Радиоизотопная диагностика в урологии. Особенности применения

14 Февраля в 0:17 2141 0


Анализ результатов комбинированного обследования больных дает возможность выработать общую функциональную классификацию поражения почек и ВМП при урологических заболеваниях, которая основывается на главных неспецифических вариантах изменений в системе парных органов.

По виду нарушения определялись как острые и хронические; одно- и двусторонние или единственной почки.

По форме преимущественного поражения:
а) почечного кровообращения;
б) гломерулярного аппарата;
в) тубулярного аппарата;
г) уродинамики ВМП;
д) комбинированные нарушения всех функциональных почечных параметров.

По стадиям эти изменения были разделены на 1-ю (начальную), 2-ю (промежуточную) и 3-ю (конечную). Наибольшее внимание, по нашему мнению, должно уделяться вопросам почечной компенсации и декомпенсации, имеющим непосредственное отношение к развитию ХПН. Так, было установлено, что в начальных стадиях развития патологических изменений в почке включаются собственные механизмы компенсации в пределах органа — усиливается перфузия паренхимы или мобилизуются резервные возможности нефронов; снижение очистительной способности канальцевого аппарата компенсируется усилением клубочковой фильтрации.

На последующем этапе развития одностороннего почечного заболевания компенсация почечной функции осуществляется за счет контрлатеральной почки. Далее подключаются механизмы, мобилизующие экстраренальные факторы очищения организма, и так до развития терминальной стадии ХПН.

Вместе с этими неспецифическими признаками в каждой из рассматриваемых групп больных можно выделить специфические формы нарушения функциональных почечных параметров.

Аномалии развития почек

В процессе анализа функциональных данных больных можно разделить по 3 формам поражения почек. 1 -я характеризуется начальной стадией снижения раздельной или регионарной очистительной способности канальцевого аппарата или замедления скорости выведения из почки. 2-я сопровождается более выраженными расстройствами очистительной и эвакуаторной функции органа или участка почки, В 3-й наблюдается значительное снижение всех функциональных показателей почки, в том числе и кровообращения.

По совокупности всех симптомов 1-я форма наиболее благоприятна; при 2-й и 3-й отмечается развитие ренальной гипертонии и тяжелого течения хронического пиелонефрита. Подобные нарушения являются функциональным эквивалентом различных степеней нарушения дифференцировки почечной ткани (наличие примитивных протоков и канальцев, очагов мезенхимной ткани, метапластических элементов, фетальных и незрелых гломерул, групп малодифференцированных канальцев, полиморфизма канальцевого эпителия). С клинической точки зрения последняя — 3-я форма аномалии более приближается к пороку развития.

В этих условиях течение пиелонефрита имеет существенные особенности: он протекает по незрелому типу, соответствуя тяжести структурно-тканевого порока развития и дефекту общего и местного иммунитета.

У больных с патологической подвижностью почек можно выделить 3 формы нарушения основных функциональных почечных показателей. 1-я характеризуется незначительным снижением показателя почечного клиренса тубулотропных препаратов. Как правило, это не сказывается на характере магистрального кровообращения органа и выведения из почки. Несмотря на амплитуду подвижности (1,5—2 позвонка), эта форма функциональных изменений свидетельствует о наличии лишь повышенной подвижности почки и не требует оперативной коррекции. При обследовании таких больных в положении лежа отмечается нормализация всех функциональных показателей.

2-я форма отличается комбинацией отчетливого снижения очистительной способности паренхимы почки с начальной стадией нарушения почечного кровообращения. Подобное состояние можно охарактеризовать как патологическую подвижность почки. При сравнении радиофункциональных показателей, получаемых при исследовании этих больных в орто- и клиностазе, наблюдается отчетливое улучшение гемодинамических, фильтрационных, секреторных и уродинамических параметров патологически подвижных почек в горизонтальном положении, что указывает на наличие в них функциональных резервов и позволяет надеяться на успех оперативного лечения.

У больных с 3-й формой отмечается значительное снижение всех функциональных почечных показателей как в вертикальном, так и в горизонтальном положении; это характерно для нефроптоза, сопровождающегося органическими изменениями почечных структур. Эффективность нефропексии при таком поражении почки проблематична.

У больных с поражением почечной артерии и вазоренальным происхождением гипертонии наблюдается типичный функциональный симптомокомплекс — отчетливое снижение показателей кровотока и очищения на стороне поражения в сочетании с удлинением времени внутрипочечного транспорта препаратов. Варьирует лишь степень выраженности этих изменений. Подобная функциональная семиотика крайне важна для клиники, особенно на этапе первичного обследования больных с гипертонией.

В дифференциально-диагностическом отношении у подобных больных необходимо проводить фармакологические ренографические пробы. Последние выполняются с помощью различных препаратов (вазодилататоры простого и комплексного действия — эуфиллин, компламин, резерпин, трентал). Сопоставление нагрузочных и контрольных ренограмм отчетливо регистрирует резервные возможности сосудистого русла почек и почечной паренхимы и облегчает диагностику вазоренального и нефрогенного происхождения гипертонии.

В группе больных с хроническими органическими нарушениями оттока мочи по ВМП клиническая ценность функционального исследования не вызывает сомнения, так как общепринятые методы урологического обследования свидетельствуют лишь о наличии гидронефротической трансформации. Нами выделены 3 формы функционального нарушения в почках, сопровождающие эту патологию.

1-я характеризуется полной вкутрипочечной компенсацией очистительной функции почек и нормальными показателями кровообращения, несмотря на нарушение процесса выведения из почек. 2-я отличается снижением очистительной способности различных отделов нефронов. 3-я сопровождается резким снижением всех функциональных почечных параметров.

Заслуживает внимания тот факт, что 2-я и 3-я формы в равной степени наблюдаются и у детей, и у взрослых больных. Объяснения этому дают морфологические исследования, констатирующие в 1-м случае сочетание обструкции мочеточника с врожденным нарушением дифференцировки почечной ткани, а во 2-м — со значительным склеротическим и атрофическим процессами в паренхиме органа.

При обследовании больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом выделено 2 формы функциональных почечных нарушений. При 1-й отмечается незначительное снижение очистительной функции канальцевого аппарата почек с сохранением нормальных величин остальных функциональных показателей, при 2-й — преимущественно нарушение процесса выведения из почек.

Подобная дифференцировка больных объясняется данными уретероманометрии. При 1-й форме определяются нормотония и нормокинезия ВМП; при 2-й — различные степени гипотонии и гипокинезии. При 1-й форме нарушения функции почки, по-видимому, развиваются вследствие микроциркулярных расстройств в корковом веществе.

В связи с общностью механизмов развития изменений в почках при различных формах инфравезикальной обструкции и нейрогенного мочевого пузыря данные обследования этих больных анализировались в одной группе. Были выделены 2 формы нарушений основных функциональных почечных параметров. 1-я характеризуется, как правило, двусторонним снижением очистительной функции тубулярного аппарата почек без нарушения остальных показателей, 2-я — снижением секреторно-выделительной функции почек.

Объяснением этому могут служить два патогенетических фактора: действие биологически активных веществ, образующихся при перерастяжении мочевого пузыря, и развитие динамической мочеточниковой обструкции при внутрипузырной гипертензии или стойкой гипотонии мочепузырных мышц. Уточнение формы пузырных расстройств облегчается применением радиоизотопной урофлоуметрии.

У больных с мочекаменной болезнью выделяются 3 основные формы функциональных нарушений. При 1-й у больных с камнем почки или мочеточника отчетливо снижается внутрипочечный транзит меченого препарата и умеренно замедляется процесс выведения из почки. При 2-й существенно снижается очистительная способность канальцевого аппарата и резко замедляется процесс выведения (рецидивные камни почек и мочеточников).



При 3-й (больные с коралловидными камнями) нарушается транзит препарата через сосудистое русло почки в сочетании с преимущественными нарушениями функции тубулярного или гломерулярного аппарата нефронов. Выделение последней формы отчетливо показывает патогенетические особенности развития коралловидного нефролитиаза по сравнению с другими формами уродитиаза.

Результаты исследования больных с первичным хроническим пиелонефритом позволили выявить 2 формы нарушений функционального состояния почек при этом заболевании. Первая характеризуется преимущественным снижением секреторной активности канальцевого аппарата, вторая — сочетанием этих признаков со снижением скорости выведения из почек. Ни в одном из наших наблюдений (включающих активную и латентную фазу процесса) не была обнаружена нормальная функция почек. Выделенные формы соответствуют двум основным механизмам патогенеза пиелонефрита: изменению микроциркуляции в сосудистом русле почек и нарушению уродинамики ВМП.

Экстренная радиоизотопная диагностика острых деструктивных поражений почек

Острые деструктивные поражения почек, к которым относятся острый гнойный пиелонефрит и закрытая травма почек, — заболевания, требующие неотложной диагностики и лечения. Однако до настоящего времени выявление карбункулов и абсцессов почки, а также определение степени повреждения паренхимы при закрытой травме представляют определенные трудности.

Внедрение в клиническую практику радиоизотопной статической нефросцинтиграфии значительно расширило возможности изучения состояния паренхимы почек при различных урологических заболеваниях.
Экстренная статическая нефросцинтиграфия проводится по описанной в общей части методике. В зависимости от выявленных изменений выделяют три формы сцинтиграфических признаков острого пиелонефрита.

Для острого серозного пиелонефрита характерно снижение накопления РФП более чем на 15 % без деформации контура изображения по сравнению с противоположной почкой. Для апостематозного нефрита типичны снижения накопления РФП пораженной почкой, диффузию неравномерное его распределение, мелкоочаговая деформация контура изображения органа. Карбункулы и абсцессы почки характеризуются очаговым снижением накопления РФП или дефектами изображения с деформацией контуров пораженной почки.

Статическая нефросцинтиграфия у больных с закрытой травмой почки позволяет установить признаки, характерные для различных видов повреждения паренхимы. Для сотрясения почки характерны снижение накопления РФП поврежденной почкой более чем на 15 % по сравнению с контралатеральной, диффузно неравномерное его распределение без деформации контура изображения.

Очаговые кровоизлияния в паренхиме, поверхностные разрывы, изолированная травма внутри органного сосуда характеризуются очаговым снижением накопления РФП без или с умеренной деформацией контура изображения почки. Для глубоких разрывов паренхимы типичны деформация контура изображения поврежденной почки, нарушение его целостности, очаговые дефекты изображения.

Таким образом, статическая нефросцинтиграфия является высокочувствительным тестом оценки топографоанатомического и функционального состояния почки при острых деструктивных ее поражениях, что имеет важное значение при выборе тактики лечения. Сопоставление диагностической ценности статической нефросцинтиграфии и экскреторной урографии показало, что радиоизотопное исследование дает более полную и точную характеристику состояния паренхимы при остром гнойном пиелонефрите и закрытой травме почки.

Простота, малая травматичность и токсичность, отсутствие противопоказаний позволяют рекомендовать статическую нефросцинтиграфию в экстренной диагностике острых деструктивных поражений почечной паренхимы.

Радиоизотопные методы исследования почек в послеоперационном периоде

Эффективность проведения урологических операций во многом зависит не только от детальной предоперационной оценки общего состояния больного и степени тяжести поражения почек, но и от объективного контроля функционального состояния почек в послеоперационном периоде с целью ранней диагностики возможных осложнений. Это предопределяет внедрение в комплекс диагностических исследований в послеоперационно-реанимационных отделениях урологических клиник специальных объективных методов исследования, позволяющих определить состояние основных функциональных почечных параметров в условиях, по возможности приближающихся к физиологическим.

Внедрение радио изотопных методов исследования в клиническую урологию существенно расширило возможности диагностики урологических заболеваний. Эти методы, как показал многолетний опыт нашей клиники, в основном полностью отвечают требованиям обследования такого контингента больных, как пациенты, находящиеся в послеоперационном периоде; выгодно отличаются от общепринятых методов урологического контроля (экскреторная урография, рентгеноконтрастная реноангиография, хромоцистоскопия и т.п.) своей атравматичностью и высокой степенью информативности.

В до- и послеоперационном периоде проводится комплексное радиоизотопное обследование, включающее в себя выполнение непрямой радиоизотопной реноангиографии с альбумином — 99mТс, радиоизотопной ренографии или динамической нефросцинтиграфии с гиппураном 131I или с ДТРА — 99mTc. Исследования проводятся в первые 3—18 ч после операции, на 7—9-е сутки, на 21—26-е сутки и непосредственно перед выпиской больного. Пациентов обследуют также в катамнезе (3 мес — 1,5 года).

Сроки контрольных радиофункциональных исследований больных после операции основаны на анализе статистических данных, полученных при наблюдении за больными с различными послеоперационными осложнениями. Задачей послеоперационного радиоизотопного исследования почек является выяснение состояния магистрального и периферического почечного кровотока, очистительной способности паренхимы почки, а также уродинамики в системе ВМП.

Анализ течения ближайшего послеоперационного периода после различных урологических операций, в том числе и после ауто- и аллотрансплантации почки, показывает, что реакция оперированной почки в целом проявляется неспецифическими для какой-либо конкретной патологии признаками и при отсутствии осложнений развивается в несколько стадий.

1-я стадия проявляется увеличением скорости кровенаполнения, интенсивной тубулярной секреции и клубочковой фильтрации на 12—40 % от дооперационных показателей, 2-я — снижением величин скорости кровенаполнения, объема тубулярной секреции клубочковой фильтрации до 35—40 %, а также отчетливым замедлением выведения препарата по ВМП и по сосудистому руслу; 3-я характеризуется постепенной нормализацией функциональных показателей и их стабилизацией.

При одностороннем поражении почки на контралатеральной стороне также отмечаются типичные функциональные изменения, характерные для развития компенсаторных механизмов в системе парных органов. В 1-й стадии послеоперационного периода имеется относительное снижение функциональной способности контралатеральной почки за счет активизации функции оперированного органа. Во 2-й стадии показатели функциональной активности контралатеральной почки возрастают, а в 3-й отмечается равномерное распределение очистительной способности между обоими почками. Последнее отчетливо свидетельствует об улучшении функционального состояния почки, подвергнувшейся оперативному вмешательству.

Применение радиофункциональных методов исследования в послеоперационном периоде дает возможность диагностировать и целый ряд осложнений оперативного вмешательства. К ним относятся тромбоз почечной артерии и вены, острая почечная недостаточность и острый пиелонефрит оперированной почки, а также нарушение проходимости ВМП. Послеоперационные осложнения проявляются разнообразными изменениями функциональных почечных показателей (нарушения почечного кровообращения, очистительной функции клубочков, канальцевого аппарата, симптомы нарушения уродинамики ВМП).

Н.А. Лопаткин
Похожие статьи
показать еще
 
Урология