Симптоматика урологических заболеваний. Боль

28 Января в 17:48 10233 0


Урологические заболевания сопровождаются многочисленными проявлениями, важнейшие из которых приведены ниже.

• Боль в области мочеполовых органов и в местах ее характерной иррадиации.
• Нарушения мочеиспускания.
• Количественные и качественные изменения мочи.
• Патологические выделения из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания.
• Патологические изменения эякулята.
• Симптомы, связанные с вторичным поражением других органов и систем организма.

У детей наиболее характерны такие симптомы, как боль, нарушение мочеиспускания, пиурия и гематурия. Последние два чаще выявляются в отличие от взрослых у детей, особенно младшего возраста, случайно при профилактическом обследовании (ясли, сад, школа).

Боль

Боль чаще всего вынуждает больного прибегать к медицинской помощи. Далеко не всегда ее интенсивность соответствует тяжести патологического процесса. Она может быть тупой и острой, постоянной и периодической, слабой и сильной, с иррадиацией и без нее. Правильно разобраться в характере боли — это значит намного приблизиться к правильному диагнозу заболевания.
 
Однако всегда следует учитывать, что боль — это прежде всего субъективное ощущение и зависит не только от причины, ее вызвавшей, но и от особенностей состояния нервной системы больного в данный момент.

Тем не менее следует пользоваться и дополнительными приемами проверки ощущений больного, особенно когда их локализация, интенсивность, иррадиация не совпадают с обнаруженным заболеванием. Место боли, как правило, определяет больной. В отличие от взрослых дети в своем большинстве (особенно это характерно для новорожденных и грудных детей) или не могут указать локализацию болей, или жалуются на боли по всему животу. И только дети старшего возраста могут четко определить место болезненности.

Необходимо помнить, что у детей болевой синдром в животе очень часто возникает при многих заболеваниях, и прежде всего нехирургического характера (воспаление легких, ангина, глистная инвазия и т.д.), поэтому правильная интерпретация болевых ощущений у больных младшего возраста возможна только с учетом комплекса других симптомов. Для заболеваний почки характерна боль в поясничной области, мочевого пузыря — над лоном, предстательной железы и семенных пузырьков — в паху, промежности, крестце, для заболеваний яичка и его придатка — в соответствующей половине мошонки.

Трудность экстраполяции локализации болевых ощущений на конкретный орган связана с особенностями иннервации органов мочеполовой системы. Например, камень в мочевом пузыре может проявляться преимущественной болью в головке полового члена, а воспаление семенных пузырьков — болью в мошонке. Иррадиирующая боль иногда достигает такой интенсивности, что симулирует заболевание другого органа. Поэтому необходимо знать иннервацию органов мочеполовой системы, чтобы осознанно определить направления наиболее типичной иррадиации боли при их заболеваниях.

yrol_6.jpg
Иррадиация боли (штриховые линии) в зависимости от конкрементов в мочевых путях

Боль при заболеваниях почки имеет характерные особенности. Внезапно возникающая, нестерпимо острая боль в поясничной области и в подреберье с той же стороны чаще всего связана с почкой и получила название «почечная колика» (от латинского colon — кишка).

В зависимости от причины, ее вызвавшей, характер почечной колики различен. Наиболее типичный ее вариант возникает при внезапном нарушении оттока мочи по мочеточнику вследствие его закупорки конкрементом, сгустком крови и т.п. или сдавлением извне (гематома, опухоль и пр.). Зная емкость лоханки, которая обычно редко превышает 3-5 мл (у детей первых 2-3 лет жизни 0,1-1 мл, старше 3 лет — 2 мл, в пубертатном периоде 6-8 мл.

Можно представить, что при сохраняющемся темпе выделения мочи (около 0,5 мл/мин) в течение нескольких минут объем лоханки удвоится. Повыщающееся внутрилоханочное давление приводит к перерастяжению ее стенок. Оно еще более возрастает за счет усиленного сокращения мышц чашечек и лоханки. В результате почечная паренхима сдавливается между практически нерастяжимой фиброзной капсулой почки и продолжающей расширяться лоханкой. Возникает и быстро нарастает ишемия почки.

Биологические механизмы резорбции жидкости в форниксах и даже форникальные рефлюксы уже не обеспечивают достаточного снижения внутрилоханочного давления, а только способствуют еще большему нарастанию внутрипочесного давления за счет отека почечного интерстиция. В этих условиях, прежде всего нарушается отток крови по венам, давление в которых меньше и одновременно как защитный механизм наступает спазм артерий. Раздражение нервных окончаний перерастянутой капсулы почки, артериальный спазм, нарушение венозного оттока, ишемия почечной паренхимы, перерастяжение лоханки через почечно-аортальный ганглий, чревный узел и чревный нерв (Th10 — L1, сегментарной иннервации) реализуется в центральной нервной системе (ЦНС) как боль.

Закупорку (окклюзию) мочеточника конкрементом или конгломератом солей нельзя сравнить с закупоркой воронки шариком. В патогенезе окклюзии мочеточника большую роль играет спазм его мышечного слоя вокруг камня, в результате чего последний оказывается плотно охваченным и фиксированным мочеточником, в стенке которого также возникает участок ишемии. Вызванное этим раздражение рецепторов в результате перекрываемости и сегментарности иннервации мочеточника также реализуется как боль, но в месте самой окклюзии эта боль часто относительно незначительная, резче она ощущается в местах иррадиации — в надлобковой и паховой областях, в области наружных половых органов, на внутренней поверхности бедер. Чем ниже находится конкремент, тем ниже иррадиирует боль.

При камне нижнего отдела мочеточника сигналы с рецепторов парасимпатической системы не только дают ощущение боли в месте нахождения камня, но и в области мочевого пузыря, его шейки, в мочеиспускательном канале. Одновременно появляются частые болезненные позывы на мочеиспускание.

Большое разнообразие причин нарушения оттока мочи по мочеточнику (конкременты или конгломераты солей, перегибы мочеточника, отходящие с мочой кровяные сгустки, скопления слизи, гнойные массы, аллергический отек мочеточника объясняют то, что и клиническая картина почечной колики широко варьирует. Кроме того, следует учитывать как возможные причины почечной колики, острые нарушения кровообращения в почке или ее отдельных участках, что наблюдается при эмболии почечной артерии и ее ветвей, при венозном тромбозе, при остром повышении внутрипочечного венозного давления, например при внезапном смещении почки у больных нефроптозом.

Большой диапазон областей иррадиации боли часто затрудняет точную диагностику. Этому способствует и то обстоятельство, что вследствие тесной связи почечно-аортального нервною сплетения с солнечным раздражение первого распространяется и на второе, в результате чего наблюдаются тошнота, рвота метеоризм, позыв на дефекацию, т.е. признаки острых заболеваний органов брюшной полости.

Дифференцировать правостороннюю почечную колику следует прежде всего от острого аппендицита, острого холецистита, печеночной колики. Независимо от того, с какой стороны возникает почечная колика, характер боли и ее иррадиация могут напоминать острый панкреатит, прободную язву желудка, кишечную непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, острое воспаление придатков матки, внематочную беременность, перекрут кисты яичника, острый радикулит. Иррадиация боли по ходу семенного канатика, в придаток яичка и в яичко при окклюзии пред-пузырного отдела мочеточника требует исключения острого эпидидимита, острого орхита, перекрута семенного канатика.

Дифференциация прежде всего включает анализ боли. Чрезвычайная интенсивность боли при почечной колике, «морфинная», как назвали ее из-за того, что кроме наркотиков ничто не могло ее купировать, вызывает беспокойное поведение больного. Он тщетно ищет какое-либо положение, в котором эта боль хотя бы немного утихла. Захватывая соответствующую поясничную область и область подреберья рукой, пытается как бы уменьшить дыхательную подвижность больной почки.

Наклоняясь в больную сторону и несколько вперед, словно пробует увеличить объем забрюшинного пространства для размещения увеличенной почки. Это определяет часто встречающуюся характерную вынужденную позу больного. В таком положении, подволакивая ногу на стороне поражения, согнув ее в колене, как бы присев на нее, больной обычно и предстает перед врачом. Ограничение движения ногой на стороне поражения и усиливающаяся боль при движении, сопровождающемся напряжением большой и малой поясничной мышцы, может явиться дифференциально-диагностическим признаком почечной колики.

Незначительное поколачивание в поясничной области на стороне почечной колики обычно резко болезненно (положительный симптом Пастернацкого). Иногда даже легкое надавливание или толчкообразное движение пальцами в реберно-позвоночном углу способно усиливать боль.

yrol_7.jpg
Поколачивание в реберно-позвоночном углу справа для выявления симптома Пастернацкого

Общеклинические исследования при почечной колике малоэффективны. Температура тела чаще всего бывает нормальной, но может быть и незначительно повышенной за счет массивной регургитации мочи через поврежденные форниксы чашечек, особенно мочи инфицированной, например, при хроническом пиелонефрите. Артериальное давление (АД) и частота пульса больше зависят от индивидуальных особенностей личности больною и сопутствующих заболеваний, хотя были попытки связать иногда наблюдающееся повышение АД при почечной колике с повышенным выделением ренина остро ишемизированной почкой.

Анализ крови, как правило, не изменен. Анализ мочи в момент почечной колики при полном прекращении оттока (пассажа) мочи из расположенных выше места окклюзии мочевых путей тоже бывает нормальным. Правда если спазм стенки мочеточника вокруг конкремента хотя бы временно периодически ослабевает, что чаще всего и бывает, то анализ мочи выявит повышенное количество эритроцитов. Значительно реже и, как правило, при предшествующих заболеваниях почек в анализе мочи обнаруживают лейкоциты, повышенное содержание белка и солей, бактерии, что играет существенную роль при дифференциальной диагностике состояния.

Таким образом, общеклинические методы исследования часто не могу быть абсолютным критерием для подтверждения диагноза почечной колики. Это обстоятельство вынуждает прибегать к специальным методам диагностики: цистоскопии, обзорной и экскреторной урографии. Если при выполнении хромоцистоскопии индигокармин, введенный внутривенно своевременно выделится из обоих устьев мочеточников, то это практически полностью подтверждает отсутствие почечной колики. Исключение составляют казуистические случаи почечной колики при удвоении почек и мочевыводящих путей, вызванной окклюзией одного из удвоенных мочеточников, да еще при необычном впадении его в мочевой пузырь (эктоптия устья мочеточника).

Конечно, встречаются заболевания, напоминающие почечную колику по характеру болей, например у лиц, страдающих односторонним урологическим заболеванием, когда индигокармин не выделяется из-за снижения или полного отсутствия функции почки на стороне болей, но в этих случаях больные имеют достаточно выраженную историю заболевания.

На обзорной рентгенограмме часто удается отметить изгиб позвоночника в больную сторону (сколиоз), а иногда и тень камня. Кроме этого, следует обратить внимание на тень поясничной мышцы, которая остается четкой и подчеркнутость контура почки на больной стороне в результате отека околопочечной клетчатки, уменьшение дыхательной экскурсии, если снимок сделан на вдохе и выдохе, и на рентгенологические признаки метеоризма, которые часто затрудняют интерпретацию рентгенограмм. На экскреторных урограммах удается увидеть скопление контрастированной мочи над камнем (стаз мочи) и расширение мочеточника и лоханки выше препятствия. Иногда лоханку и мочеточник не удается увидеть, а видна контрастная тень почки (белая почка). Отсутствие функции почки на экскреторных урограммах расценивается как почечная колика.

Применять лечебные мероприятия до установления точного диагноза опасно, так как они могут не только изменить имеющуюся клиническую картину и затруднить дальнейшее уточнение диагноза, но и принести прямой непоправимый вред.

Принцип лечения почечной колики основывается на действии спазмолитиков, обезболивающих средств, новокаиновых блокад, в частности блокады по Лорин — Эпштейну или по Школьникову—Селиванову. Если этими средствами не удается купировать боль или если к почечной колике присоединился острый пиелонефрит, возникают показания для катетеризации мочеточника. При прохождении мочеточниковым катетером места окклюзии по нему частыми каплями начинает выделяться моча и с ликвидацией переполнения лоханки обычно практически исчезает боль.



При отсутствии возможности катетеризации мочеточника допустимо прибегать к лечебному наркозу. Прежде чем идти на оперативное удаление причины окклюзии и (или) дренирование почечной лоханки путем чрескожной пункционной нефростомии, пиело- или нефростомии, следует оценить возможность дистанционной или контактной литотрипсии.

Тупая боль в области почки обычно не вызывает у больного тех опасений, как острая (в плане здоровья, а также жизни). А между тем именно тупыми болями нередко проявляются многие весьма серьезные почечные заболевания: пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефротическая трансформация, опухоли почки и мочеточника, туберкулез, поликистоз и др. Боль может локализоваться непосредственно в проекции почки, а может иррадиировать, как при почечной колике, т.е. вниз по ходу мочеточника, вниз живота, в надлобковую область, половые органы.

Для клинициста представляет интерес ситуация смены острой боли (почечной колики) постоянной тупой в пояснице. Этот симптом косвенно указывает на включение механизма лоханочно-почечных рефлюксов и резкую атонию стенки лоханки, вследствие чего, с одной стороны, снижается внутрилоханочное и затем внутрипочечное давление с одновременным стиханием острых болей, с другой, развивается гидронефротическая трансформация, сопровождающаяся тупыми болями в поясничной области и постепенно приводящая к гибели функциональных элементов почки.

Боль в области мочеточника чаще возникает вследствие иррадиации с рецепторов почки, ее лоханки и почечно-аортального сплетения. На фоне сильных иррадиирующих болей теряется боль в месте патологического процесса в мочеточнике. Тем не менее нередко больной пальцем может показать локализацию этого процесса, что часто совпадает с данными дальнейшего обследования.

Боль в области мочевого пузыря может быть связана с его заболеваниями, с заболеваниями соседних органов или может быть следствием иррадиации при заболеваниях мочеточника и почки. Слизистая оболочка мочевого пузыря не имеет собственных болевых рецепторов, так что появление боли свидетельствует о вовлечении в процесс богатого нервными окончаниями мышечного слоя, особенно в области мочепузырного треугольника, ограниченною устьями мочеточников и внутренним отверстием мочевого пузыря — шейкой мочевого пузыря, представляющего собой плотную складку с практически неподвижной слизистой.

Эта зона является важным функциональным образованием, играющим существенную роль в механизме удержания мочи в мочевом пузыре, акте мочеиспускания. Именно с этой зоны в первую очередь поступают нервные импульсы, сигнализирующие о наполнении мочевого пузыря, которые воспринимаются как позыв на мочеиспускание. Поэтому любое заболевание указанной области проявляется закономерным учащением болезненных позывов в большей степени, чем при локализации в других участках мочевого пузыря.

Наиболее характерная боль наблюдается при воспалении мочевого пузыря (цистит), когда остро возникают частые болезненные повелительные (императивные) позывы к мочеиспусканию. Они могут появиться через краткие промежутки времени, иногда через несколько минут, и по силе позыва напоминают тенезмы. Одновременно в моче обнаруживают повышенное количество эритроцитов (гематурия) и лейкоцитов (пиурия).

Особенно длительным и мучительным такое состояние бывает при интерстициальном цистите и при туберкулезе мочевого пузыря. Тупая боль над лоном сохраняется постоянно, при небольшом наполнении мочевого пузыря мочой и соответственно определенном расширении его стенки у больного появляется мучительный позыв к мочеиспусканию, которое не облегчает страданий и заканчивается еще более острой болью. Не менее мучительны боли в области мочевого пузыря при «лучевом» цистите, возникающем после лучевого лечения рака мочевого пузыря, предстательной железы, матки и ее придатков, прямой кишки.

Таким образом, боль при заболеваниях мочевого пузыря локализуется над лоном или в глубине малого таза, может носить острый или тупой ноющий характер, быть постоянной, периодической, менять свой характер при мочеиспускании, возникая или усиливаясь в его начале, в середине или в конце. Последнее особенно часто и характерно для многих заболеваний мочевого пузыря — туберкулеза, камня, инородного тела, опухоли.

Боль, возникающая при заболеваниях мочевого пузыря, особенно его шейки, имеет характерную иррадиацию: у мужчин в головку полового члена, у женщин — в клитор. Особенно ярко это наблюдается при камнях мочевого пузыря, когда боль связана с движением и в характерном месте иррадиации превалирует, становясь основной. Так, например, дети, страдающие камнем мочевого пузыря, начинают при беге во время игр или перед началом мочеиспускания инстинктивно сдавливать головку полового члена в попытках уменьшить иррадиирующую боль.

Не умея описать все свои ощущения, они нередко длительное время заставляют думать не только окружающих, но и врачей о проявлениях онанизма, нервно-психических расстройств и т.д. Этот симптом в разные времена называли по-разному: симптомом быстрой ходьбы, тряской езды, симптомом верховой езды и даже симптомом "трамвая", но все определения подчеркивают факт зависимости боли от смещения камня в мочевом пузыре опять-таки в область мочепузырного треугольника.

Тупая постоянная боль, сходная с ощущением тяжести за лоном и над ним, наблюдается при хронической задержке мочеиспускания, когда в мочевом пузыре каждый раз после мочеиспускания остается значительное (более 100 мл) количество мочи. При внезапном полном прекращении выведения мочи по мочеиспускательному каналу, т.е. при острой задержке мочеиспускания, боль приобретает резкий, нестерпимый характер, схваткообразно усиливаясь при спазматических сокращениях мышечного слоя стенки мочевого пузыря (детрузора).

Если боль в области мочевого пузыря нельзя объяснить его заболеванием, необходимо обратить внимание на близко расположенные органы малого таза, патологические процессы в которых могут не только сопровождаться подобными ощущениями, но и вторично включать патологический процесс мочевой пузырь. Это, в частности, относится к воспалительным заболеваниям женских половых органов, аднекситам, пара- и периметритам.

Пожалуй, единственным заболеванием, сопровождающимся болями в области мочевого пузыря, связанными с мочеиспусканием, которое не имеет четкого этиопатогенетического обоснования и определенной морфологической структуры, является цисталгия. Предполагают, что в основе ее лежат нейроэндокринные расстройства и функциональные нарушения нервного аппарата мочевого пузыря, конкретнее — его шейки и области мочепузырного треугольника.

То, что заболевание наблюдается только у женщин, позволяет связывать его этиологию с особенностями эндокринного ответа слизистой оболочки половых путей и шейки мочевого пузыря, имеющих сходство эмбрионального развития. В тех случаях, когда причину болей нет оснований связать с заболеванием мочевого пузыря и близлежащих органов, следует помнить, что боль в области мочевого пузыря может быть иррадиирующей и требует обследования ВМП и почек.

Боль в области мочеиспускательного канала может быть резкой и сильной при остром воспалительном процессе, менее выраженной, в виде жжения, при хроническом воспалении уретры (уретрите). Если воспалительный процесс 0граничивается задней уретрой, боль обычно усиливается в начале мочеиспускания. Если в патологический процесс вовлечен семенной бугорок, она может возникать или усиливаться в конце полового акта, в момент или сразу после эякуляции. В этих случаях боль локализуется в промежности.

Резкая боль, возникающая над лоном, в промежности, по ходу уретры в момент эякуляции, наслаивающаяся на оргазмические ощущения и резко меняющая их, получила название «сперматической колики». Обычно она исчезает через несколько минут после полового акта без применения лечения. В патогенезе «сперматической» колики лежит препятствие к быстрому опорожнению ампулы семявыносящего протока и семенных пузырьков при мощном сокращении мускулатуры предстательной железы, семенных пузырьков и тазовой диафрагмы. Причины нарушения пассажа спермы могут быть различными — органическими и функциональными, эффект которых реализуется в области семенного бугорка в задней уретре.

При прохождении по уретре конкремента боль может быть самой разнообразной по локализации, включая область мочевого пузыря, непосредственно зону локализации конкремента, промежность, головку полового члена. Обычно она возникает и сохраняется в течение всего акта мочеиспускания и сопровождается изменением струи мочи с ее раздвоением, разбрызгиванием, изменением направления.

При закупорке уретры камнем происходит острая задержка мочеиспускания. Менее выражена боль при опухолевом поражении уретры или ее сужении (стриктуре). Она возникает чаще при мочеиспускании, реже сохраняется постоянно, как это бывает при воспалительно-рубцовых изменениях семенного бугорка и сопутствующих этому заболеванию простатите и везикулите.

Следует помнить, что боли по ходу мочеиспускательного канала могут быть связаны и с воспалением парауретральных и уретральных желез Литре и Купера, которые при этом доступны пальпации. И все же нередко боли в области мочеиспускательного канала иррадиируют из вышерасположенных мочевых путей и даже почек, что приходится учитывать при дифференциальном диагнозе.

Боль в области предстательной железы и семейных пузырьков обычно возникает при острых и хронических воспалительных процессах в этих органах, в то же время многие грозные заболевания предстательной железы (например, рак предстательной железы) и семенных пузырьков могут прогрессировать, длительное время не проявляясь никакой болью. Особенности иннервации предстательной железы и ее тесная анатомическая и функциональная связь с мочевым пузырем, предпузырным отделом мочеточников, задней уретрой, прямой кишкой, семенными пузырьками обусловливают большое разнообразие жалоб больных.

Особенно характерное их множество возникает при хроническом простатите и, как правило, сопутствующем ему хроническом везикулите (боль в промежности, прямой кишке, над лоном, в области поясницы и крестца, в уретре, теле и головке половою члена, по ходу семенного канатика, в яичках, по медиальной поверхности бедер). При эмпиеме семенных пузырьков, которая возникает вследствие воспаления, могут развиваться боли в животе с явлениями умеренного пареза кишечника, признаками локального раздражения брюшины.

Необычайное разнообразие жалоб обусловливает необходимость и трудность дифференциального диагноза. Заболевания предстательной железы и семенных пузырьков в первую очередь приходится дифференцировать со спондилезом, остеохондрозом, радикулитом, заболеваниями мочевыводящих путей, прямой и сигмовидной кишки. При их остром воспалительном процессе наблюдается резкая боль в промежности, которая может усиливаться во время акта дефекации. Обтурационный везикулит часто проявляется сперматической коликой.

При раке предстательной железы, помимо того, что рано или поздно обнаруживаются местные проявления, нередко возникают боли в области отдаленных метастазов, прежде всего в плоских костях. Основным диагностическим методом при выявлении заболеваний предстательной железы и семенных пузырьков остается пальцевое ректальное исследование. Оно позволяет оценить состояние сфинктера заднего прохода, ампулы прямой кишки, куперовых желез, тазовой клетчатки, копчика, т.е. органов и тканей, заболевание которых может сопровождаться схожей болью.

Боль в области наружных половых органов чаще всего обусловлена острым воспалением яичка и его придатка. Она локализуется в соответствующей половине мошонки, иррадиирует по ходу семенного канатика в паховую и поясничную области, усиливается при движении, носит очень интенсивный характер. Подобная боль возникает и при перекруте семенного канатика яичка. При хроническом воспалении органов мошонки она менее интенсивна. Все боли при заболеваниях мошонки и ее органов, как правило имеют четкую локализацию.

Боль в половом члене может появиться при парафимозе, каверните, фибропластической индурации полового члена — болезни Пейрони, и так как при этом сравнительно легко обнаружить ее причину, диагноз заболевания бывает в прямом смысле очевиден. В тех случаях, если жалобы на боль в наружных половых органах нельзя объяснить их конкретным заболеванием, необходимо искать заболевания других органов, боль от которых могла бы иррадиировать в эту область.

Н.А. Лопаткин
Похожие статьи
показать еще
 
Урология