Особенности рентгенологических методов исследования

25 Июля в 12:35 2562 0


В современной урологии среди большого числа различных методов диагностики рентгенологические имеют важное и порой доминирующее значение. Они позволяют не только распознать характер патологического процесса, морфологические изменения в мочевых путях, но и выявить функциональные нарушения, нередко в ранней стадии болезни. 

Однако необходимо помнить, что правильная интерпретация результатов рентгенологических данных возможна в совокупности с клиническими, лабораторными, а порой и с морфологическими данными. Поэтому уролог должен быть хорошо знаком с рентгенологической симптоматологией заболевания почек и мочевых путей, правильно интерпретировать рентгенограммы и для скорейшего установления диагноза путем выбора оптимального метода исследования стремиться коротким путем получить максимум информации. 

Основным условием подготовки больного к рентгенологическому обследованию является тщательное опорожнение кишечника. Для этого больному в течение 2—3 сут назначают диету с ограничением углеводов, накануне вечером и утром перед исследованием ставят очистительную клизму. При недостаточности этих мероприятий в течение суток больной принимает активированный уголь, а накануне вечером — слабительное средство (30 мл касторового, вазелинового или подсолнечного масла). 

Исследование обычно проводят натощак. Однако при длительном исследовании для профилактики образования «голодных» газов в кишечнике больному разрешают выпить небольшое количество крепкого чая с подсушенным белым хлебом. 

Качество рентгенологических исследовании у детей, особенно раннего возраста, во многом зависит от тщательности освобождения кишечника от каловых масс и газов. Для этой цели применяют много разных схем. Наибольшее распространение получила следующая: в течение 3 дней из питания ребенка исключаются молоко, черный хлеб, овощи, сладости и другие газообразующие продукты. Назначают карболен (по 0,5 г 3—4 раза в день), экстракт валерианы. Накануне вечером ставят очистительную клизму. Возбужденного ребенка целесообразно утром не кормить и выполнить обследование под поверхностным наркозом. В отсутствие необходимости в применении наркоза утром дети получают легкий завтрак. По показаниям назначают антигистаминные препараты. 

Методы исследования, при которых рентгеноконтрастное вещество вводят непосредственно в мочевые пути (ретроградная уретеропиелография, антеградная пиелоуретерография, уретроцистография) ввиду высокой контрастности получаемого изображения не требуют специальной подготовки кишечника. 

Обзорная рентгенография мочевой системы при правильной интерпретации ее результатов весьма важный информативный и обязательный метод исследования. С него начинаются все последующие рентгеноконтрастные исследования. Обзорный снимок нередко позволяет не только установить диагноз (коралловидный нефролитиаз, эмфизематозный пиелонефрит), выявить метастазы опухоли в кости, но и наметить необходимый объем и последовательность дальнейших исследований для получения максимальной информации. Так. при одних заболеваниях (подозрение на опухоль почки) после обзорного снимка необходимо сразу прибегнуть к ангиографии, при других (нефролитиаз) — к экскреторной урографии (рис. 1).  

Обзорная рентгенограмма мочевой системы. Камень в лоханке почки справа
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма мочевой системы. Камень в лоханке почки справа

Обзорная рентгенограмма (пленка 30x40) должна охватывать весь мочевой тракт независимо от стороны поражения, начиная от X ребра и кончая нижним краем лобкового сочленения. На снимке должны быть ясно различимы XI и XII ребра, костный скелет, поперечные отростки поясничных позвонков поясничные мышцы, контуры почек, свободные от наложения кишечных газов. Плохо выявляются тени почек у тучных людей и у лиц с хорошо развитой мускулатурой. Кишечный газ лишает возможности получить четкие контуры почек, идентифицировать различные тени в области мочевой системы, расшифровать рентгеноконтрастное изображение. 

Газ в области почки скапливается во время почечной колики на стороне поражения. Локальная аэроколия, скрывающая контуры соответствующей почки и тень поясничной мьшцы, наличие сколиоза при травме также указывают на сторону поражения. Газ в околопочечной клетчатке или чашечно-лоханочной системе может появляться при эмфизематозном пиелонефрите. Обзорный снимок при этом напоминает пневмопиелограмму. Газ образуется в результате жизнедеятельности микроорганизмов, которые разлагают глюкозу на газ и кислоту (протей, синегнойная палочка). 

Определенные трудности в подготовке кишечника возникают у детей, особенно младшего возраста. Ряд клиницистов рекомендуют за 2 дня до исследования кормить детей мясным бульоном, рыбой, фруктовым компотом. Задень назначают слабительное. Вечером перед сном ставят очистительную клизму, ребенок принимает фосфат натрия, разведенный в 40 мл 5% раствора глюкозы. В день исследования утром больной получает жареный белый хлеб и мясо, и ему вновь ставят клизму.

Благоприятный результат у детей до 1 года достигается при назначении накануне исследования 1 чайной ложки касторового масла, затем двух очистительных клизм: через 2 ч после приема масла и за 2 ч до исследования. Детям старше 1 года рекомендуют назначать диету с ограниченным содержанием клетчатки и углеводов, карболен по 0,5 г 3 раза в сутки. В последующие сутки подготовка проводится по той же схеме, что и у детей до 1 года. Рекомендуют также у детей до 3 лет в течение 3 дней исключить из питания молоко, черный хлеб, овощи, сладости и другие газообразующие продукты. Назначают карболен (по 0,5 г 3—4 раза в сутки) и экстракт валерианы. Накануне вечером и утром за 2 ч до исследования ставят очистительную клизму.

Известно, что качество подготовки к рентгенологическому исследованию мочевыводительной системы зависит не только от применения той или иной схемы, но и от функционального состояния кишечника и возраста ребенка. Наиболее трудно подготовить детей младшей возрастной группы. Ограниченная диета, частые очистительные клизмы и т.д. — все это вызывает выраженный протест ребенка, плач, крик, которые сопровождаются заглатыванием большого количества воздуха. 

Исследование крайне возбужденных детей в отдельных случаях целесообразно проводить под поверхностным наркозом (утром ребенок не получает пищи, а за 45 мин до исследования ему вводят растворы пантопона и атропина). 

При отсутствии показаний к наркозу утром в день исследования во избежания образования «голодных» газов лают легкий завтрак. За 1 ч до исследования независимо от возраста проводят «антигистаминовую подготовку» (внутримышечно вводят супрастин или пипольфен). Это важно для предупреждения осложнений, нередко возникающих во время внутривенного введения контрастного вещества. 

При изучении обзорного снимка следует обращать внимание на расположение почек, плотность их тени, угол наклона, величину, форму, контуры, сохранность тени поясничной мышцы. 

Нормальные почки располагаются с некоторым углом наклона по отношению к оси позвоночника, и медиальный край их проецируется параллельно поясничной мышце. При далеко зашедших склеротических изменениях в почке она приобретает вертикальное положение. 

Возрастные нормы длины почек для детей старше 5 лет определяют по формуле: 
Х = 0,379 V + 0,65 см, 
где X - длина почки; V — возраст ребенка. В норме длина контралатеральных почек отличается на 0,7—1 см. 


Увеличение размеров и площади почек при острой почечной недостаточности является признаком гипергидрации. Увеличение тени одного из сегментов (чаще нижнего) почки может быть обусловлено ротацией ее вокруг сагиттальной оси; поскольку сегмент почки обращен кпереди, то происходит удаление его от поверхности рентгеновского стола. Поэтому проекция сегмента на рентгенограмме увеличивается по сравнению с другим сегментом. Правая почка имеет тенденцию к ротации чаще, чем левая, что связано с наличием свободного пространства, ограниченного печенью, поясничной мышцей и точкой опоры сосудистой ножки. 

В отличие от взрослых у детей, особенно младшего возраста, почки относительно невелики, поэтому на рентгенограммах нижние полюсы их расположены ближе к гребню подвздошной кости и нередко на уровне последнего. 

Ограничение или отсутствие физиологической подвижности почки при дыхании указывает на воспалительный или склеротический процесс в паранефральной клетчатке. При перемещении пациента из горизонтального положения в вертикальное почки смещаются книзу, в среднем на 1—1,5 поясничных позвонка, у детей — на 1,5—2 позвонка. 

По обзорному снимку можно не только судить об анатомическом строении почки, но и предположить характер патологического процесса в ней и в окружающей клетчатке. Так, при травме почки гомогенная тень в ее области и отсутствие тени поясничной мышцы указывают на забрюшинную гематому. Если одна из почек контрастируется более четко, чем другая, то это может указывать на патологический процесс. Так, острая окклюзия верхних мочевых путей приводит к резкому интерстициальному отеку почки.

Интерстициальная жидкость мигрирует по клетчатке почечного синуса в паранефрий, и вокруг почки появляется ореол разряжения, обусловленный отеком паранефральной клетчатки. Одновременно исчезает тень или изменяются контуры поясничной мышцы. Плотная тень почки и ее высокое вертикальное положение позволяют заподозрить пиелонефритически сморщенную почку. Иногда на обзорной рентгенограмме видно овальной или треугольной формы выпячивание латерального контура, чаще в средней трети левой почки, так называемая горбатая почка. Это нередко вынуждает предпринимать ангиографическое или ультразвуковое исследование для исключения опухоли или кисты в почке.

Анализ диагностических ошибок показал, что в 30% случаев врачи устанавливают диагноз нефролитиаза на основании лишь обзорного снимка без дополнительных исследований. 

Наличие тени в области почки или в проекции мочеточника еще не дает основания диагностировать нефролитиаз. Только тень коралловидного конкремента, по форме повторяющая чашечно-лоханочную систему, не вызывает сомнения в диагнозе. Помимо истинных конкрементов, по ходу мочевой системы могут располагаться ложные тени. Диагностические ошибки усугубляются тем, что некоторые заболевания дают симптомокомплекс, сходный с мочекаменной болезнью. 

За камни почки могут быть ошибочно приняты камни желчного пузыря и поджелудочной железы; каловые камни; петрифицированные лимфатические узлы брыжейки кишечника; обызвествленные лимфатические узлы забрюшинного пространства; обызвествленные каверны туберкулезной почки и кистозные образования (эхинококкоз, кисты); инкрустированные опухоли почки; обызвествленные сосуды и аневризмы; губчатая почка; окостеневшие хрящи ребер, отломки поперечных отростков позвонков; инородные тела кишечника и забрюшинного пространства. 

Камни мочеточника необходимо дифференцировать от петрифицированных лимфатических узлов брыжейки кишечника; обызвествлений в яичниках и опухолях женских половых органов; экзостозов подвздошных и седалищных костей; флеболитов; каловых камней; теней опухолей кожи (родимые пятна, фибромы и др.). 

Камни желчного пузыря ошибочно принимаются за камни почек, когда растянутый желчный пузырь с камнями проецируется на область почки. Дифференцировать по рентгенограмме их тени и тени почки нетрудно. Тени камней желчного пузыря обычно множественны, имеют слабую интенсивность и просветление в центре (фасетки). В затруднительных случаях следует провести полипозиционную урографию (тень камня желчного пузыря на рентгенограмме в боковой проекции располагается близко к передней брюшной стенке), томографию или ультразвуковое исследование. 

Петрифицированные лимфатические узлы брыжейки кишечника обычно множественные, имеют неправильную форму и негомогенную структуру. Эти тени значительно смешаются на разных рентгенограммах при полипозиционном исследовании.

Большинство ложных камней мочеточника позволяет дифференцировать от истинных экскреторная урография или рентгенография, проведенная в разных проекциях с введением в мочеточник катетера. 

Часто в малом тазу появляются небольшие тени округлой или овальной формы, так называемые флеболиты, которые приходится дифференцировать от камней дистального отдела мочеточника. Принадлежность тени к мочеточнику устанавливают с помощью экскреторной урографии или ретроградной уретерографии. При сравнении рентгенограмм, полученных при наполненном мочой мочевом пузыре и после мочеиспускания, видно, что тень конкремента перемешается, а флеболит остается на прежнем месте. 

Камни мочеточника нередко локализуются в области его перекреста с подвздошными сосудами, тогда они проецируются на фоне верхней части крестцово-подвздошного синхондроза и плохо различимы. В этом случае следует поместить больного в положении на бок исследуемой стороны, тогда мочеточник спроецируется на тонкую часть крыла подвздошной кости и тень конкремента станет видимой.

Тень конкремента в мочеточнике может симулировать участок компактной ткани в костях таза, в позвонках, их отростках, каждый имеет неправильную или овальную форму, а на рентгенограмме видны костные балки, переходящие в смежную костную ткань. Чтобы избежать ошибки, необходимо провести рентгенографию в косом ходе рентгеновских лучей (3-я и 4-я косые проекции). Тень конкремента изменит свое положение относительно скелета, а плотный участок сохранит то же положение на кости. 

Каловые камни имеют ноздреватый, ячеистый вид и часто окружены газовой сферой. Следует помнить, что если каловый камень иногда располагается в червеобразном отростке, то его тень будет повторяться на последующих снимках, а это может привести к диагностической ошибке. 

Неизмененные мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень мочевого пузыря, наполненного мочой, имеет форму эллипса. 

Добавочные, т.е. патологические, тени могут быть самыми разнообразными и относиться к различным органам и тканям. Любую тень, имеющую ту или иную степень плотности и находящуюся в зоне расположения мочевых путей, следует трактовать как возможный конкремент. Часто тени в проекции таза обусловлены флеболитами — венными камнями, обызвествленными фиброматозными узлами матки или обызвествленными сосудами. Решить вопрос об отношении обнаруженной тени к мочевым путям можно с помощью рентгеноконтрастных методов исследования.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология