Рентгенологические методы исследования в урологии. Экскреторная урография

03 Февраля в 20:17 11308 0


Экскреторная урография является наиболее простым и доступным методом исследования, дающим большую информацию о состоянии почек и ВМП. Термин экскреторная урография наиболее точно отражает суть процесса при данном исследовании. Речь идет только о выделительной функции, однако некоторые авторы при оценке результатов урографии рассматривают отдельно секреторную и экскреторную функции почек. Так, отсутствие тени контрастного вещества на урограммах при так называемой немой почке во время острой окклюзии считают нарушением секреторной ее функции.

yrol_79.jpg
Экскреторная урография, «немая» почка слева

Однако Ю.А.Пытель (1975) показал, что при острой окклюзии «немая» почка является функционирующим органом, вырабатывающим и выделяющим мочу. Еще в 1939 г. J.A.Shannon предложил термин «канальцевая экскреция» взамен «канальцевая секреция», справедливо считая необходимым отличать простой перенос в готовом виде вещества из крови в просвет канальцев — канальцевую экскрецию от более сложных процессов образования в канальцевом эпителии новых веществ — истинной секреции. Это в полной мере относится к экскреторной урографии: при введении в кровь рентгеноконтрастного вещества происходят перенос его с участием транспортирующих энзимов в собирательную систему почки и выведение по мочевым путям.

Помимо выделительной функции, урография в зависимости от плотности тени контрастного вещества (при ненарушенном пассаже мочи) позволяет косвенно судить о концентрационной способности почек.

Возникает важный вопрос: можно ли полагаться на экскреторную урографию как на тест, определяющий функциональное состояние почек. Ведь известно, что не всегда отмечается параллелизм между удовлетворительным выделением рентгеноконтрастного вещества и сохранностью почечной паренхимы, например, при пиелонефрически сморщенной почке, гидронефротической трансформации и т.д.

yrol_80.jpg
Экскреторная урография. Сморщенная почка справа, компенсаторная гипертрофия слева

Оценивать функциональное состояние почек по экскреторной урограмме можно лишь при условии, когда степень выделения рентгеноконтрастного вещества и его тень на урограмме сочетаются с нормальным строением ЧЛС.

yrol_81.jpg
Экскреторная урография. Уретерогидронефроз справа

У детей большинство клиницистов количество контрастного вещества определяют, исходя из расчета 1 — 1,5 мл/кг, но не более 60 мл/кг массы тела. Только при сниженной относительной плотности почки дозу увеличивают до 2 мл/кг. Детям до года рекомендуется вводить 3— 4 мл рентгеноконтрастного вещества на 1 кг массы тела, а от 1 года до 3 лет — 2-3 мл/кг. Функциональное состояние почек во многом зависит от деятельности ВМП, ибо от тонической и кинетичекой способности их зависит возможность выведения почками рентгеноконтрастного вещества.

Клинические и экспериментальные исследования позволяют говорить о тесной иннервационной и сосудистой связи между почечной паренхимой и ВМП. Любые нарушения в почке или ВМП сейчас же вызывают адекватную взаимосвязанную реакцию в виде значительных гемодинамических нарушений в почке, и наоборот [Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1975]. Это объясняется наличием в ВПМ большого количества сосудистых тканевых рецепторов, которые теснейшим образом связаны с иннервационной сетью паренхимы почки, ее сосудами и ЧЛС.

Гемодинамические нарушения проявляются в резком снижении тонуса почечных вен и спазме внутриорганных, главным образом корковых артерий. Такое снижение тонуса вен обусловливает венную почечную индурацию, что вместе со спазмом артерий создает условия для почечной гипоксии. Поскольку кровоснабжение ЧЛС и верхней трети мочеточника в основном осуществляется из системы а и v.renalis, то возникшая почечная гипоксия влечет за собой гипоксию и ВМП.

Это проявляется расстройством уродинамики, а всякого рода ее нарушения (имеется в виду общность иннервационных аппаратов ЧЛС и мочеточника) вызывают ответную реакцию со стороны почки и ее сосудов, усугубляя нарушенную гемодинамику. В результате возникает порочный круг. Это показывает, что при ряде обстоятельств в расстройстве уродинамики ВМП первостепенную роль играют гемодинамические нарушения в почке, без учета которых невозможно порой выяснить причину выявляемых нарушений уродинамики и восстановить нормальную деятельность ВМП.

В связи с тем что при обычной экскреторной урографии не всегда четко контрастируется ЧЛС, пытаются искусственно усилить контрастность путем «тугого заполнения» ее рентгеноконтрастным веществом (инфузионная, компрессионная урография). Однако применение в больших количествах рентгеноконтрастного вещества или нарушение пассажа по мочеточникам путем компрессии обеднило экскреторную урографию как функциональный метод исследования.

Нередко слабое контрастирование ЧЛС и мочеточников не является недостатком урографии, так как подобная картина порой позволяет объективно оценивать многие аспекты в деятельности почек и ВМП. Когда же насильственно усиливают контрастность, ни о какой правильной оценке функциональной способности почек речи не может быть, так как инфузионная урография даже при азотемии позволяет получить четкое изображение ЧЛС.

Удовлетворительное выделение почкой рентгеноконтрастного вещества еще не исключает снижения ее функции, как и не свидетельствует о безукоризненной функциональной ее полноценности. Более того, отсутствие на снимке тени контрастного вещества не всегда указывает на потерю почкой ее функции.

Степень контрастности изображения на урограммах зависит:

- от функционального состояния почек;
- уродинамики ВМП;
- объема ЧЛС;
- гемодинамики почки и высоты АД;
- функциональной деятельности мочевого пузыря;
- качества и химической структуры рентгеноконтрастного вещества;
- технических условий рентгенографии.

Химическая структура различных рентгеноконтрастных веществ определяет скорость и пути их выведения. При введении малых доз трийодистых препаратов 65 % их фильтруется в клубочках и 35 % экскретируется канальцами. При дозе, применяемой при экскреторной урографии, 85 % препарата фильтруется клубочками и 15 % экскретируется канальцами. При повышении дозы в 2 раза и более клиренс препарата равен клиренсу креатинина и почти в 100 % фильтруется клубочками. При введении двухатомных рентгеноконтрастных веществ 70 % выделяется канальцевым аппаратом и 30 % фильтруется клубочками [Svoboda V., Sehr А., 1962; Зарецкий И.И., 1963; Пытель Ю.А., 1969; Ярошевский А.Я., 1971; Золотарев И.И., 1979].

При использовании больших доз двухатомных рентгеноконтрастных веществ канальцевая экскреция, достигнув максимума, стабилизируется, и начинает возрастать клубочковая фильтрация. Б.Д.Кравчинский (1958) и A.Г .Гинецинский (1964) считают, что рентгеноконтрастные вещества выделяются из организма благодаря наличию в почечном нефроне специфических ферментативных систем. Поскольку двух- и трехтомные йодистые рентгеноконтрастные препараты транспортируются различными энзимными группами, то в зависимости от изменении отдельных элементов нефрона контрастность изображения на урограмме будет разной.

Поэтому обычная экскреторная урография с использованием двухатомных рентгеноконтрастных веществ более точно отражает выделительную функцию почек, в то время как при применении одноатомных [Кравчинский Б.Д., I958] и особенно трехатомных препаратов, которые в большом проценте фильтруются клубочками [Olsson О., 1962; Пытель Ю.А., Золотарев И.П., 1987], при сниженной функциональной способности почек может наблюдаться картина мнимого благополучия. Еще ранее R.A.Straffon и A.M.Garcia (1960) указывали, что с внедрением в практику трехатомных рентгеноконтраcтных веществ значительно увеличилось число ошибок в оценке функциональной способности почек.

При сравнении результатов радиоизотопной ренографии и экскреторной урографии совпадение отмечено лишь в 33 %. При значительном угнетении функциональной способности почек (удельный вес мочи 1,006-1,010, содержание мочевины в сыворотке крови свыше 11,6—13,3 ммоль/л) контрастное вещество при обычной экскреторной урографии не выделяется в достаточной концентрации, и потому тень ЧЛС выявляется плохо или вовсе не идентифицируется. Однако у того же больного, несмотря на значительное нарушение концентрационной способности почек, на инфузионной урограмме может четко определяться выделение рентгеноконтрастного вещества почками.

Инфузионная урография, которая выполняется с увеличенным количеством рентгеноконтрастного вещества (60 мл 65 % раствора уротраста или другого трехатомного вещества, разведенного в 120 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы), имеет свои преимущества и недостатки. Инфузионная модификация экскреторной урографии выполнима на ранних стадиях почечной недостаточности и в таких случаях позволяет получить более четкое изображение ЧЛС, чем при обычной экскреторной урографии.

Однако судить о функциональной способности почек по результатам инфузионной урографии можно относительно. Кроме того, она не позволяет получить объективную оценку тонической и кинетической деятельности ВМП, так как большое количество трехатомного рентгеноконтрастного вещества в результате полиурии ведет к увеличению объема ЧЛС и гипотонии и мочеточников.

При острой окклюзии ВМП отсутствие на экскреторной урограмме изображения ЧЛС не всегда свидетельствует о безвозвратно потерянной почечной функции; такую почку нельзя назвать «нефункционирующей», более уместен термин «блокада почки». Если до почечной колики функция почки была хорошей, то при остро возникшей окклюзии так называемая нефункционирующая почка сохраняет свою функциональную деятельность.

Отсутствие выделения рентгеноконтрастного вещества в ЧЛС является положительным фактором, защитной реакцией, оберегающей почку от значительных повреждений. При этом нарушается венозный отток из почки и увеличивается отек интеретициальной ткани. В результате резко повышенного внутрилоханочного давления рентгеноконтрастное вещество, поступив с кровью в почку, быстро уносится из нее по расширенным сосудам юкстамедуллярной зоны и по артериовенозным анастомозам, не проникая в клубочки коркового вещества.

Поэтому ЧЛС не контрастируется. Обычно на высоте почечной колики у всех больных имеется нефрограмма. Чтобы выявить усиление плотности тени почки, следует сравнивать обзорный снимок с последующими урограммами. Выявление тени почечной паренхимы начинается с момента заполнения рентгеноконтрастным веществом капилляров.

А.Я.Пытель и Ю.А.Пытель (1966) указывают, что нефрограмма хорошо выявляется на урограммах при внутрилоханочном давлении, равном 65— 100 см вод. ст., что обусловлено имбибицией почечной паренхимы контрастным веществом без проникновения последнего в лоханку из-за длительного сокращения сфинктеров чашечек и лоханки. Интенсивность нефрограммы зависит от предшествующего функционального состояния почек, уровня внутрилоханочного давления, длительности нарушения пассажа мочи, гемодинамических нарушений в почке, дозы и химической структуры рентгеноконтрастного вещества.

После устранения препятствия к оттоку мочи и нормализации внутрилоханочного давления выделение рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии наступает не сразу, а по мере ликвидации интерстициального отека. Если же изображение дилатированной ЧЛС появляется спустя несколько часов после почечной колики, то это является плохим прогностическим признаком, указывающим на потерю форникальным аппаратом способности реабсорбировать мочу, равно как выделение рентгеноконтрастного вещества в ЧЛС при сохраняющейся окклюзии ВМП указывает не на восстановление функциональной способности почки, а на потерю ее резервных возможностей и повреждения форникального аппарата. Это в дальнейшем проявится ухудшением функции почки.

На экскреторных урограммах при удовлетворительной выделительной функции почек иногда недостаточно четко выявляется ЧЛС. Однако это не всегда является признаком недостаточной функции и объясняется тем, что в процессе реабсорбции и активной экскреции разных веществ участвуют одни и те же энзимные системы почки. В таких случаях происходит конкурентное их действие, когда реабсорбция одних веществ тормозит реабсорбцию других. Такими конкурентными свойствами обладают, например, диодраст (кардиотраст), пенициллин, хлорамфеникол и др.

Ввиду тесной онтофилогенетической связи между почками и печенью важную роль в функциональной способности почек играет функциональное состояние печени. Так, при гепатопатии нередко наблюдается снижение фильтрационно-реабсорбционной функции почек, и на экскреторных урограммах тень рентгеноконтрастного вещества будет слабой. Это наблюдается, когда рентгеноконтрастные препараты типа Metrizoate выделяются печенью при ее хорошей функциональной способности.

Хорошее контрастирование ЧЛС на экскреторных урограммах зависит не только от сохранности почечной паренхимы, но и варианта лоханки, функционального состояния ее и мочевых путей.

При возникновении функциональных нарушений в зависимости от строения  лоханки в ней могут возникнуть различные по характеру изменения. Нормальная лоханка имеет плоскую форму, при ее сокращении часть мочи поступает в нижнюю чашечку, а большая ее часть и верхний цистоид мочеточника (в лоханке остается небольшое количество остаточной мочи). Мочеточник сокращается отдельными цистоидами, поэтому при нормальной функции одновременно не заполняется рентгеноконтрастным веществом на всем протяжении.

Когда ЧЛС теряет свой тонус, наступает расширение лоханки, и она приобретает округлую форму и из-за большого объема лучше контрастируется. Шаровидной формы лоханка свидетельствует о начале расстройства уродинамики, которое в зависимости от степени нарушения пассажа мочи и варианта лоханки происходит по-разному.

При внутрипочечной лоханке высокий тонус ВМП и невозможность расширения лоханки при затрудненном оттоке мочи быстро приводят к дискинезии и гипертензии, что выражается в быстрой эвакуации контрастного вещества из лоханки. Вся моча поступает в 1-й цистоид, а поскольку он вынужден воспринять все количество мочи, выделившееся при сокращении лоханки, мочеточник в этом месте расширяется.

При затрудненном пассаже мочи по мере усиления уродинамических нарушений и повышения гидравлического давления мочеточник в конце концов теряет свое цистоидное строение, и тогда наступают его гипокинезия и гипотония. Это находит свое отражение в виде заполнения мочеточника контрастным веществом на всем его протяжении, подобно тому, как это наблюдается при инфузионной урографии.

При внепочечной лоханке, обладающей большей емкостью и способностью дилатироваться, функциональные нарушения наступают в более поздние сроки. Если при нарушенном пассаже мочи сохраняются кинетическая способность и высокий тонус, лоханка выталкивает мочу частыми порциями и мочеточник, не выдерживая перегрузок, начинает дилатироваться. В результате наступает снижение тонуса мочеточника на всем протяжении, хотя препятствие к оттоку мочи находится выше места расширения мочеточника, как это имеет место при камне почечной лоханки.



В тех случаях, когда функциональные расстройства протекают в виде гипокинезии и гипотонии, при редких и вялых сокращениях лоханки в мочеточник поступает мало контрастированной мочи. Поскольку давление в полом органе определяется давлением стенки на жидкость, находящуюся в этой полости, мочеточник приобретает высокий тонус, и поэтому он наблюдается на урограмме в виде узкой тени.

При расстройстве уродинамики ВМП четкое контрастирование ЧЛС указывает не на хорошую функциональную способность почки, a на плохой пассаж мочи из ВМП и, следовательно, неудовлетворительную функцию почки, например, при гидронефротической трансформации. По тому, как на урограмме контрастируем ЧЛС, и в зависимости от того, заполняется ли лоханочно-мочеточниковый сегмент, можно судить о функциональной сохранности почки.

yrol_82.jpg
Экскреторная урография, гидронефроз справа

При гидронефрозе плотная тень контрастного вещества является плохим признаком. Лучше, когда тень его в расширенных полостях не столь интенсивна, но зато на урограмме видно прохождение его по лоханочно-мочеточниковому сегменту. Это свидетельствует о достаточной концентрационной способности почки. По мере прогрессирования гидронефротической трансформации наступает период гипокинезии и гипотонии, при которых происходят снижение амплитуды сокращений лоханки и урежение их частоты. Снижается тонус ее мышц, что проявляется положительным psoas-симптомом. Если при гидронефрозе на урограмме в вертикальном положении больного выявляются горизонтальные уровни, напоминающие чаши Клойбера, то это указывает на резкое снижение тонуса ЧЛС и бесперспективность пластической операции.

Контрастность ЧЛС значительно увеличивается при частичном нарушении пассажа мочи. Суть компрессионной экскреторной урографии заключается в сдавлении мочеточников, приводящем к стазу в ВМП и в силу этого увеличении контрастности изображения. Однако компрессионная урография является методом антифизиологичным и небезопасным. В связи с искусственным повышением давления в ВМП искажаются детали строения ЧЛС, нарушаются динамика опорожнения ВМП и их цистоидное строение, а в результате лоханочно-почечных рефлюксов создаются условия для возникновения острого пиелонефрита, затекания лоханочного содержимого в ретроперитонеальное пространство (экстравазация мочи), возникает опасность диссеминации туберкулеза и метастазирования опухоли почки.

При необходимости получить четкое представление об анатомическом строении ЧЛС целесообразно и безопасно произвести инфузионную урографию — в этом ее основное достоинство и диагностическая ценность.

Ситуация, аналогичная компрессионной урографии, может возникнуть в естественных условиях, когда расстройство уродинамики ВМП обусловлено затрудненным оттоком мочи из мочевого пузыря. Это объясняется тем, что важное значение в обеспечении нормальной функции почек и ВМП имеет сократительная деятельность мочевого пузыря. Благодаря его сокращениям и дилатации осуществляется пассаж мочи по мочеточникам. Поэтому при нарушении функции мочевого пузыря наступает растройство уродинамики ВМП. После восстановления нормального мочеиспускания эти изменения могут исчезнуть.

Поскольку опорожнение и сокращение мочеточников подчинены цистоидным закономерностям, то получить объективное представление о функциональном состоянии ЧЛС и мочеточников по статическим экскреторным урограммам затруднительно. В связи с тем что рентгенограмма может быть проведена в различной фазе систолы или диастолы лоханки и чашечек, на урограмме рентгеноконтрастное вещество может не заполнить какую-либо чашечку или заполнить ее не полностью. Это вынуждает прибегнуть к многократной рентгенографии.

При использовании же большего количества тpexaтомных рентгеноконтрастных веществ, вызывающих полиурию, что имеет место при инфузионной урографии, на урограммах выполняется весь мочеточник. Это не указывает на гипотонию, а является физиологическим явлением. Внедрение в практику телевизионной экскреторной пиелоскопии позволило получить четкое представление о кинетической и тонической деятельности ВМП, а также добиться экономического эффекта в расходе рентгеновской пленки и уменьшить лучевую нагрузку на пациента.

В ходе многоосевой пиелоскопии обращают внимание на строение ЧЛС, степень нарушения оттока контрастированной жидкости, на состояние моторной деятельности ВМП над измененным участком, выше и ниже его во время сокращения и в периоде покоя, на амплитуду и частоту сокращений на стороне поражения, а также на функциональное состояние контралатеральной почки.

Урокинематографию следует проводить для регистрации наиболее важных моментов. Телевизионную пиелоскопию заканчивают проведением 1 -2 урограмм, по которым можно получить наибольшую информацию. Во время пиелоскопии производят видеомагнитную запись, которая позволяет многократно изучать результаты исследования и подвергать их анализу.

К недостаткам телевизионной пиелоскопии следует отнести ограниченные размеры экрана электронно-оптического усилителя, который не позволяет одновременно получить изображение всего мочевого тракта. Поэтому приходится прибегать к «панорамированию», т.е. последовательному осмотру или киносъемке отдельных участков мочевых путей. Недостатками урокинематографии являются малый размер кадра и его зернистость.

Имеющиеся недостатки не умаляют большинства достоинств этого исследования. В комплексном обследовании он незаменим для изучения физиологии ВМП, выявления уродинамических нарушений, выбора метода лечения, оценки результатов реконструктивных операций, в выборе вида терапии для коррекции осложнений, возникающих в процессе лечения.

Телевизионная пиелоскопия и урокинематография позволяют получить более четкое представление о функции ВМП, чем обычная экскреторная урография. Однако судить о резервных возможностях и скрытой недостаточности ВМП, которые выявляются только в условиях функциональной нагрузки, по результатам телевизионной пиелоскопии затруднительно. Разрешить эти вопросы дает возможность экскреторная урография с применением фармакологических нагрузок — фармакоурография [Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1976].

С этой целью используют диуретики (фуросемид, буфенокс и др.). Основные показания к фармакоурографии: выявление резервных возможностей и скрытой недостаточности ВМП; определение тактики лечения, особенно при наличии двустороннего патологического процесса и необходимости выбора очередности оперативного вмешательства; оценка результатов лечения.

У детей, особенно младшего возраста, эта методика обследования очень важна для проведения дифференциальной диагностики между обструктивным и функциональным видом нарушения уродинамики.

Поскольку фармакоурография еще не нашла широкого применения, приводим методику исследования.

В систему, предназначенную для внутривенного вливания и заполненную физиологическим раствором, проколом резиновой трубки вводят 20—40 мл 60 % раствора рентгеноконтрастного вещества. Затем медленно капельно вливают физиологический раствор на время, необходимое для выполнения урограммы (7—15 мин) и проявления пленки. Если качество удовлетворительное, проколом трубки вводят 20 мг фуросемида (при неудовлетворительном качестве урограмм повторно вводят рентгеноконтрастное вещество).

После введения фуросемида снимки проявляют через 1—3 мин, а при необходимости — и в более поздние сроки. Преимущество такой методики заключается не только в возможности дополнительного введения рентгеноконтрастного вещества без повторной пункции вены, но и в немедленном введении 20—30 мл 30 % раствора тиосульфата натрия при возникновении побочных реакций на непереносимость йодистых препаратов.

Внутривенное введение 20 мг фуросемида после получения на урограмме достаточного контрастирования ЧЛС создает своеобразные нагрузочные условия, которые выражаются в изменении тонуса и кинетической деятельности вследствие приспособления к соответствующему диурезу. Фуросемид в качестве фармакологического нагрузочного фактора избран потому, что при внутривенном введении его действие проявляется через 2—3 мин и продолжается короткое время — 1,5—2 ч. Отечественный препарат буфенокс в дозе 2 мл 0,025 % раствора обладает более коротким действием — 30 мин.

Контрастность тени ЧЛС на фармакоурограммах иногда меньше, чем при обычной экскреторной урографии. Снижение контрастности изображения при фармакоурографии происходит вследствие того, что трехатомные рентгеноконтрастные вещества в основном выводятся путем клубочковой фильтрации, а диуретические препараты в результате усиления эффективного почечного плазмотока значительно увеличивают клубочковую фильтрацию. Установлено, что после внутривенного введения фуросемида эффективный плазмоток увеличивается в среднем в 2,1 раза (от 700,5 ±1,6 до 1499,3 ± 131,0 мл/мин), при этом одновременно наблюдается достоверное увеличение клубочковой фильтрации (от 94,6 ± 12,3 до 152,4 ± 15,6 мл/мин).

В связи с усилением фильтрации рентгеноконтрастного вещества при полиурии концентрация контрастного вещества относительно низкая, несмотря на большое количество введенного препарата, и поэтому контрастность тени мочевых путей не столь велика. В тех случаях, когда после применения фуросемида при низкой концентрации рентгеноконтрастного вещества контрастность тени ВМП увеличивается, можно говорить о наличии большего объема йодистых препаратов в ЧЛС, например, вследствие гидронефротической трансформации.

Так, при достаточной концентрационной способности почек и сохранной кинетической деятельности через 1-3 мин после введения фуросемида наступает уменьшение контрастности изображения и эвакуации рентгеноконтрастного вещества из ЧЛС. Таким образом, слепень разведения рентгеноконтрастного вещества находится в прямой зависимости от концентрационной способности почек, что позволяет косвенно судить об их функции. При нарушенном оттоке, наоборот, четкость изображения усиливается или выявляются ретенционные изменения в ЧЛС и мочеточниках при низкой степени контрастности.

Это указывает на низкие резервные возможности ВМП. Наступление дилатации и быстрое сокращение ЧЛС в ответ на введение фуросемида указывают на снижение тонуса при сохранной кинетической способности ВМП. Когда после введения фуросемида наступают дилатация ЧЛС и замедленное ее опорожнение, снижается не только тонус, но и кинетическая способность ВМП. По времени эвакуации рентгеноконтрастного вещества можно судить о степени этих нарушений.

При одностороннем поражении почки показания и выбор метода лечения нередко определяются в зависимости от функции контралатеральной почки. Если на обычной урограмме на контралатеральной стороне выявляется гипотония ВМП как результат компенсаторной реакции, а в ответ на введение фуросемида наступает значительно выраженная дилатация, это следует рассматривать как плохой прогностический признак, указывающий, что резервные возможности кажущейся здоровой контралатеральной почки и ее мочевые пути находятся на грани истощения, т.е. имеется скрытая функциональная недостаточность. И наоборот, при достаточных резервных способностях ВМП после введения фуросемида наступает быстрая эвакуация рентгеноконтрастного вещества из ЧЛС и мочеточника на соответствующей стороне.

На ранних стадиях гидронефроза статическая экскреторная урография неспособна выявить гиперкинезию и гипертонию ЧЛС, как и ее скрытую функциональную недостаточность. Эту задачу позволяет решить экскреторная фармакоурография в условиях повышенной функциональной нагрузки. Возникшая при этом гиперкинезия по мере истощения сократительной способности ЧЛС сменяется гипокинезией и гипотонией.

Ретенционные изменения постепенно приводят к дилатации и гидронефротической трансформации за счет развития склеротических изменений как исход воспаления не только в подслизистом слое мочевых путей, но и в почечном синусе, паранефральной и парауретральной клетчатке. Поэтому при двустороннем процессе перед хирургом стоит задача раннего выявления изменений уродинамики, выбора соответствующих операций, срока и стороны оперативной коррекции.

При изменении тонуса и кинетической способности на фоне гидронефротической трансформации с помощью фармакоурографии можно решить тактическую задачу. Наличие сократительной способности ЧЛС при снижении ее тонуса дает возможность рассчитывать на благоприятный исход пластической операции. В тех же случаях, когда при фармакоурографии наряду со снижением тонуса отмечается нарушение кинетической деятельности ЧЛС, а стимуляция фуросемидом не вызывает усиления ее сократительной способности, трудно рассчитывать на успех. Этим, очевидно, можно объяснить причину неудач пластических операций при гидронефрозе, когда при наличии хорошего анастомоза между лоханкой и мочеточником не наступает улучшения функции почки.

У больных с камнем мочеточника анатомические и функциональные изменения в ВМП имеют решающее значение в выборе показания к консервативному или оперативному лечению, особенно когда размеры камня, его локализация и функциональное состояние ВМП позволяют надеяться на самостоятельное отхождение камня. Выявление сохранной сократительной деятельности мочевых путей позволяет рекомендовать консервативную терапию и использовать фуросемид в сочетании со спазмолитиками и водными нагрузками для изгнания конкремента.

Длительное нахождение конкремента в чашечке нарушает нормальный ритм ее сократительной деятельности, а затем и ЧЛС. Это проявляется вначале гиперкинезией, затем гипокинезией, гипотонией, гидрокаликозом, может быть обусловлено нарушением пассажа мочи и носить обратимый характер или явиться результатом тяжелых морфологических изменений в сосочково-чашечной зоне. Возникает вопрос: удалить только конкремент или необходима резекция сегмента почки с чашечкой.

В этой ситуации фармакоурография может помочь выбору объемов оперативного вмешательства. Если после введения фуросемида наступают сокращение и уменьшение объема чашечки, то можно считать, что ее дилатация обусловлена функциональными нарушениями и достаточно удалить конкремент. Когда же фармакоурография не приводит к увеличению объема чашечки, а затем и к сокращению, показана резекция всей зоны поражения, так как имеются тяжелый перипиелит и склероз шейки чашечки.

Фармакоурография имеет важное значение при необходимости оценки функционального состояния ВМП после пиело- или уретеролитотомии, результатов пластических и реконструктивных операций либо когда следует выявить причину, осложнившую течение послеоперационного периода и тем самым избрать рациональную терапию, направленную на устранение осложнений.

Расстройство уродинамики ВМП может быть предвестником преморбидного состояния. Выявление этих нарушений при фармакоурографии представляет возможность своевременно начать необходимую терапию. Восстановление нормальных уродинамических показателей после лечения, по данным фармакоурографии, свидетельствует о его эффективности.

Н.А. Лопаткин
Похожие статьи
показать еще
 
Урология