Мужское бесплодие. Шеечные причины бесплодия

05 Октября в 21:23 454 0


Шеечные причины бесплодия

Шейка матки подвержена многочисленным иммунным, инфекционным, врожденным, эндокринным и травматическим поражениям; поэтому диагноз и лечение бесплодия, обусловленного патологией шейки матки, представляет значительные трудности.

Анамнез

При выяснении причин бесплодия прежде всего следует обратить внимание на предпринимавшееся ранее лечение или хирургические вмешательства (см. табл. 10). Разрушение слизеобразующих эндоцервикальных желез в процессе конизации или прижигания может привести к уменьшению количества шеечной слизи, необходимой для рецепции, транспортировки, а иногда и для сохранения сперматозоидов в шейке.

Проба с проникновением сперматозоидов человека в очищенные от оболочки яйцеклетки хомяка
Рис 10. Проба с проникновением сперматозоидов человека в очищенные от оболочки яйцеклетки хомяка.


Повторные самопроизвольные выкидыши, особенно возникающие после одного или более медицинских абортов, позволяют предположить структурную слабость самой шейки, заболевание, поддающееся хирургическому лечению.

Больная, которая ежемесячно ощущает приближение менструации, часто в середине цикла замечает у себя выделение слизи. У женщин, в антенатальном периоде подвергавшихся воздействию диэтилстильбэстрола (ДЭС-синдром), нередко отмечаются характерные аномалии половой системы, включающие деформации шейки в виде «петушиного гребня»; наблюдаются Т-образная матка, аденоз (скопление эктопических желез шеечного типа во влагалище) и дефицит шеечной слизи.

Отклонения в результатах анализов, сделанных после полового сношения, и низкая жизнеспособность сперматозоидов часто обусловлены присутствием Т микоплазмы или хламидий в шеечной слизи.

Физикальное обследование

Очень важно обратить внимание на внешний вид шейки матки, помня, что количество шеечной слизи подвержено определенным циклическим колебаниям. Максимальное количество шеечной слизи отмечается накануне овуляции и совпадает с выбросом эстрогенов в результате ускоренного роста фолликулов в период овуляции.

Разрывы шейки после родов типа «рыбьего рта» создают условия для проникновения микрофлоры влагалища во внутришеечный железистый эпителий, что вызывает уменьшение количества слизи. Перенесенные хирургические вмешательства или врожденная патология могут быть причиной сужения зева шейки. Сомнительно, чтобы единственной причиной бесплодия был стеноз в данном случае.

Более вероятной причиной представляется связанное с ним повреждение эндоцервикального эпителия и слизистых желез. Шеечная слизь, взятая не в середине цикла, может быть густой и скудной, но вне зависимости от периода цикла она не должна быть гнойной. Видимый при микроскопическом исследовании желтоватый сгусток с плотными лейкоцитарными инфильтратами почти наверное указывает на инфекционный процесс.

Хронический вагинит и инфекции цервикального канала и его слизистых желез могут способствовать бесплодию, но сами по себе не вызывают его. Однако в сочетании же с другими факторами, особенно с низким числом сперматозоидов и наличием антител в сперме, могут оказаться решающими.

Диагностические исследования

При оценке бесплодия, обусловленного патологией шейки матки, наиважнейшую роль играет тест, проводимый после полового сношения. Он должен быть приурочен к предполагаемому дню овуляции или проводиться за день до нее. Правильность определения времени проведения теста проверяется одновременной регистрацией базальной температуры и эхографией развития зрелого (>20 мм в диаметре) фолликула.



Между половым сношением и временем проведения теста должно пройти 8—16 часов, если он проводится раньше, следы воздействия инфекции или антител слизи могут быть незаметными. Пробы слизи берут у наружного зева шейки и из глубины эндоцервикального канала.

Вторая проба должна содержать по меньшей мере 10 подвижных сперматозоидов в поле зрения микроскопа под большим увеличением. Под увеличительным стеклом в шейке должна быть заметна обильная, кристально прозрачная слизь, которую можно вытянуть в нити до 15—20 см длиной (spiinnbarkeit — нем.), что отражает повышенное содержание эстрогенов, вызывающее повышение уровня хлорида натрия и воды.

Тот же биохимический механизм лежит в основе феномена кристаллизации или «листа папоротника», наблюдаемого при высушивании на воздухе и исследовании под микроскопом капельки слизи, взятой из шейки в период овуляции.

В последнее время стали использовать тест на определение проникающей способности сперматозоидов, который позволяет определить способность сперматозоидов передвигаться в слизи. Трубочка длиной 15 см, заполненная шеечной слизью коров, помещается в семенную жидкость, через 2 ч измеряется глубина проникновения сперматозоидов в трубочку.

Если сперматозоиды не проникают в глубь слизи хотя бы минимально, это означает, что нарушена подвижность сперматозоидов или они подвержены влиянию антител к сперме или инфекции. Использование стандартизованной коровьей слизи унифицирует получаемые результаты и устраняет индивидуальные различия в пробах.

Антитела к сперме могут образовываться у каждого из партнеров как реакция на антигены нескольких локальных зон сперматозоида. Необходимо провести несколько тестов при полном обследовании супругов на наличие антител. Обычно ставят реакцию с сывороткоу каждого из партнеров и спермой мужа, а затем со свободной от антител донорской спермой.

Лечение бесплодия при наличии антител затруднено и может проводиться в двух направлениях. Первое предполагает снижение титра антител у женщины путем исключения контакта со спермой с помощью длительного (от полугода до года) использования презервативов. Другое заключается в кратковременном назначении одному или обоим партнерам больших иммунодепрессивных доз стероидов.

Необъяснимое бесплодие

Несмотря на особое внимание, которое в последнее десятилетие уделяется проблемам бесплодия, по меньшей мере у 10 % всех супружеских пар не удается обнаружить, никакой патологии. У многих из них, вероятно, имеют место тонкие нарушения функции ферментов, иммунные нарушения (возможно, связанные с поверхностными антигенами яйцеклетки), метаболический дефицит в сперме и другие явления.

Серьезной ошибкой будет уверять таких супругов, что у них все в порядке. Их шансы на устранения бесплодия чрезвычайно низки. Как крайнее средство им можно предложить оплодотворение донорской спермой in vitro, но и в этом случае маловероятен благоприятный исход.

В такой ситуации вряд ли стоит предлагать больным «эмпирическую» терапию, поскольку обычно такое лечение бесполезно и внушает ложные надежды. Следует объяснить супругам, что современные методы диагностики не всегда могут выявить причину бесплодия, но что она объективно существует и прогноз в плане беременности неблагоприятен.

Будет целесообразно предложить им периодически проходить обследование, так как каждый год появляются новые данные, касающиеся проблемы бесплодия, могут оказаться полезными в их случае, и посоветовать усыновление как единственный реальный выход.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Урология