Оценка активности нефропатии

28 Августа в 13:46 1434 0


Активность воспалительного процесса почек определяет темпы прогрессирования нефропатии, поэтому своевременное выявление активности и правильная оценка степени ее выраженности важны для выбора адекватной терапии. Следует отметить трудности именно этого этапа обследования больного, так как достаточно надежных критериев активности до последнего времени не предложено, что, вероятно, связано прежде всего с недостаточной изученностью патогенеза нефропатий, разнообразием механизмов реализации активности (иммунологические механизмы, свертывающая система крови, ренин-ангиотензинная система,, калликреин-кининовая система и др.). 

Можно выделить клинические, биохимические, морфологические и иммунологические критерии активности нефропатий. ГН инфекционно-иммунной группы, связанный с бактериальной (особенно стрептококковой) инфекцией, характеризуется острым, бурным началом и достаточно быстрым снижением активности. Неинфекционно-иммунная группа ГН отличается обычно длительно сохраняющейся или часто рецидивирующей активностью. Клинически активность определяет течение хронического нефрита — скорость необратимого снижения функции почек. Быстро прогрессирующее течение — высокая стойкая или нарастающая активность — наблюдается чаще всего при наиболее тяжелых вариантах ГН (смешанном и подостром). 

Рецидивирующее течение с циклическими колебаниями активности свойственно нефротическому варианту ГН, персистирующее (низкая активность) — латентному и гипертоническому. Однако может наблюдаться быстро прогрессирующее течение нефротического и даже латентного ГН. Помимо таких признаков активности, как отеки с нарастающей протеинурией, гипертония, усиление гематурии, быстрое снижение фильтрационной функции, определенную ценность имеет и ряд других признаков, в частности проявления внутрисосудистой коагуляции (ВСК): кровоточивость, обилие кровоподтеков в сочетании со склонностью к тромбозам. 

Среди биохимических проявлений активности наиболее важны лабораторные признаки нефротического синдрома (диспротеинемия с ускорением СОЭ, гипер-α2-глобулинемией, иногда с повышением γ-глобулинов крови), гиперкоагуляции и ВСК, обнаружение азотемии при нормальных размерах почек, выявление в моче органоспецифических почечных ферментов (трансамидиназа, изоэнзимы ЛДГ).

Все большее практическое значение приобретают иммунологические признаки активности, среди которых следует назвать уровень, комплемента, IgG, содержание В- и Т-лимфоцитов в периферической крови, обнаружение циркулирующих иммунных комплексов и наличие положительной реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) на почечный антиген. 

В то же время иммунологические критерии не имеют значения для оценки активности неиммунокомплексных нефропатий (генетические нефриты, липоидный нефроз, фокальный сегментарный гиалиноз, отдельные формы мезангиального нефрита, диабетическая нефропатия). Морфологические критерии не являются определяющими в оценке активности. Обнаружение диффузной пролиферации гломерулярных клеток, обильного отложения иммунных комплексов и (или) фибрина всегда свидетельствует о высокой активности нефрита, так же как и выявление морфологом мезангиокалиллярного, экстракапиллярного ГН, диффузного волчаночного ГН, фокального сегментарного гиалиноза, гемолитико-уремического синдрома. 

Однако отсутствие морфологических признаков активности не исключает высокую активность нефрита. Это особенно касается нефротического варианта ГН, когда при „неактивном” с морфологической точки зрения диффузном фибропластическом нефрите возможен хороший ответ на иммунодепрессанты. С другой стороны, морфологические признаки умеренно активного нефрита могут обнаруживаться при отсутствии каких-либо клинико-лабораторных проявлений — так называемый субклинический ГН при печеночной нефропатии, СКВ.

Особенно трудной является оценка активности в терминальной стадии заболевания. Наличие тяжелой уремии, обычно соответствующей выраженному сморщиванию почек, казалось бы, исключает сколько-нибудь улавливаемую активность нефрита. Однако нередко кажущееся внезапным возникновение терминального состояния, сменившего длительный период компенсации, заставляет считать правомерным предположение, что одной из причин этого срыва компенсации может быть и обострение процесса. 

Таким образом, в настоящее время можно выделить ряд клинических и лабораторных признаков активности нефропатий (табл. 1). Однако большая их часть имеет относительное значение. Поэтому только комплексный подход с обязательным тщательным изучением динамики течения болезни (стабилизация или быстрое прогрессирование симптомов нефропатий) позволяет выявить обострение, в том числе и маловыраженное, и свое временно решить вопрос о рациональном лечении. 

Таблица 1
Признаки активности нефропатий
ПризнакАктивность нефропатий
низкаявысокая
Суточная протеинурия


Гематурия



Фильтрационная функция почек

γ-Глобулин

Фибриноген крови

Циркулирующие иммунные
комплексы

IgG крови:
при ГН Брайта

волчаночном ГН

Комплемент сыворотки крови

В-лимфоциты крови


Т-лимфоциты

РТМЛ на почечный антиген

LЕ-клеточный феномен мочи
Стабильная (до
1—2 г)

До 5000 в 1 мл
(6—10 в поле
зрения)

Стабильная


Менее 15 отк.%

12—14 мг

Отсутствуют



Норма (500—1100)
Норма

Более 20 единиц

5—15% (до 300 в
1 м³)

40—35%

Отрицательная

Отрицателен
Нарастающая (на 2—
6 г за 2—4 нед)

Более 5000 в 1 мл
(свыше 20—40 в
поле зрения)

Снижается (в течение месяца на 20 мл в минуту)

Более 20 отн, %

Свыше 20 мг

Обнаруживаются в
значительном количестве


Снижен (менее 300)

Повышен (более 1500)

Снижен (менее 20 единиц)

Повышены (более 15%)


Снижены (менее 35%)

Положительная

Положителен

Таким образом, современная нефрология обладает большим количеством методов, позволяющих максимально приблизиться к истинному диагнозу. Ошибочная трактовка данных, получаемых при обследовании, влечет за собой неправильную лечебную тактику: с одной стороны, лишающую больного возможности улучшения состояния и даже излечения, с другой — обрекающую его на необоснованный длительный прием препаратов (например, кортикостероидов, цитостатиков), способных ухудшить состояние. Поэтому знакомство с наиболее типичными ошибкам в нефрологической практике может представлять определенны интерес.

Кажется, что труднее всего ошибиться на первом этапе диагностики, так как признаки ведущих синдромов болезней почек хорошо известны, и тем не менее ошибки возможны, что связано прежде всего с частой нехарактерностью жалоб, а главное с недооценкой изучения анамнеза. Например, внезапно наступившие диспепсия, судороги могут оказаться первыми проявлениями латентно развивающейся уремии при ранее недиагностированном заболевании почек, но трактоваться как заболевание желудочно-кишечного тракта, нервной системы. 

1. Больной Н., 75 лет, обратился к врачу по поводу болей в апигастрии, рвоты, похудания, лихорадки. В связи с подозрением на опухоль поджелудочной железы был направлен в специализированное гастроэнтерологическое отделение, где был в этом плане тщательно обследован. При исследовании крови были обнаружены высокие цифры азотистых шлаков. Более подробный расспрос больного выявил, что он в течение многих лет страдал мочекаменной болезнью. Это подтвердило диагноз: ХПН, развившаяся на почве калькулезного пиелонефрита.


2. Больному с анемией, кожными геморрагиями и лейкемией до 100 000 был поставлен диагноз хронического лейкоза. Обнаружение при осмотре уремического запаха и шума трения перикарда послужило основанием для пересмотра диагноза. При биохимическом исследовании и на вскрытии был подтвержден диагноз терминального нефрита с вторичным анемически-геморрагическим синдромом и токсическим лейкоцитозом.

Явные клинические признаки активности процесса иногда отсутствуют и при нефротическом синдроме. Раннее назначение мочегонных или присоединение почечной недостаточности могут быстро ликвидировать отеки (наоборот, отечный синдром у нефрологического больного может быть связан с присоединяющейся сердечной недостаточностью или синдромом недостаточного всасывания — малабсорбцией, например при амилоидозе с поражением кишечника). Равным образом отсутствие гиперхолестеринемии не означает отсутствия такого характерного для классического нефротического синдрома нарушения липидного обмена, которое может быть выявлено исследованием, например, триглицеридов или бета-липопротеидов.

При обнаружении гипертонического синдрома иногда недооцениваются черты его злокачественности, что также влечет за собой ошибочную тактику лечения — теперь хорошо известна возможность реноваскулярного генеза такой гипертензии, особенно у лиц молодого возраста, когда своевременная хирургическая коррекция может полностью нормализовать артериальное давление [Петровский Б. В., Крылов В. С., 1968]. 

Особенно часты врачебные ошибки на втором этапе обследования нефрологического больного — дифференциальной диагностики. Недостаточное знание клиники основных нефропатий (например, неверное представление о редкости амилоидоза), незнание редких или относительно редких форм (нефропатий при системных васкулитах, болезнях крови, саркоидозе, подагре и др.), скудные представления о генетических нефропатиях способствуют возникновению таких ошибок. 

Не меньшее значение имеет и ряд других причин. Из них следует в первую очередь назвать упрощенное понимание и однозначность трактовки отдельных признаков болезни. Это особенно касается, например, лейкоцитурии, возникновение которой часто шаблонно влечет за собой назначение антибактериальных препаратов (в том числе при остром нефрите, нефротическом синдроме). 

Наоборот, истинные нагноительные процессы, особенно апостематозный нефрит, протекающий иногда и без лейкоцитурии, распознаются поразительно редко. В этом плане важен качественный анализ лейкоцитурии, выявляющий преобладание нейтрофилов при пиелонефрите и значительную лимфоцитурию при ГН [Козловская Л. В и др., 1975], как и при кризе отторжения почечного трансплантата [Петровский Б. В. и др., 1969]. 

Сложна трактовка изолированной гематурии. С одной стороны, она часто является признаком так называемого гематурического варианта хронического нефрита или доброкачественно протекающей IgA-нефропатии, с другой — несомненно, это важный признак мочекаменной болезни или опухоли почек, а иногда просто проявление нефроптоза. Наконец, протеинурия — наиболее общий и постоянный симптом- всех нефропатий — иногда может и не быть признаком диффузного поражения почек (ортостатизм, высокая лихорадка, выраженная сердечная недостаточность), и неправильная трактовка этого симптома приводит к неоправданному применению ряда дополнительных методов исследования, включая и биопсию почки.

Нередко отдельный симптом фетишизируется до степени патогномоничного, что также влечет за собой ошибочную диагностику. Так, чрезвычайно распространено выявление симптома Пастернацкого, который по существу не бывает положительным у подавляющего большинства нефрологических больных. Мочевой белок Бенс-Джонса встречается не только при миеломе, а иногда при амилоидозе почек и даже при нефротическом нефрите; так называемые волчаночные клетки обнаруживаются при некоторых нефропатиях с неспецифическими реакциями.

Следует помнить о ряде заболеваний, приводящих к появлению симптомов, а иногда и синдромов, считающихся „почечными”. Так, макрогематурия, которая может быть признаком опухоли мочевого пузыря или цистита, или лейкоцитурия как признак инфекционного процесса в нижних мочевых путях, могут привести к одновременному обнаружению и белка в моче за счет большого количества этих форменных элементов. Особенно часто в этих случаях ошибочное определение локализации процесса при формальном сопоставлении симптома и „провоцирующего фактора” (охлаждение, вирусная инфекция и др.).

Азотемия не всегда является почечным симптомом: значительное повышение мочевины крови может быть обусловлено катаболизмом белка (тканевого или алиментарного). 

Несомненно, креатинин крови наиболее точно характеризует выраженность почечной недостаточности, однако в старческом возрасте и этот показатель не следует переоценивать и абсолютизировать: у пожилых лиц образование и экскреция креатинина снижаются параллельно уменьшению мышечной массы тела.

Часты диагностические ошибки при кажущейся „изолированности” поражения почек, проявляющегося мочевым, нефротическим или, реже, гипертоническим синдромами. Диагностируемый в этих случаях нефрит может быть маской другого заболевания, нередко многосистемного характера. Наиболее часто под „нефритической маской” выступает НС как проявление СКВ, геморрагического васкулита, миеломной болезни, системного амилоидоза, паранеопластических (особенно при опухоли легкого, почек) и параспецифических (например, при активном туберкулезе) реакций.

Определенная категория ошибок в нефрологии связана с переоценкой значения отдельных методов обследования больного. Это относится и к биопсии почки. Данный метод является по существу единственным (при отрицательных результатах биопсии ткани десны и слизистой оболочки прямой кишки) в диагностике амилоидоза; в некоторых случаях результаты биопсии важны и для выбора терапевтической тактики: так, обнаружение очагового склероза клубочков делает бессмысленным назначение кортикостероидов даже при выраженном нефротическом синдроме. 

Однако без клинического анализа оценка результатов биопсии часто носит весьма формальный характер: например, типичный мембранозно-пролиферативный ГН, обнаруженный при биопсии, может быть проявлением геморрагического васкулита, а при этой этиологии нефрита кортикостероиды неэффективны. Не всегда результаты биопсии определяют выбор метода активного лечения; даже выявление далеко зашедших изменений в некоторых случаях не исключает терапии иммунодепрессантами, например цитостатиками. 

Ошибки могут быть допущены и в оценке активности нефропатий. Возможность их усугубляется трудностями выявления признаков активности болезней почек, что особенно относится к стадии ХПН. В ряде случаев об обострении заболевания свидетельствуют возникновение нефротического синдрома, нарастание протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, усиление диспротеинемии, изменение иммунологических показателей и др. 

Но иногда признаком активности нефропатии может быть внезапное появление или резкое усугубление почечной недостаточности. В этих случаях чаще всего думают о терминальной стадии болезни, ограничивая лечение только симптоматическими средствами, что лишает больного шанса на улучшение функций почек в случае применения активной патогенетической терапии (цитостатики, гепарин). В оценке течения болезни у каждого больного имеет также важное значение выявление эпизодов резкого ухудшения состояния в связи с присоединением инфекции или сосудистого тромбоза, к которым так склонны больные с нефротическим синдромом, с катастрофическим ухудшением показателей болезни (вплоть до анурии). Эти эпизоды нередко считают проявлением прогрессирующей активности нефропатии или даже терминальной стадией болезни. Благодаря правильной трактовке этих состояний назначается соответствующая терапия (антибиотики, антикоагулянты), что нередко значительно улучшает ближайший прогноз. 

Итак, изучение нефрологического больного включает несколько этапов, которые являются обязательными при первичном обследовании. В дальнейшем, при динамическом наблюдении, когда диагноз, как правило, меняется редко, обычно оцениваются активность процесса и функциональное состояние почек. 

Полученные данные позволяют врачу ответить на ряд вопросов, прежде чем предпринять попытку активного лечения: насколько выражена клиническая симптоматика, какова степень активности нефропатии, имеет ли место первичный нефрит или нефрит в рамках системного заболевания, острый нефрит или обострение хронического нефрита, каковы естественные тенденции течения болезни (в сторону улучшения или ухудшения процесса) и результаты предшествующего лечения; кроме этого, необходимо решить ряд деонтологических проблем (в частности, связанных с полом и возрастом больного); наконец, следует быть уверенным в том, что исключены тромбоз почечных вен, амилоидоз, паранеопластический и параспецифический (при туберкулезе) характер нефропатии. 

При соответствующей возможности проведения пункционной биопсии почки желательно уточнить морфологический вариант нефрита — степень выраженности фибропластических и склеротических изменений, делающих в большинстве случаев активную терапию малоперспективной.

Клиническая нефрология
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология