Цистоскопия

25 Июля в 12:02 4296 0


Представляет собой метод осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря при помощи цистоскопа и является одной из самых частых манипуляций в урологической практике. Конструктивные усовершенствования позволили создать современный уретроцистоскоп (рис. 1). 

Уретроцистоскопы
Рис. 1. Уретроцистоскопы

Цистоскопия возможна только в тех случаях, когда уретра проходима для цистоскопа, мочевой пузырь должен вмещать не менее 80—100 мл жидкости, которая должна быть прозрачной. 

Уретроцистоскоп имеет комбинированные оптические части для проведения смотровой цистоскопии, катетеризации мочеточников и оперативных вмешательств. Для обследования детей имеются детские цистоскопы небольшого диаметра. Цистоскопия, как и все трансуретральные манипуляции, противопоказана при острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и половых органов. Исследование невозможно при непроходимости мочеиспускательного канала и затруднено при малой емкости мочевого пузыря или заболеваниях, сопровождающихся быстрым нарушением прозрачности оптической среды в результате гематурии, пиурии и т.д. 

Техника цистоскопии заключается в следующем. Вследствие недостаточно эффективного действия местных анестетиков на слизистую оболочку мочевых путей больному перед исследованием парентерально вводят аналгезирующие препараты. У сильно возбудимых больных и у детей исследование проводят под наркозом. Перед исследованием больной должен помочиться. Цистоскопию выполняют в положении больного на спине на урологическом кресле с приподнятыми и согнутыми ногами. 

Следует помнить, что цистоскопию необходимо выполнять с соблюдением таких же правил асептики и антисептики, как операцию. Уретроцистоскоп вводят в мочевой пузырь так же, как и другие металлические инструменты. Смазывать уретроцистоскоп перед введением его в уретру следует только стерильным глицерином, который не нарушает прозрачности оптической среды. После введения уретроцистоскопа в мочевой пузырь выпускают остаточную мочу, если она имеется, мочевой пузырь промывают теплым раствором фурацилина 1:5000 и наполняют этим же раствором до позыва на мочеиспускание. Это позволяет определить емкость мочевого пузыря. 

Обычно цистоскопию выполняют при введении в мочевой пузырь 200 мл жидкости. Исследование слизистой оболочки мочевого пузыря начинают с передней его стенки, затем осматривают левую боковую, заднюю и правую боковую стенки, вращая уретроцистоскоп по ходу часовой стрелки. Наиболее тщательно следует осматривать мочевой пузырь в области треугольника Льето, так как именно в этой области чаще всего локализуются патологические процессы. 

Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пузыря условно разделяют на секторы соответственно часовому циферблату. Тогда нормально расположенные устья мочеточников будут соответствовать цифрам 7 (правое) и 5 (левое). При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположения, форму и количество устьев мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие ее патологических изменений (язвы, опухоли и др.), инородных тел и камней в мочевом пузыре. Нормальная оболочка мочевого пузыря бледно-розового цвета, гладкая, с нежной сетью сосудов. В области треугольника Льето сосудов больше и они крупнее. Устья мочеточников симметричные, форма их может быть щелевидной, овальной, серповидной, округлой, точечной. Можно наблюдать патологические выделения (гной, кровь) из устьев мочеточников (рис. 2, а—в).

Цистоскопическая картина выделения из устья мочеточника. а - гной; б - кровь; в - индигокармин.
Рис. 2. Цистоскопическая картина выделения из устья мочеточника. а - гной; б - кровь; в - индигокармин.

Отмыть мочевой пузырь от гноя удается при первом исследовании. Гораздо дольше приходится промывать мочевой пузырь при тотальной гематурии. Промывание мочевого пузыря дистиллированной водой при гематурии нецелесообразно в связи с опасностью гемолиза. 

Обычно осмотр мочевого пузыря совмещают с хромоцистоскопией. Сущность данного метода заключается в осмотре мочевого пузыря с одновременным определением функционального состояния почек по данным раздельного выделения ими индигокармина и проходимости верхних мочевых путей. При проведении цистоскопии внутривенно вводят 2—3 мл 0,4% раствора индигокармина и наблюдают за временем и интенсивностью его выделения с мочой из устьев мочеточников. В норме индигокармин начинает выделяться в мочевой пузырь через 3—5 мин после введения, интенсивно окрашивая струю мочи в синий цвет. 


При невозможности внутривенного введения индигокармина его инъецируют внутримышечно. При этом интервал между введением индигокармина и появлением его в мочевом пузыре увеличивается до 15—20 мин. Снижение интенсивности окраски мочи или запаздывание выделения индигокармина позволяет заподозрить нарушение функции почки или динамики опорожнения верхних мочевых путей с соответствующей стороны. Отсутствие выделения индигокармина в течение 10—12 мин после его внутривенного введения может указывать на значительное снижение функции почки или на нарушение оттока мочи из ее лоханки (например, при закупорке камнем). Противопоказаниями к выполнению хромоцистоскопии являются значительное поражение функции почек и печени, состояние шока, коллапса, выраженная азотемия, так как индигокармин при этих состояниях не выделяется.

Для проведения катетеризации мочеточника и лоханки используют катетеризационные уретроцистоскопы, снабженные одним или двумя ходами для проведения мочеточникового катетера через каждый сантиметр. 

Одновременно врач следит за ритмом выделения мочи из мочеточникового катетера: прерывистый ритм сокращений характерен для нормального состояния мочеточника и лоханки, частое или струйное выделение мочи указывает на наличие стаза в верхних мочевых путях. 

Катетеризация мочеточника показана для определения его проходимости, выяснения уровня препятствия, раздельного получения мочи для исследования, выполнения ретроградной уретеропиелографии. При нарушении оттока мочи из лоханки ее катетеризацию производят с лечебной целью. В этих случаях катетер оставляют в лоханке по показаниям на несколько дней. 

Катетер в мочеточник проводят без усилия. При возникновении препятствия к продвижению катетер немного подтягивают и в сочетании с винтообразными движениями обходят препятствия. Для определения глубины проведения катетера в мочеточник следует ориентироваться на кольцевые деления на нем, отстоящие друг от друга на 1 см. 

Ошибочным является форсированное проведение в мочеточник катетера с проволочным мандреном. Подобная методика может привести к перфорации стенки мочеточника, лоханки и паренхимы почки. 

Катетеризацию мочеточника и лоханки в настоящее время используют также для измерения давления в них. Катетер, введенный в мочеточник, подсоединяют к сфигмоманометру аппарата и по мере его введения в мочеточник измеряют давление в разных отделах мочеточника и лоханки. Наивысшее давление в дистальном отделе мочеточника у взрослых равно 15—25 см вод. ст., у детей — до 50 см вод. ст. По мере продвижения мочеточникового катетера в лоханку давление в ней уменьшается; в норме оно составляет 7—10 см вод. ст. у взрослых, 8-18 см вод. ст. у детей. Колебания зависят от силы сокращения лоханки и мочеточника и нарушения уродинамики. Так, при пузырно-мочеточниковом рефлюксе оно может резко повышаться до 40 см вод. ст. и более. Измерение давления в верхних мочевых путях позволяет получить объективные данные для суждения о функциональной способности лоханки и мочеточника (при нарушении пассажа мочи) и степени нарушения уродинамики. 

Аналогичные результаты, позволяющие судить о состоянии лоханки, можно получить и при чрескожной пункции лоханки и таком же измерении в ней давления.

Пиелоскопия

Этот метод исследования основан на использовании специального мочеточникового катетера с фиброоптикой, который после цистоскопии проводят в лоханку, что позволяет осмотреть ее внутренние стенки, выявлять особенности строения чашечно-лоханочной системы, обнаружить патологические изменения в ней и выполнять пиелографию. Пиелоскопию можно выполнить путем введения специального эндоскопа по имеющемуся нефростомическому свищу. Дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, негативно относятся к различным эндоскопическим диагностическим и лечебным манипуляциям. Страх перед ними, возможность возникновения боли являются причиной активного их сопротивления. Поэтому при эндоскопических манипуляциях у детей необходимо прибегать к наркозу. 

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология