Пункционная биопсия почки нефрологических больных

28 Августа в 9:34 3753 0


Пункционная биопсия почки разработана N. Alwall и впервые применена им в 1944 г. Однако этот метод в диагностических целях стал широко использоваться лишь в начале 50-х годов, после работ P. Iversen и С. Brun.

Биопсия почки помогает все более дифференцированному лечению нефрологических больных в зависимости от морфологического варианта нефропатии. Все большее значение приобретают повторные биопсии, проводимые в интервале от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако биопсия почки может приводить к серьезным осложнениям и должна производиться только в специализированных нефрологических отделениях по строгим показаниям, как заключительный этап обследования больного. Необходимость в биопсии почки возникает, по данным Е. М. Тареева, у 25%, по мнению Б. И. Шулутко — 44% нефрологических больных. Безопасность процедуры во многом зависит от тщательного отбора больных, учета противопоказаний, наблюдения после биопсии.

Показана диагностическая биопсия почек при нефротическом синдроме или изолированной протеинурии неясного генеза для разграничения ГН, амилоидоза, диабетической нефропатии, интерстициального нефрита и пиелонефрита, ГН при системных заболеваниях, при гематурии неясного генеза (после исключения урологического источника кровотечения — опухоли, нефроптоза, коагулопатии и др.) — для разграничения диффузных пролиферативных ГН, синдрома Гудпасчера, наследственного нефрита, IgA-нефропатии, при тубулопатии неясного генеза.

Биопсия почки проводится также для выбора лечения и оценки прогноза при: хроническом ГН с выраженной протеинурией (2 г в сутки), особенно с нефротическим синдромом для оценки морфологического варианта, активности, выраженности склеротических изменений в почечной ткани, при быстропрогрессирующем нефрите (для оценки морфологического варианта), при волчаночном нефрите с умеренным мочевым синдромом (для оценки активности) или с начальными признаками почечной недостаточности (для оценки активности, исключения выраженных фибропластических изменений, делающих массивную иммунодепрессивную терапию бесперспективной), при амилоидозе для определения степени загруженности почечных клубочков амилоидом.

Кроме того, повторные биопсии производятся при ГН и амилоидозе с целью морфологического контроля за эффективностью терапии, а также нередко у больных с почечным трансплантатом для контроля за его состоянием.

Подготовка к биопсии почки

Для проведения биопсии почки необходимы данные о состоянии свертывающей системы крови (коагулограмма, время кровотечения, число тромбоцитов), а также о функциональной способности, расположении и подвижности почек (внутривенная урография в положении лежа и стоя, эхография).

Методика биопсии

Правая почка, как правило, расположена ниже левой и поэтому более доступна для биопсии. При подвижной правой почке целесообразно пунктировать левую почку. Для определения места и глубины биопсии используете расчет урограммы по Kark. На урограмме измеряются расстояния:
1) от нижнего полюса почки до осевой линии позвоночника,
2) от нижнего полюса почки до края подвздошной кости (рис. 1).

Больной ложится на живот. На спине больного отмечают три ориентира: линию, соединяющую остистые отростки позвонков, нижний край XII ребра, гребень подвздошной кости, после чего откладывают размеры а и в (рис. 2). Для установления глубины расположения нижнего полюса почки используются поисковые иглы. Поиск ведется под местной послойной анестезией 50—70 мл 0,25% раствора новокаина. Появление ряда косвенных признаков (маятникообразные, связанные с дыханием движения иглы, ощущение прокола почечной капсулы, кровотечение из иглы) свидетельствует об обнаружении почки. В момент биопсии больного просят задержать дыхание.

Методика пункционной биопсии почки; определение координат нижнего полюса почки на урограмме. а — расстояние от осевой линии позвоночника до нижнего полюса почки; б — расстояние от гребня подвздошной кости до нижнего полюса почки.
Рис. 1. Методика пункционной биопсии почки; определение координат нижнего полюса почки на урограмме. а — расстояние от осевой линии позвоночника до нижнего полюса почки; б — расстояние от гребня подвздошной кости до нижнего полюса почки.


Методика пункционной биопсии почки; выбор ориентиров и расчет местонахождения нижнего полюса почки у больного. а — расстояние от осевой линии позвоночника до нижнего полюса почки; б — расстояние от гребня подвздошной кости до нижнего полюса почки; в — нижний край реберной дуги.
Рис. 2. Методика пункционной биопсии почки; выбор ориентиров и расчет местонахождения нижнего полюса почки у больного. а — расстояние от осевой линии позвоночника до нижнего полюса почки; б — расстояние от гребня подвздошной кости до нижнего полюса почки; в — нижний край реберной дуги.

Для биопсии почки применяются различные иглы: игла Вим—Сильвермана, игла Менгини, последняя модель (отечественного производства) — игла ВНИИХАИ (И-118, ТУ 64-1-2702-73).

Противопоказания к пункционной биопсии почки разработаны на основе изучения осложнений.

Кровотечение — наиболее частое осложнение нефробиопсии. В зависимости от характера повреждения почки может наблюдаться кровотечение в почечную лоханку, мочевые пути или под капсулу почки, в паранефральную клетчатку. Кратковременная микрогематурия (1—2 дня) обнаруживается после биопсии почки более чем в половине случаев, макрогематурия — значительно реже (2—8% случаев). Макрогематурия может протекать бессимптомно, нередко сопровождается почечной коликой. Массивная паранефральная (периренальная) или ретроперитонеальная гематома, по данным Г. Маждракова и Н. Попова (1976), а также D. Brewer (1974), наблюдается в 0,4—0,7% случаев, по М. Rundshagen (1970) — в 0,95% случаев. Массивная гематома клинически проявляется интенсивными болями в пояснице и подреберье, падением артериального давления и гемоглобина крови — коллапсом. При внутривенной урографии контур m. psoas на стороне гематомы ,,смазан”, смещаемость почки при дыхании уменьшена или отсутствует.

По данным L. Georgesku (1978), кровотечение требует хирургического вмешательства в 0,1% случаев; D. Brewer (1974) проведено 5 нефрэктомий на 8081 биопсий (0,06%), по наблюдениям М. Rundshagen (1970), за 10-летний период 526 биопсий осложнили 3 нефрэктомии. Осложнения чаще встречаются у лиц старше 40 лет, при наличии стойкой диастолической гипертонии (выше 100 мм рт. ст.) и признаков ХПН (креатинин крови более 0,26 ммоль/л).

Из других осложнений крайне тяжелыми являются абсцесс почки и гнойный паранефрит — 0,1—0,2% случаев [Маждраков Г., Попов Н„ 1976; Georgesku L., 1978]. При повреждении дуговой артерии и вены может сформироваться артериовенозная фистула. К редким осложнениям биопсии почки относятся повреждения других органов: печени, селезенки, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, плевры и легких, мочеточников, нижней полой вены. 

Летальность при нефробиопсии достигает, по данным Г. Маждракова, I. Diaz-Buxo, L. Georgesku, 0,1—0,25% случаев, по наблюдениям D. Brewer, 0,07% случаев.

Противопоказания к биопсии почки

Биопсия почки противопоказана больным, с которыми нельзя вступить в контакт (кома, психоз), при нарушениях свертывающей системы крови (гипокоагуляция, тромбоцитопения, лечение антикоагулянтами), аневризме почечной артерии, узелковом периартериите, тромбозе почечных вен, сердечной декомпенсации с повышением венозного давления в большом круге кровообращения, тяжелой диастолической гипертонии (выше 120 мм рт. ст.), подозрении на миеломную болезнь, опухоль почки, туберкулез почки, гидро(пио)нефроз (из-за возможности распространения инфекции или опухолевых клеток).

Абсолютным противопоказанием следует считать наличие у больного единственной функционирующей почки, терминальной почечной недостаточности (креатинин крови более 0,88 ммоль/л), непереносимости новокаина.

Значительные технические трудности возникают при биопсии опущенной и патологически подвижной почки, при ожирении больного и при тяжелом отечном синдроме (анасарка, массивный гидроторакс).

Клиническая нефрология
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология