Особенности рентгенологических и радиологических методов исследования нефрологических больных

27 Августа в 12:44 1908 0


Обзорный снимок почек позволяет выявить размеры почек, их расположение и контуры, а также тени конкрементов. Большое значение придается оценке размеров почек. При нарастающей почечной недостаточности нормальные размеры почек позволяют думать о сохраняющейся активности нефрита. Конкременты выявляются далеко не всегда (ураты), они могут быть замаскированы кишечными или костными тенями. Тени в проекции почек могут быть обусловлены камнями в желчном пузыре, обызвествленными мезентериальными лимфатическими узлами, кальцификатами поджелудочной железы или сосудов.

Четкость изображения на обзорном снимке во многом зависит от подготовки больного. Для очищения кишечника от каловых масс и газов рекомендуются очистительная клизма накануне обследования, карболен, настой ромашки, исключение на 2—3 дня продуктов, богатых углеводами и усиливающих брожение в кишечнике.

Внутривенная (экскреторная) урография — контрастирование тени почек, чашечно-лоханочной системы и мочевыводящих путей. На качество урограмм влияют:
1) состояние функциональной способности почек (при изостенурии и мочевине крови более 13 ммоль/л тень чашечно-лоханочной системы выявляется плохо);
2) доза и скорость введения рентгеноконтрастного вещества.

Некоторые лекарственные препараты (в частности, пенициллин) могут уменьшать контрастирование за счет конкуренции с рентгеноконтрастным веществом.

Контрастирование тени почек (нефрограмма) позволяет судить о функциональном состоянии почек, их размерах и контурах. В норме тени почек расположены у взрослых лиц на уровне XI грудного — III поясничного позвонков, лоханка — на уровне II поясничного позвонка. Правая почка находится несколько ниже левой, более подвижна. Физиологическая подвижность почек (в положении лежа и стоя, на высоте вдоха и выдоха) по вертикали не превышает тела поясничного позвонка. Ось почки в норме направлена под углом 20° к продольной оси тела, параллельно оси чашечек. Длина тени почек 11 —13 см, левая и правая не должны различаться более чем на 0,7—1,5 см. 

Контрастирование чашечно-лоханочной системы значительно усиливается при частичной закупорке или сдавлении мочеточника. В связи с этим урография с компрессией является нефизиологичной, так как искажает детали строения чашечно-лоханочной системы. 

Больным со сниженной функциональной способностью почек (клиренс креатинина ниже 50 мл/мин) более целесообразно производить инфузионную урографию, которая нередко позволяет заменить ретроградную урографию.

При оценке урограмм следует обращать внимание на:
1) размер, контуры, положение почки;
2) толщину ее паренхимы;
3) состояние чашечно-лоханочной системы и мочеточников.

Толщина паренхимы — расстояние от наружного контура до сосочков пирамид — в средней части почки (2,5 см) несколько меньше, чем на полюсах (3—4 см). Изменение контура почки — бугристость— может быть обусловлено рубцами, опухолевыми образованиями; вариантом нормы может быть так называемая горбатая почка (чаще левая). При „горбатой” почке интерпапиллярная линия, соединяющая сосочки пирамид, идет параллельно наружному контуру, в то время как при опухоли эта линия сдвинута медиально. 

Толщина паренхимы почки при нефритическом сморщивании уменьшается равномерно, при пиелонефрите — неравномерно. 

Степень уменьшения паренхимы может быть оценена с помощью ренокортикального индекса (РКИ), который определяется отношением: 
длина чашечно-лоханочной системы • ее ширина
__________________________________________
длина почки • ее ширина

В норме этот индекс равен 0,37—0,4. Симптом Ходсона (неравномерность толщины паренхимы — ее уменьшение на полюсах по сравнению со средней частью), характерен для хронического пиелонефрита. У здоровых лиц все чашечки одинаково контрастированы. Свод чашечек (форникс) имеет округлую вогнутую форму с острыми углами. Шейки чашечек должны быть достаточно узкими (1/2—2/3 основания).


Изменения чашечно-лоханочной системы наиболее выражены при хроническом пиелонефрите, сосочковом некрозе, апостематозном нефрите, обструктивной нефропатии, туберкулезе почек.

При хроническом пиелонефрите ранними признаками являются снижение тонуса верхних мочевых путей, деформация чашечек (чаще верхних): уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость шеек. В поздних стадиях отмечаются резкая деформация чашечек (колбовидные, грибовидные чашечки), их сближение, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазия.

Сосочковый некроз — некротический папиллит, осложняющий пиелонефрит, рентгенологически характеризуется при неполном отторжении сосочка дефектом наполнения чашечки, при полном его отторжении — кольцевидной тенью, окружающей почечный сосочек, „изъедененностью” сосочка и чашечки.

В диагностике апостематозного нефрита наибольшее значение имеют косвенные признаки: искривление позвоночника в сторону пораженной почки, отсутствие тени поясничной мышцы, обнаружение ободка разрежения вокруг тени почки (вследствие отека паранефрия). Наблюдаются умеренное увеличение тени почки и ее интенсивности с резким ограничением подвижности на высоте вдоха и выдоха, снижение экскреторной функции. В поздней стадии апостематозного нефрита отмечаются значительное увеличение тени почки с выбуханием ее наружного контура, деформация и сдавление чашечно-лоханочной системы, резкое снижение экскреторной функции.

Обструктивная нефропатия, вызванная нефролитиазом, опухолью, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, ретроперитонеальным фиброзом, в ранних стадиях проявляется гидрокаликозом — расширением шеек чашечек; в дальнейшем деформируются все чашечки, развивается пиелоэктазия с исходом в гидронефроз.

При туберкулезе почки обнаруживаются кальцификаты, деформация чашечек (нередко напоминающая сосочковый некроз) с плохим контрастированием чашечно-лоханочной системы на стороне поражения, выявляются полости (наиболее типичный признак), соединяющиеся с чашечно-лоханочной системой, однако это соединение может быть очень узким, незаметным. 

Подозрение на опухоль почки может возникнуть при обнаружении значительного увеличения тени одной почки, выявлении „горбатой” почки (особенно правой, так как левая нередко имеет врожденную дольчатость), смещении оси чашечек по отношению к оси почки, ротации почки, смещении мочеточника. Сдавление чашечек, увеличение угла между ними (раздвигание), ампутация чашечек при сохраненной экскреторной функции почек наблюдаются в относительно ранней стадии объемного процесса. Грубая деформация, сдавление чашечно-лоханочной системы с резким снижением или даже отсутствием экскреторной функции говорят о далеко зашедшем опухолевом процессе. Дефекты наполнения чашечек часто обнаруживаются при некротическом папиллите, могут быть связаны также с компрессией венозным или артериальным сосудом, либо заполнением чашечек сгустком крови, в связи с чем проведение урографии в момент массивной макрогематурии нецелесообразно.

Для диагностики реноваскулярной гипертонии используется методика серийной урографии с введением в течение 30—40 с 40—60 мл контрастного вещества. К рентгенологическим признакам реноваскулярной гипертонии относят обнаружение на стороне стеноза почечной артерии:
1) замедленного появления нефрограммы (на 1—3-й минуте);
2) более интенсивного и длительного контрастирования почечной паренхимы на отсроченных снимках (гиперконцентрация);
3) отсутствия (или резкого снижения) экскреторной функции при нормальном строении чашечно-лоханочной системы;
4) уменьшения тени почки по длине на 1 см и более.

Применяемые трийодированные рентгеноконтрастные препараты (уротраст, урографии, верографин) малотоксичны, но не лишены побочных свойств, что требует строгой оценки показаний к данному исследованию.

Клиническая нефрология
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология