный рисунок паренхимы, толщину коркового и мозгового слоев паренхимы в различных отделах;
- наличие или отсутствие конкрементов и объемных образований; характер объемных образований, их контуры, размеры, степень распространенности.

Нормальная почка на продольных срезах представляет собой овальное образование с ровными контурами и четко определенной фиброзной капсулой. ЧЛС образует более эхогенную по сравнению с паренхимой почки структуру, форма которой зависит от направления ультразвукового среза. В большинстве случаев удается дифференцировать корковый и мозговой слои паренхимы, причем эхогенность почечных пирамид ниже, чем эхогенность коркового слоя. На поперечных срезах почка имеет округлую форму, ЧЛС определяется медиально на срезах, проведенных на уровне ворот почки, и в центре на срезах верхнего и нижнего сегментов почки.

yrol_40.jpg
Нормальная почка на продольном срезе:
С — корковый слой, М — мозговой слой (почечная пирамида)

Размеры нормальных почек у взрослых пациентов на продольных срезах составляют 10—12 х 3,5—4,5 см, на поперечных срезах — 5—6 х 3,5—4,9 см. Толщина коркового слоя — в пределах 0,5—0,8 см, мозгового (почечных пирамид) — 0,7—1,2 см. Суммарная толщина почечной паренхимы в области среднего сегмента составляет от 1,2 до 2 см, в области полюсов почки от 2 до 2,5 см. Объем почки вычисляют по формуле:

V = a · b · c · 0,49

где а — максимальная длина почки, b и c — переднезадний и поперечный размеры почки на уровне ворот, 0,49 — поправочный коэффициент.

У детей эхографические параметры почек коррелируют с возрастом. Hamb и др. (1985). УЗИ почечных сосудов проводят после подготовки кишечника (бесшлаковая диета, очистительные клизмы, карболен). Исследование начинают со стороны передней брюшной стенки. Сначала выполняют серию продольных срезов, на которых определяются аорта и место отхождения верхней брыжеечной артерии. Затем дистальнее проводят серию поперечных срезов. Таким образом, визуализируются почечные сосуды, ближе к передней поверхности — вена, ниже и за ней — артерия. Сосуды почек имеют вид анэхогенных полосок, расположенных в поперечном направлении.

yrol_41.jpg
Нормальная ночка на поперечном срезе. Визуализируются магистральные почечные сосуды

Отличительными признаками артерии являются наличие пульсации, меньший диаметр и более толстые стенки по сравнению с почечной веной. После визуализации почечного сосуда при наличии в аппарате блока допплеросонографии проводят запись допплеровского частотного сдвига. Последний имеет форму пилообразной кривой при исследовании почечной артерии и волнообразную форму при исследовании почечной вены. После получения на экране не менее 4—5 идентичных допплеровских комплексов кровотока проводятся усреднение допплеровского спектра и вычисление средней линейной скорости кровотока (см/с). Затем рассчитывают объемный кровоток в почечном сосуде по формуле:
yrol_39.jpg
где Q — объемный кровоток (мл/мин);
V — средняя линейная скорость кровотока (см/с);
d — диаметр сосуда (см);
π — коэффициент, равный 3,14.

Показания к УЗИ почек:

1. Аномалии развития почек и мочевыводящих путей.
2. Дифференциальная диагностика объемных образований.
3. Мочекаменная болезнь.
4. Острые и хронические специфические и неспецифические воспалительные заболевания.
5. Гидронефротическая трансформация.
6. Нефункционирующая почка.
7. Стойкая, не поддающаяся лечению артериальная гипертензия.
8. ХПН.
9. Макро- и мнкрогематурия.
10. Закрьпыс травмы почек.
11. Динамический контроль за состоянием трансплантированной почки.

К ульфазвуковым признакам аплазии почки относятся отсутствие акустических структур почки с одной стороны поясничной области и обычно компенсаторное увеличение единственной почки с противоположной стороны. Удвоение почки характеризуется наличием двух акустических структур почек с одной стороны поясничной области. При неполном удвоении определяется расщепление чашечно-лоханочного комплекса. При исследовании удвоенных почек большое значение имеет оценка степени расширения верхней и нижней половины удвоенной почки.

yrol_42.jpg
Неполное удвоение чашечно-лоханочной системы

Наибольшие трудности возникают при ультразвуковом исследовании дистопированных почек. При этом для получения хорошего изображения структур почки со стороны передней брюшной стенки необходимы подготовка кишечника и достаточное наполнение мочевого пузыря.

УЗИ проводят при диагностике L-, S- и подковообразных почек. Обязательным условием при их исследовании является определение переднезаднего и вертикального размеров перешейка.

yrol_43.jpg
Подковообразная почка:
Слева - на поперечном срезе; справа — на продольном по срединной линии (перешеек ограничен крестообразными маркерами)

Данные эхографии при аномалиях количества почек, положения и взаимоотношения их с другими органами обязательно следует сопоставлять с рентгенологическими, радиоизотопными и эндоскопическими методами исследования, в противном случае возможны диагностические ошибки.

Из аномалий структуры наиболее часто встречаются кистозные заболевания почек. Большую роль эхография играет в диагностике поликистоза почек, который диагностируется практически в 100 % случаев (рис.6.5). Во время УЗИ при кистозных заболеваниях определяют размеры и расположение кист, состояние паренхимы и ЧЛС.

yrol_44.jpg
Продольный срез поликистозной почки

Одним из наиболее частых показаний к УЗИ является дифференциальная диагностика объемных образований почек. Для кистозного образования характерны ровные контуры, отсутствие внутренних эхоструктур, усиление отраженных ультразвуковых волн на его дистальной границе.

yrol_45.jpg
Киста нижнего сегмента почки:
1 - паренхима почки; 2 - киста

Плотное образование характеризуется неровными контурами, наличием внутренних эхоструктур, ослаблением отраженных ультразвуковых волн на его дистальной границе, деформацией ЧЛС.

yrol_46.jpg
Опухоль верхнего сегмента правой почки

К обязательным параметрам, определяемым посредством эхографии при опухоли почки, относятся размеры и объем опухоли, ее расположение, наличие или отсутствие прорастания в соседние органы. Необходимо также исследование нижней полой и почечной вен с целью обнаружения опухолевого тромба.

yrol_47.jpg
Тромб в нижней лолой вене (обозначен крестообразными маркерами)

Опухоль надпочечника иногда бывает трудно дифференцировать от опухоли верхнего сегмента почки, особенно при прорастании капсулы почки. В этом случае биопсия опухоли под ультразвуковым контролем и ангиографическое исследование позволяют уточнить диагноз.

yrol_48.jpg
Опухоль надпочечника:
1 — почка; 2 — опухоль

Ультразвуковая картина почечных камней размером более 0,4-0,5 см независимо от химического строения достаточно характерна: эхоплотный участок, более эхогенный по сравнению с окружающей ЧЛС, и акустическая тень дистальнее камня.

yrol_49.jpg
Множественные камни почки (обозначены стрелками)

Особенно легко камни определяются в расширенной ЧЛС. Применение эхографии в диагностике мочекаменной болезни особенно оправдано при почечной недостаточности, рентгенонегативном уролитиазе, беременности и во время операции для поиска трудноудалимых конкрементов и выбора зоны для «бескровной» нефролитотомии. Определенное значение УЗИ имеет в дифференциальной диагностике рентгенонегативных конкрементов и папиллярных опухолей лоханкм. Эхографию применяют также для наведения канала, по которому проводятся в почку те или иные инструменты для чрескожного дробления и удаления конкрементов.

yrol_50.jpg
Папиллярная опухоль лоханки почки:
1 — неизмененная паренхима; 2 - опухоль; 3 — расширенная нижняя чашечки почки

Для диагностики и определения тактики лечения воспалительных заболеваний почек большую роль играет своевременное выявление их деструктивных и обструктивных форм. Определение размеров ночек, толщины паренхимы, состояния ЧЛС вносит определенный вклад в комплексную диагностику хронического пиелонефрита. При туберкулезе почки эхография позволяет уточнить стадию и форму заболевания, диагностировать туберкулезный пионефроз, определить показания к ангиографии. Крупноочаговые участки неоднородности эхоструктуры паренхимы почки, менее эхогенные по сравнению с неизмененной паренхимой, с деформацией наружных контуров почки в этом месте характерны для карбункула почки.



yrol_51.jpg
Карбункул почки (1), неизмененная паренхима (2)

Абсцесс почки имеет вид образования округлой формы с однородным содержимым пониженной эхогенности. В этом случае трудно провести дифференциальную диагностику с кистой почки, однако пункция содержимого иод ультразвуковым контролем позволяет избежать диагностических ошибок.

yrol_52.jpg
Абсцесс верхнего сегмента почки
Обозначен крестообразными маркерами; 1 — неизмененная паренхима почки

Особо важное значение эхография имеет в диагностике острого и хронического нарушения пассажа мочи по ВМП. Ее результаты не зависят от функционального состояния органа и позволяют получать информацию при всех формах обструкции ВМП.

В случае травмы почки эхография позволяет оценить характер и степень ее повреждения, а также окружающих ее органов, состояние второй почки. Травма с нарушением целостности почечной паренхимы и интра- или паранефральной гематомы всегда сопровождается изменением структуры и плотности тканей, что находит отражение на ультразвуковых сканограммах.

yrol_53.jpg
Подкапсульная гематома почки (Н)

УЗИ дает возможность вносить вклад в комплексную диагностику паренхиматозных и вазоренальных форм почечной артериальной гипертензии. При этом обязательно исследуются оба надпочечника. Увеличение размеров надпочечника позволяет заподозрить его опухолевое поражение. Существенный вклад в комплексную диагностику нарушений почечной гемодинамики вносит допплеросонография.

При пересаженной почке УЗИ является необходимым методом исследования. Динамическое определение ее размеров, толщины коркового и мозгового слоев, эхоструктуры ее паренхимы, состояния почечных сосудов и окружающих тканей способствует диагностике острой и хронической реакции отторжения, а также выявлению таких осложнений посттрансплантационного периода, как гематома, абсцесс, лимфоцеле, мочевой затек и т.д.

yrol_54.jpg
Осложнение после пункционной нефростомии пересаженной почки:
1 — верхний сегмент почки; 2 — гематома (границы обозначены стрелками)

УЗИ мочевого пузыря

Может осуществляться как со стороны наружных кожных покровов передней брюшной стенки, так и внутриполостными способами (трансректальным и трансуретральным). Наружное исследование применяют при обследовании больших групп населения, например, в поликлинической практике в качестве скрининг-метода. При выявлении патологических изменений для получения более детальной картины проводят трансуретральное или транс-ректальное УЗИ. При наружном УЗИ для получения информации необходимо наличие в мочевом пузыре не менее 100—150 мл мочи. При меньшем его наполнении исследование провести не удается.

Нормальный мочевой пузырь на продольных и поперечных срезах имеет форму округлого, с четкими контурами, симметричного эхонегативного образования, свободного от внутренних эхоструктур. Толщина стенки мочевого пузыря находится в пределах 0,3—0,5 см. Ее утолщение свидетельствует о гипертрофии детрозура или воспалительных изменениях. При названном методе исследования мочевого пузыря оценивают и его физиологический объем, т.е, объем мочевого пузыря, вычисленный при обследовании больного с наличием первого позыва на мочеиспускание (у взрослого он составляет 200-250 мл). У детей он определяется по формуле Тишера:

146 + (6,1 х возраст ребенка)

Показания к УЗИ мочевого пузыря: макро- и микрогематурия; новообразования; конкременты и дивертикулы мочевого пузыря; инфравезикальная обструкция; травматические повреждения; кистозные образования и опухоли урахуса.

Выявление опухолевидных образований мочевого пузыря является одной из наиболее важных областей использования эхографии. При этом УЗИ вносит существенный вклад в диагностику новообразований названного органа на этапе первичного отбора, особенно на этапе определения стадии опухоли. При наличии опухоли оценивают объем мочевого пузыря, форму, конфигурацию, симметричность и целостность послойного строения его стенок, а также место расположения, форму, размеры и ширину основания опухоли, степень ее инвазии, состояние стенок мочевого пузыря и перивезикальных тканей в области основания опухоли.

Мочевой пузырь при неинвазивных опухолях симметричен, при увеличении объема принимает свою нормальную форму, в опорожненном состоянии, если не других причин, обычно не содержит остаточной мочи. При инвазии опухоли в той или иной степени в мышечный слой нарушается симметричности мочевого пузыря, прогрессирует нарушение выравнивания стенки пузыря, смежной с опухолью; появляются дефекты, вплоть до прерывистости стенки пузыря в основании новообразования с распространением ее в перивезикальные ткани.

yrol_55.jpg
Опухоль мочевого пузыря
(основание опухоли обозначено стрелками)

Ультразвуковое изображение опухоли зависит от формы, размеров и гистологического типа строения. Ее размеры существенно влияют на результат исследования. При маленьких папилломах, особенно множественных, кроме некоторой неровности внутренней поверхности мочевого пузыря в месте расположения опухоли, не удается получить ее специфической ультразвуковой картины. Ножка такой опухоли из-за наличия акустического эффекта ширины луча, как правило, не определяется. Папилломы размером менее 0,5 см дифференцировать обычно не удается. Большие, растущие в просвет мочевого пузыря новообразования значительно деформируют внутренний контур его и хорошо определяются на сканограммах.

Неинвазивные опухоли — в большинстве четко очерченные образования, напоминающие на сканограммах структур; трубки с четко дифференцируемой ножкой и интактным мышечным слоем в основании опухоли. Поверхность плотных опухолей более четко очерчена. Стелющиеся, интрамурально растущие, инвазивные опухоли имеют хорошо очерченную поверхность и широкое основание; при этом в той или иной степени выявляется нарушение целостности мышечного слоя в основании опухоли.

При проникновении новообразования за пределы стенки мочевого пузыря наличие опуxoлевидного прорастания фиксируется в перивезикальных тканях. Поверхностные изъязвления и некроз, кроме неравномерности очертаний, не имеют специфической эхо-характеристики. Инкрустация, обызвествление опухоли значительно усложняют интерпретацию результатов исследования. При этом трудно добиться проникания ультpaзвукового луча за пределы сильно отражающей поверхности инкрустированной опухоли.

УЗИ при опухолях мочевого пузыря во всех случаях включает в себя сканирование почек и дистальных отделов мочеточников с целью выявления папиллярных новообразований и обструкции ВМП. В обязательном порядке исследуется печень для выявления возможных метастазов. В большинстве случаев нарушение пассажа мочи по ВМП является признаком инвазивности опухоли. О нарушении оттока мочи из собирательной системы свидетельствуют расширение ЧЛС различной степени и ретенция в ней мочи.

На основании ультразвуковых данных можно выделить 3 группы больных с различной степенью распространенности опухолевого процесса.

1. Группа А (стадия T1, опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоем). У больных этой группы емкость мочевого пузыря не изменена, последний правильной формы, симметричен, четко определяется опухоль, растущая в его просвет; четко определяется основание опухоли, где сохранено послойное строение стенки мочевого пузыря — мышечный слой в ней интактен; эластичность стенок мочевого пузыря в области опухоли не нарушен; нет акустических признаков обструкции ВПМ; как правило, нет остаточной мочи; перивезикальные органы и ткани не изменены.

2. Группа Б (стадия Т2—3, инфильтрация мышечного слоя), У больных этой группы емкость мочевого пузыря уменьшена, он асимметричен, большая часть его располагается со стороны, не пораженной опухолью; четко определяется новообразование, без резкой границы переходящее в его основание и стенку мочевого пузыря; определяется прорастание опухоли в мышечный слой, стенка мочевого пузыря в ее основании утолщена и ригидна в области ее распространения; тазовый отдел мочеточника на стороне поражения расширен; паравезикальные органы и ткани не изменены.

3. Группа В (стадия Т4, инфильтрация паравезикальной клетчатки). У больных данной группы отмечается выраженное уменьшение емкости мочевого пузыря, он неправильной формы, асимметричен; четко определяется опухоль, растущая интрамурально, мышечный слой в ее основании прерывист; стенка мочевого пузыря и месте расположения новообразования ригидна; на стороне поражения видны акустические признаки обструкции ВМП; опухоль определяется в паравезикальных органах и тканях.

Камни мочевого пузыря размерами более 0,4 см представляет собой эхоплотное округлое образование внутри мочевого пузыря с акустической тенью позади него и диагностируются практически в 100 %. Важным дафференциально-диагностическим признаком камня мочевого пузыря является его смещаемость при изменении положении тела больного. Дивертикулы мочевого пузыря также имеют характерную картину. Не менее информативно УЗИ при кистозных образованиях и новообразованиях урахуса.

yrol_56.jpg
Камень мочевого пузыря

Одним из показателей, оцениваемых при различных заболеваниях мочевого пузыря и предстательной железы, сопровождающихся инфравезикальной обструкцией, являются наличие и количество остаточной мочи. Ультразвуковой метод определения остаточной мочи в силу своей неинвазивности обладает несомненными преимуществами перед рентгенологическим, радиоизотопным и методом катетеризации мочевого пузыря после самостоятельного мочеиспускания. Объем мочевого пузыря (V) определяется по формуле:
yrol_57.jpg
где a, b и с — соответственно переднезадний, поперечный и продольный размеры мочевого пузыря; d — диаметр сосуда, π — коэффициент УЗИ — 3,14.

При травматических повреждениях мочевого пузыря в некоторых случаях удается выявить наличие мочевого затека в паравезикалное пространство в случае внебрюшинных разрывов и в брюшной полости при внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря. Преимуществом УЗИ перед восходящей цистографией в этом случае является отсутствие необходимости катетеризации и введения жидкости в мочевой пузырь.

Н.А. Лопаткин
Похожие статьи
показать еще
 
Урология