Общеклиническое исследование

27 Января в 20:53 5779 0


В правильной оценке состояния больного, этиологии и патогенеза урологического заболевания, определении прогноза лечения трудно переоценить роль грамотно собранного анамнеза, т.е. целенаправленного выяснения важных моментов в истории жизни и течении болезни обратившегося за помощью человека.

История жизни имеет естественные этапы, которые хорошо запоминаются человеком (время начала обучения в школе, ее окончание, у женщин — время наступления и стабилизации менструального цикла, замужества, родов, менопаузы, у мужчин — появление поллюций, вступление в брак, служба в армии и т.п.). Как правило, в каждый из перечисленных выше периодов человек проходит более или менее полный медицинский осмотр, во время которого отмечаются какие-либо отклонения в состоянии здоровья.

Для врожденных заболеваний и аномалий развития мочеполовой системы характерны раннее появление их симптомов, особенности детского поведения, изменения игровой активности. Сосудистые заболевания почек рано приводят к стойкой артериальной гипертензии. Мочекаменная болезнь может проявляться эпизодическим выделением мочевых камней, что нередко совпадает с переменой семьей места жительства, сменой профессии, изменением питьевого режима или режима питания. О многих патологических состояниях своего ребенка родители знают с его рождения. Это в первую очередь относится к аномалиям органов мошонки, уретры и полового члена.

У детей, особенно дошкольного возраста, получить объективную информацию представляется крайне трудно, а у новорожденных детей — невозможно. Поэтому анамнестические сведения у детей врачи получают в основном от родителей, которые нередко дают неверную информацию субъективного характера.

Вот почему врач должен терпеливо выяснить все детали начала заболевания, характер его протекания, клинические симптомы и т.д. Вспоминая свою жизнь, или жизнь ребенка, люди вспоминают как вехи перенесенные заболевания, болезни своих близких, причины их смерти, что ориентировочно позволяет оценить наследственность, в том числе и возможность влияния на здоровье вредных привычек самого больного и его родителей.

Онкологические заболевания, артериальная гипертензия, хронические урологические заболевания, злоупотребление курением, алкоголем, отмеченные у родителей, могут оказаться наследственной предрасположенностью или фундаментом, на которых развивается урологическое заболевание. Примеры этому можно найти при рассмотрении многих урологических заболеваний - поликистоза почек, пиелонефрита, мочекаменной болезни, мужскоог бесплодия и т.д.

При сборе анамнеза из истории жизни целенаправленно выделяют историю настоящего заболевания, которая конкретизирует выявленные амнестические сведения, хронологически упорядочивает патогенез, у истоков которого можно обнаружить, если и не всегда причину, то по крайней мере этиологические факторы, способствующие развитию заболевания. При этом необходимо исходить из концепции единства организма, тесной связи его органов и систем, компенсаторные механизмы которых дополняют друг друга в целях максимально долгого сохранения здоровья.

Это положение не исключает возможности существования у человека двух абсолютно не связанных между собой заболеваний, но задача врача — прежде всего попытаться найти для них единую патогенетическую канву в сложных причинно-следственных взаимоотношениях. Например, едва уловимое для непрофессионала, но с тревогой отмеченное музыкантами изменение голоса певца оказалось первым видимым (вернее, слышимым) признаком хронической почечной недостаточности (ХПН), обусловленным повышением содержания в крови токсических продуктов метаболизма, так называемого уремическою ларингита. Нередко больные с ХПН длительное время наблюдаются по поводу хронического гастрита, колита, гепатопатии.

Еще одним подтверждением целесообразности такого подхода может быть установленная в последние несколько десятилетий роль первичного паратиреоидизма в этиологии мочекаменной болезни. Часто урологическое заболевание имеет настолько длительную и документированную историю, что в ее перипетиях теряется и становится несущественной первопричина заболевания и особую важность приобретают факторы, поддерживающие его хроническое течение и рецидивирование. Чем полнее все эти факторы будут представлены в истории настоящего заболевания, тем точнее будет диагностическое направление и в целом лечебная концепция.

Связь воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей с функциональным или морфологическим нарушением уродинамики настолько важна, что требует целенаправленного выявления ранних признаков пузырно-мочеточникового рефлюкса, у женщин в зависимости от гормональной цикличности. Особенно в такие периоды жизни женщины, какими являются месячные, дефлорация, роды, менопауза. Для того чтобы найти, надо знать, что ищешь. Поэтому успех анамнестического поиска обеспечивают знания этиологии, патогенеза и клиники урологических заболеваний, места почек в общей системе гомеостаза, роли органов репродукции в многогранных соматических и личностных аспектах.

Для выбора правильного лечения много дает знание ранее проведенной терапии, особенно понимание получаемых при этом успехов и неудач. Опыт показывает, что частой причиной отсутствия или нестойкости терапевтического эффекта является не его необоснованность, а увлечение какой-либо одной возможно, даже самой важной, стороной этиологии или патогенеза без обеспечения комплексности, при которой хирургическое мастерство уролога создает лишь необходимый фундамент успешного лечения, не являясь единственным и окончательным этапом в процессе восстановления здоровья.

Осмотр больного

Осмотр больного — важная часть общеклинического исследования. С первых минут появления больного перед врачом начинается оценка его поведения, походки, манеры разговора. Резкие движения, быстрая речь, жестикуляция свидетельствуют об определенном состоянии нервной системы и эндокринных желез. Вынужденное положение больного на больном боку с приведенной к туловищу и согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой может указывать на воспалительный процесс в паранефрии. Выраженное беспокойство, безуспешные попытки найти удобное положение, облегчающее боль, характерны для почечной колики. Даже положение руки, указывающей на локализацию боли, имеет диагностическое значение.

При заболеваниях почки больной сгибается вперед и в больную сторону, ладонью сдавливая переднюю брюшную стенку сразу под реберным краем, а большой палец располагая в области позвоночно-реберного угла. Двумя руками в пояснично-крестцовой области нередко показывают место беспокоящей боли при простатите и аднексите. Трудность перехода из сидячего в вертикальное положение, например при вставании со стула, должна быть отмечена как возможный признак остеохондроза.

Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек позволяет оценить их бледность или некоторую иктеричность, характерную для тяжелых почечных заболеваний, наличие одутловатости лица или периферических отеков. Сухость кожи и слизистых, как и повышенная потливость, могут оказаться важными свидетельствами изменения водного и электролитного обмена в организме, степени интоксикации различной этиологии, состояния эндокринной системы.

При уремической интоксикации общее состояние больного нарушается вплоть до затемнения сознания, появления мелких клонических судорог, подергивания мышц, шумного дыхания Куссмауля, запаха аммиака изо рта. Общее состояние меняется при каждом заболевании, и его оценка как удовлетворительное, тяжелое или крайне тяжелое призвана соотнести его с непосредственной угрозой жизни и с той или иной интенсивностью лечебных мероприятий.

Помимо общего осмотра, особенное внимание в урологической практике должно уделяться оценке состояния областей, непосредственно соседствующих с органами мочеполовой системы.

При осмотре области почек оценивают ее симметричность, выявляют наличие припухлости, гиперемии, следов травм, рубцов от предшествовавших операций, свищей. Обращают внимание на сколиоз: для заболевания почек, как мы уже говорили, обычно характерен сколиоз в сторону пораженной почки, в то время как при остром радикулите чаще отмечается сколиоз в здоровую сторону.

Осматривая область живота, можно обнаружить его асимметрию, например, при больших размерах опухоли почки, гигантском гидронефрозе, поликистозе почек, при «сливовом животе» у детей. Выбухание передней брюшной стенки над лоном при нарушении мочеиспускания может свидетельствовать о переполнении мочевого пузыря, что наблюдается при острой, хронической и парадоксальной ишурии, а также при большом дивертикуле мочевого пузыря при недостаточном его опорожнении.

Послеоперационные рубцы на коже передней брюшной стенки играют существенную роль в дифференциальной диагностике ряда урологических заболеваний. Рубец после аппепдэктомии снимает необходимость проведении дифференциального диагноза почечной колики справа с аппендицитом, иногда может свидетельствовать о ранних проявлениях мочекаменной болезни, которые могли симулировать в прошлом приступ аппендицита. Рубцы в паховых областях после грыжесечения у больного с аспермией дают основание предполагать ятрогенно обтурационный характер бесплодия и направить план дальнейших диагностических и лечебных мероприятий в конкретное русло.

Наружные половые органы у мужчин необходимо осматривать в горизонтальном и вертикальном положении. При этом в определенных случаях удается обнаружить изменение размеров мошонки в вертикальном положении больного при легко вправляемой пахово-мошоночной грыже, сообщающемся гидро- и варикоцеле. Сдавливая сосуды гроздевидного сплетения у наружного отверстия пахового канала пальцами перед переходом больного из горизонтального положения в вертикальное, можно достаточно точно установить роль левой семенной вены в патогенезе варикоцеле: при быстром наполнении вен семенного канатика и придатка яичка следует выяснить состояние других путей оттока венозной крови в формировании варикоцеле.

При осмотре полового члена следует раскрыть препуциальный мешок, полностью осмотреть головку полового члена и внутреннюю поверхность крайней плоти. При фимозе — сужении наружного отверстия крайней плоти — открыть головку не удается. Для оценки степени искривления полового члена необходим его осмотр во время эрекции. У детей делают это в утренние часы или при пробуждении ребенка после дневного (послеобеденного) сна, когда возможна спонтанная эрекция.

Для дифференциации заболеваний органов мошонки (опухоль яичка, водянка его оболочек, пахово-мошоночная грыжа и др.) выполняют диафаноскопию:  источник света (карманный фонарь, лампочка цистоскопа, световод) подводят к задней поверхности увеличенной половины мошонки. Исследование проводят в темной комнате или пользуются свернутой в трубку темной бумагой, устраняющей помехи общего освещения. Для гидроцелехарактерно равномерное просвечивание содержимого оболочек яичка. Непрозрачный выпот при гематоцеле или плотная ткань при опухоли яичка или грыже обусловливают отсутствие такого просвечивания.

Складчатость мошонки свидетельствует о степени андрогенной насыщенности организма, также как и тип оволосения. Рубцовые изменения кожи мошонки, промежности, выраженные геморроидальные узлы могут заставить врача изменить тактику предстоящих операций на уретре и органах репродуктивной системы, особенно при выборе метода кожной пластики уретры.



Большое значение имеет макроскопическое исследование, т.е. осмотр мочи и эякулята, при котором определяют патологические примеси крови или гноя, что требует диагностического использования других методов, в частности для локализации источника гематурии или пиурии — стаканных проб.

Пальпация

Пальпация является главным методом общеклинического исследования. Уже первое прикосновение к коже больного позволяет отметить ее влажность, температуру, отечность. При пальпации передней брюшной стенки определяют степень напряжения ее мышц и болезненность. Почки следует пальпировать в положении больного на спине, на боку и стоя. Для расслабления мышц передней брюшной стенки больного просят немного coгнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, а в положении стоя слегка наклониться вперед.

Прежде чем приступить к исследованию ребенка, необходимо найти с ним контакт, добиться полного его доверия.

yrol_1.jpg
Пальпация правой почки в положении лежа

yrol_2.jpg
Пальпация левой почки в положении лежа

Руки исследующего должны быть теплыми. Из-за слабости развития мышц брюшной стенки у детей грудного возраста пропальпировать почку удается чаще, чем у детей старшего возраста. У новорожденных кистозное образование почек, гидронефроз определяют при пальпации почек. Легко удается пальпировать почку у детей, имеющих аплазию или гипоплазию мышц брюшной стенки, «синдром сливового живота».

Почки доступны пальпации у здоровых людей только при астеническом телосложении и тонкой передней брюшной стенке, однако они достаточно легко пальпируются при их увеличении или патологической подвижности. Важно помнить, что достаточно частые аномалии положения и взаимоотношения почек могут симулировать опухоли брюшной полости или тазовых органов, определяясь в виде опухолевидного новообразования спереди позвоночника, сбоку от него или в подвздошной области.

При пальпации почек врач сидит справа от больного, лицом к нему. Левую руку подводят под спину больного в реберно-позвоночном углу. Пальцы правой руки помещают спереди под реберной дугой. Сближая пальцы правой и левой рук, можно при глубоком вдохе ощутить нижний полюс почки. При пальпации левой почки следует правую руку подвести под левый костовертебральный угол так, чтобы ею подать вперед ткани, а левую руку углубить в левое подреберье. У тучных больных пальпация почки облегчается в положении на боку. В положении стоя удается определить патологическое смещение почки.

yrol_3.jpg
Пальпация правой почки в положении больного стоя

Определить мочеточник методом пальпации удается крайне редко. Однако при острой окклюзии мочеточника камнем и при спастическом сокращении мочеточника вокруг него можно определить локализацию последнего пальпацией по ходу мочеточника одним пальцем. В месте стояния камня определяется наибольшая болезненность. Пальпация нижней трети измененного или содержащего камень мочеточника облегчается при бимануальном исследовании через влагалище.

Пальпация мочевого пузыря при задержке мочи позволяет выявить его границы. Бимануальная пальпация у женщин через влагалище, у мужчин через прямую кишку дает возможность оценить состояние других органов и клетчатки малого таза. Вагинальное исследование при натуживании выявляет опущение передней стенки влагалища, часто являющегося причиной цистоцеле.

При пальпации полового члена следует обратить внимание на консиситенцию кавернозных тел и уретры, на возможность обнажения головки. Фибро-пластическая индурация полового члена будет характеризоваться уплотнениями на белочной оболочке кавернозных тел. При аномалиях уретры, помимо неправильного открытия наружного отверстия уретры, пальпируется так называемая хорда. Пальпация язвы или новообразования полового члена дает представление об инфильтрации краев, плотности и болезненности инфильтрата.

Пальпируя мошонку, отмечают состояние семенного канатика, яичка и его придатка с обеих сторон. При отсутствии одного или обоих яичек в мошонке их следует искать в паховом канале, а также пальпацией живота в месте их наиболее частой локализации у внутреннего отверстия пахового канала при брюшной форме крипторхизма. Это исследование целесообразно проводить и в горизонтальном, и в вертикальном положении больного.

yrol_4.jpg
Пальпация мошонки в положении больного лежа (левостороннее ортостатическое варикоцеле)

Состояние регионарных лимфатических узлов оценивают их пальпацией в паховых областях и в области скарповского треугольника. Под пупартовой связкой пальпаторно можно определить бедренную грыжу, в том числе и скользящую грыжу мочевого пузыря, эктопированное яичко. Подвздошные, парааортальные и паракавальные лимфатические узлы определяются при их значительном увеличении пальпацией живота.

В диагностике заболеваний предстательной железы важную роль играет трансректальное пальцевое исследование. Его можно проводить в положении больного на боку (обычно на правом), в коленно-локтевом положении или стоя, в положении больного, нагнувшегося вперед с упором на локти и слегка разведенными ногами. Указательным пальцем правой руки, введенной в прямую кишку, определяют размеры предстательной железы (обычно 2—3 см в поперечнике и 3—4 см в продольном направлении), консистенцию (обычно эластическая), наличие междолевой бороздки, которая при неизмененной предстательной железе четко определяется.

При опухолевых и воспалительных заболеваниях обычно четкие границы железы могут быть сглажены. Одновременно определяют смещаемость слизистой оболочки прямой кишки над предстательной железой, наличие в последней очагов уплотнения или размягчения, флюктуации или крепитации. Нежным поглаживанием каждой из долей предстательной железы в направлении от латеральных ее участков к медиальным осуществляют диагностический и лечебный массаж предстательной железы. Для получения секрета массаж каждой доли заканчивают скользящим движением по срединной бороздке, как бы выдавливая секрет из протоков простатических желез в уретру.

Неизмененные семенные пузырьки при обычном ректальном исследовании удается прощупать очень редко. При патологическом увеличении они могут прощупываться по обе стороны от средней линии непосредственно над предстательной железой в виде продолговатых образований. Более результативной оказывается пальпация семенных пузырьков в положении больного на корточках (на стуле или краю топчана), когда больной как бы садится на палец исследующего. Пальпаторно оценивают их плотность,  равномерность консистенции, величину, болезненность.

Куперовы железы при воспалительных процессах в них удается определить путем ощупывания указательным пальцем, введенным в прямую кишку, и большим пальцем той же руки, расположенным на коже промежности. Куперовы железы расположены по обе стороны от средней линии в толще тканей впереди ануса.

Перкуссия

Перкуссия занимает меньшее место в диагностике урологических заболеваний. Нормально расположенные почки перкуторно не определяются. Ценность данного метода возрастает при исследовании пальпируемого в животе органа или новообразования. Наличие тимпанита над пальпируемым образованием позволяет с большой долей вероятности предположить его забрюшинную локализацию, тогда как для органа или опухоли, расположенных в брюшной полости, характерно притупление перкуторного звука.

При oбследовании урологического больного обязательным является определение симптома Пастернацкого: нанесение коротких несильных ударов ребром лaдони по поясничной области в реберно-мышечном углу поочередно с каждой стороны. Симптом Пастернацкого считается положительным при появлении болезненных ощущений, связанных с сотрясением пораженной патологическим процессом почки.

Однако заболевания окружающих тканей и соседних органов также могут быть причиной возникновения боли при проведении исследования. Отсутствие же этого симптома еще не является подтерждением того, что заболевания почки нет. Появление микрогематypии после исследования симптома Пастернацкого является веским и достоверным дополнением симптома, но добиваться его путем усиления поколачивания недопустимо, так как этот признак свидетельствует о чрезвычайно низкой резистентности почечных сосудов к малейшей травме, особенно при воспалительных заболеваниях почки.

Перкуссию мочевого пузыря проводят по средней линии живота, начиная от эпигастральной области по направлению к лобку. При наполненном мочевом пузыре определяют тупой перкуторный звук над лоном. Эмпирически доказано, что при определяемом перкуторно мочевом пузыре в нем находится не менее 200—250 мл мочи. Определяя перкуторно верхнюю границу мочевого пузыря тотчас после мочеиспускания, можно косвенно судить о наличии остаточной мочи в нем.

Аускультация

Аускультация приобрела диагностическое значение в урологии в связи с развитием знаний о ренальной артериальной гипертензии. Аускультация обязательна при всех формах артериальной гипертензии у урологических больных. Легкий систолический шум, который отчетливее всего выслушивается в правом или левом верхних квадратах живота и сзади в области костно-вертебрального угла с той или другой стороны, указывает на возможность стеноза почечной артерии. При артериовенозной фистуле в почке и при атероматозном поражении брюшной аорты систолический шум бывает грубым, продолжительным.

При фиброзном и фибромускулярном стенозе почечной артерии в верхней части живота нередко определяется длительный высокочастотный шум с поздним систолическим усилением. Особо большую ценность аускультация имеет при контроле за кровообращением пересаженной почки, Аускультацией пульсирующего шума над трансплантатом и на бедренной артерии удается судить о степени сужения артифициального устья почечной артерии, ухудшении иди прекращении почечного кровообращения.

yrol_5.jpg
Аускультация аорты и почечных сосудов

Н.А. Лопаткин
Похожие статьи
показать еще
 
Урология