Эндоскопические методы исследования верхних мочевых путей

02 Февраля в 22:59 7755 0


В зависимости от локализации, характера, распространенности, степени патологического процесса и изменения тонуса ВМП используют уретеро(пиело)скопию или пиело(уретеро)скопию, т.е. ретроградный (по уретре через мочевой пузырь) либо антеградный (через ЧЛС но нефростомическому свищу, оставшемуся после операции, или путем чрескожной ее пункции) доступ. Лучше выполнять вмешательство в рентгеноэндоскопической операционной.

Подготовка

Больного обследуют всеми доступными методами исследования для получения комплексного представления о состоянии мочевых путей. С ним проводят специальную беседу для предупреждения отрицательных эмоциональных стрессов. Как и при других эндоскопических методах исследования, проверяют инструментарий, назначают превентивную антибактериальную терапию.

Анестезия может быть местной, эпидуральной и общей, что зависит от состояния больного, возраста, локализации и характера патологического процесса, используемого инструментария (ригидный или гибкий эндоскоп) и доступа (перкутанный или трансуретральный).

Ретроградная уретеропиелоскопия ригидным эндоскопом

Обычно больной находится в стандартной литотомической (цистоскопической) позиции. Перед введением эндоскопа бедро больного, контралатеральное по отношению к осматриваемому мочеточнику, отводят как можно больше, что позволяет расположить по прямой линии ось уретеропиелоскопа и интрамуральный отдел мочеточника. Осмотр мочеточника обычно выполняют при горизонтальном положении тела больного. Лишь при осмотре лоханочно-мочеточникового сегмента и ЧЛС иногда приходится использовать положение Тренделенбурга, что позволяет выпрямить проксимальный отдел мочеточника.

Техника

Первым этапом ретроградной уретеропиелоскопии является расширение уретеровезикального сегмента (интрамурального отдела мочеточника). Этот момент очень важен; он выполняется для проведения как ригидного, так и гибкого уретеропиелоскопа и позволяет атравматично ввести их в мочеточник, осмотреть его и выполнить необходимые манипуляции. Для этого применяют специальные металлические конусовидные дилататоры (бужи), которые поочередно вводят в устье мочеточника под цистоскопическим контролем.

Обычно для адекватного осмотра мочеточника выполняют расширение сегмента до диаметра 12—14 Ch. Поскольку диаметр нормального устья мочеточника 3 мм, некоторые виды ригидных и гибких уретероскопов можно ввести без расширения интрамуральной части мочеточника. Однако для операции удаления камня или опухоли обычно расширяют устья и дистальный отдел мочеточника. Проксимальный отдел мочеточника обычно достаточно широкий для осмотра и даже манипуляций без его предварительного расширения.

При использовании металлических расширителей возможны осложнения в виде травмы устья и даже перфорации мочеточника. Для их профилактики чаще всего применяют гибкие металлические оливоподобные на конце расширители, а также рентгенопозитивные пластические градуированные расширители с заостренным концом цилиндрической формы, которые вводят в мочеточник по катетеру-проводнику под рентгеноэндоскопическим контролем. Этот инструментарий позволяет провести этап расширения мочеточника практически без осложнений.

Если дилатация мочеточникового устья проходит с определенными трудностями, а сама манипуляция не требует экстренности, нет необходимости сразу, в один этап, добиваться необходимой степени расширения. В этом случае в мочеточнике оставляют на несколько дней катетер, или стент, который вызывает достаточную для уретероскопии дилатацию мочеточника. Если такая техника расширения устья мочеточника встречает трудности, можно воспользоваться баллонным катетером. Последний имеет диаметр от 3 до 7 Сh и длину баллона от 3 до 5 см, и его вводят в мочеточник самостоятельно или с помощью проводника. Иногда баллонный катетер вводят по уретеропиелоскопу.

После выполнения расширения уретеро-везикального сегмента и дистального отдела мочеточника вторым этапом приступают непосредственно к уретеропиелоскопии.

Какой-либо специальной жидкости для ирригации во время уретероскопии не требуется. При диагностической уретероскопии и для удаления камней можно применять обычный физиологический раствор или дистиллированную воду. Лишь при электрохирургической процедуре рекомендуют использовать изоэлектрические растворы (5 % раствор глюкозы, 1,5 % раствор и др.). Важным моментом является давление жидкости при уретероскопии. Для профилактики боли и рефлюкса рекомендуется не поднимать высоту подачи раствора выше 30—50 см над уровнем пациента.

Оптическая система ригидного уретеропиелоскопа обычно прямая - 0-50. При возможности смены оптики в инструменте для осмотра лоханки целесообразно применять 300, 700 и 1200 телескопы.

Для успешного прохождения интрамурального отдела мочеточника концом ypeтероскопа приподнимают верхнюю стенку устья. Тотчас после введения в устье уретероскоп поворачивают на 90—1800, а перед юкставезикальным отделом мочеточника вновь возвращают уретероскоп в обратное положение. Данные приемы полезны при трудностях прохождения интрамурального отдела мочеточника. Этому же способствует предварительное введение в мочеточник проводника-катетера.

При проведении уретероскопа следует помнить о физиологических сужениях и изгибах мочеточника. Нижняя его треть имеет направление латерально и слегка кзади, затем слегка медиально и кпереди по отношению к тазовому кольцу. Выше илеокальных сосудов он вновь проходит кзади и латерально, уже по отношению к лоханке, которая лежит обычно под углом 700 по отношению к аксиальной линии тела.

Средняя и верхняя трети мочеточников шире и более растяжимы, чем нижняя. Передающаяся пульсация подвздошных сосудов позволяет при уретероскопии уточнить уровень обследуемого мочеточника. Дыхательные движения диафрагмы приводят в движение почку, лоханку и верхнюю треть мочеточника. Нахождение в этой зоне определяется периодической потерей внутрипросветной видимости вследствие перегиба мочеточника при вдохе больного.

yrol_34.jpg
Заведение ригидного уретеропиелоскопа в мочеточник

Одной из трудностей при уретеропиелоскопии является плохая видимость из-за геморрагии из слизистой оболочки сгустков крови, солей, мелких осколков камней. Для устранения этих причин прибегают к периодической или более продолжительной ирригации через тубус инструмента с помощью катетера и шприца. Другим препятствием является узкий, трудно поддающийся бужированию мочеточник. В этих случаях прибегают к баллонной методике расширения, обязательно с проводником, а также к поэтапной методике, используя «стент», или применяют уретероскоп меньшего диаметра.

Наконец, известную сложность представляет так называемый извилистый мочеточник, слизистая которого выглядит в виде нескольких складок. Для выпрямления мочеточника необходимо перевести больного в положение Тренделенбурга и, если этого недостаточно, воспользоваться введением проводника.

Ретроградная уретеропиелоскопия гибким эндоскопом

Самой большой трудностью фиброуретеропиелоскопии является заведение гибкого эндоскопа диаметром 6—9 Ch в мочеточник. Для этой цели применяют различную технику:

1) прямое введение фиброуретероскопа в мочеточник по установленному во время цистоскопии струне-проводнику;
2) заведение фиброэндоскопа в мочеточник как мочеточниковый катетер через операционный цистоскоп (с механизмом Альбаррана или с мостиком для катетера);
3) заведение фиброэндоскопа через полый тубус ригидного уретеропиелоскопа после удаления из него оптической системы, который вводят в мочеточник на различный уровень.

Правила осмотра мочеточника и преодоления возникающих при этом трудностей аналогичны таковым при применении ригидного эндоскопа. Для фиброуретеропиелоскопии чаще используют рентгенологический контроль с введением 30 % контрастного вещества. Это позволяет сопоставлять эндоскопическую картину с таковой по уретеропиелограмме в разных проекциях. Кроме того, рентгенотелевизионное изображение позволяет ориентироваться в месте расположения и направления оптического конца фиброскопа. Для выполнения литотрипсии и литоэкстракции по специальному каналу фиброскопа заводят гибкие электроды и литоэкстракторы. Возможно также выполнение биопсии стенки лоханки и мочеточника.

Показания

Наиболее частым показанием для уретеропиелоскопии являются камни, находящиеся или подозреваемые в ВМП. В этом случае уретеропиелоскопия применяется как для диагностики, так и для лечения. В случае диагностики возможен сам факт установления камня, его локализации, определения формы, размеров и нередко даже структуры. Удаление камня возможно как без предварительного его разрушения, так и после его фрагментации с помощью ультразвука, лазера и др. Считается, что лучше всего использовать уретероскопию для удаления камней дистальной части мочеточника, но это удается и при локализации камней в верхней его половине.

Другими показаниями уретеропиелоскопии является необходимость удаления инородных тел (обломок катетера, сместившийся стент и т.д.), а также диагностика и реже — лечение опухолей ВМП. В связи с этим уретеропиелоскопию применяют в поисках причин гематурии неясного генеза, положительных данных цитологического исследования мочи. Используют этот метод эндоскопии для баллонного расширения стенозированных участков мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, а также для эндоскопической уретеропиелопластики.

yrol_35.jpg
Схема ретроградной уретеропиелоскопии. Ригидный уретерорезектоскоп заведен в нижнюю треть мочеточника

Противопоказания

Острые воспалительные заболевания нижних и верхних мочевых путей. В ряде случаев не удается трансуретрально провести уретеропиелоскоп через устье или поднести его к интересующему объекту. Причинами этого являются анатомо-функциональные особенности устья и интрамурального отдела мочеточника (точечное устье, аномалии пузырно-мочеточникового соустья и др.), «фиксированный» мочеточник (после лучевой терапии или операции на нем), стриктура мочеточника и уретры, больших размеров доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак и др.

Осложнения

Одним из осложнений непосредственно ретроградной yретеропиелоскопии является недостаточная степень расширения мочеточника. В этом случае становятся невозможными введение уретеропиелоскопа в мочеточник и манипулирование им при уретероскопии. Это в свою очередь требует повторного бужирования, чаще всего с введением баллон-катетера по уретеропиелоскопу. Другим осложнением является травма мочеточника с его перфорацией. В этом случае манипуляции прекращают. Мочеточник необходимо адекватно дренировать катетером, лучше всего типа «стент».



При невозможности такого дренирования выполняют пункционную или открытую нефропиелостомию. После проведения уретеропиелоскопии возможны три главные опасности: острый пиелонефрит, обструкция ВМП, мочевой затек вследствие травмы мочевых путей. Лечение пиелонефрита при проходимости мочевых путей, например вследствие почечных рефлюксов, обычно заключается в назначении антибиотиков.

Обструкцию ликвидируют катетеризацией ВМП или установлением стента и постоянного катетера в мочевой пузырь иди выполняют чрескожную пункционную нефростомию, а при травме мочеточника и мочевом затеке (при неэффективности этих манипуляций) прибегают к открытой операции, чаще всего к дренированию почки.

Для профилактики указанных осложнений перед уретеропиелосколией внутривенно вводят 1 г кефзола или цефазолина, которые после первого введения делают каждые 6—8 ч в первые сутки. Кроме того, больному рекомендуют обильное питье и внутривенно вводят физиологический раствор до 1 —1,5 л с последующей стимуляцией диуреза лазиксом (40 мг). Как правило, после диагностической и/или лечебной уретеропиелоскопии дренируют лоханку почки мочеточниковым катетером на 1—2 сут.

Это необходимо особенно в первые 24 ч после окончания уретеропиелоскопии. В последующем лечение проводят индивидуально в зависимости от исходного состояния больного и характера проведенной процедуры. Из отдаленных осложнений наблюдают стриктуру, реже облитерацию мочеточника в месте повреждения его стенки, а также пузырно-мочеточниковый рефлюкс как следствие воспаления на месте повреждения мочеточникового устья.

Антеградная пиелоуретероскопия (нефроуретероскопия)

При антеградном проведении пиелоуретероскопии важную роль играет организация работы трех специалистов: эндоскописта-уролога, рентгенолога и врача по ультразвуковому исследованию. Ведущая роль принадлежит урологу, который обычно владеет ультразвуковой диагностикой, обладает опытом интерпретации рентгенологических данных. Оптимальным является самостоятельное выполнение всех этапов антеградной нефроуретероскопии непосредственно урологом.

Антеградная (перкутанная, чрескожная) нефроуретероскопия производится через искусственно созданный пункционный чреспоясничный доступ в почку или через оперативно созданный нефростомический свищ после его предварительной дилатации. Различий в создании доступа для антеградной иисдоуретероскопии ригидным или гибким эндоскопом практически нет.

Вмешательство проводится в рентгенооперационной в положении больного на животе или на боку, с подложенным под соответствующую сторону ботомии. Для исключения потери доступа в почку необходимо установить дополнительную «страховую» струну, по которой нефростомический свищ в любой момент может быть восстановлен. Для этого по бужу с широким просветом рядом с «рабочей» струной в ЧЛС заводится еще один проводник с мягким дистальным концом. Дальнейшее бужирование осуществляют по «рабочей» струне, а «страховая» располагается в свище, но вне бужа и остается в почке на протяжении всех последующих манипуляций. Свищ расширяют до размера № 24—30 по шкале Шаррьера.

yrol_36.jpg
Схема создания антеградного пункционного доступа в почку:
а — пункция почки и заведение струны-проводника; б — дилатация канала и установление «страховой» струны; в — введение кожуха в почку; г — кожух в почке. «Страховая» струна — проводник в свище, но вне кожуха сохраняет чрескожный доступ в почку.

В случаях, когда нефроуретероскопию проводят сразу же вслед за дилатацией канала, в ЧЛС по бужу устанавливают тефлоновый кожух соответствующего размера или металлический тубус ригидного нефроскопа, создающие прочный «тоннель» постоянного диаметра от поверхности кожи до лоханки и обеспечивающие стабильный доступ в почку. При этом «страховая» струна остается вне кожуха (тубуса). Когда вмешательство осуществляется в два этапа, создание чрескожного пункционного доступа заканчивается установлением нефростомического дренажа на 2—5 сут.

Послеоперационный нефростомический свищ обычно менее пригоден для «прикладной» эндоскопии, так как канал нередко бывает непрямым и его ось может располагаться под острым углом к интересующему объекту, превышающим предельные возможности наклона эндоскопа.

Чрескожную нефроуретероскопию проводят при перфузии стерильной промывной жидкости (0,9 % физиологический раствор и др.), поступающей и ЧЛС через инструментальный канал нефроскопа и эвакуирующийся самостоятельно по внутреннему просвету между стенками кожуха (тубуса) и эндоскопом, а также вниз по мочеточнику, вследствие чего мочевой пузырь необходимо дренировать уретральным катетером. Высота ирригационной системы над уровнем почки составляет 40—60 см.

Ригидный нефроскоп с включенным освещением и ирригацией вводят в почку по кожуху под прямым контролем зрения. Осмотр ЧЛС проводят при медленном смещении инструмента по его продольной оси, а также изменением угла эндоскопа по отношению к осям почки. Для лучшей ориентации желательно найти «страховую» струну и продвигать нефроскоп в глубь ЧЛС, не упуская ее из поля зрения, периодически контролируя этот процесс на рентгенотелевизионном экране. Достаточная подвижность почки и наличие определенных условий и опыта позволяют осмотреть ригидным инструментом большую часть ЧЛС и верхнюю часть мочеточника.

yrol_37.jpg
Ригидная нефроскопия по кожуху

Фиброэндоскоп с включенным освещением и ирригацией вводят в почку, держа его правой (основной) рукой за проксимальную часть, а левой помогая продвижению гибкого дистального конца через кожух (тубус нефроскопа). Предварительно необходимо убедиться в том, что дистальный конец эндоскопа не фиксирован. Медленными движениями нефроскопа вперед-назад, вправо-влево вокруг своей оси, а также изгибая его рабочую часть в нужном направлении с помощью рукоятки управления, осматривают ЧЛС почки, лоханочно-мочеточниковый сегмент и мочеточник, контролируя движения эндоскопа на экране рентгенотелевизионного монитора.

Для облегчения заведения фиброэндоскопа антеградно в мочеточник (чашечку почки) в качестве направителя можно использовать струну-проводник иди мочеточниковый катетер № 3—5 по шкале Шаррьера, которые предварительно устанавливают путем чрескожных рентгенотелевизионных манипуляций в любое место ВМП. После этого направитель проводится через инструментальный канал эндоскопа и последний как бы «надевают» на направитель и продвигают до объекта исследования под контролем глаза и рентгенотелевидения.

При необходимости струна-проводник может быть использована для бужирования или баллонной дилатации сужения лоханочно-мочеточникового сегмента или шейки чашечки перед фиброуретеро- или фиброкаликоскопией.

По каналам ригидного или гибкого эндоскопа заводят различные инструменты (литоэкстрактор, зонд для литотрипсии, коагуляционный электрод, эндоскопический нож) для выполнения тех или иных лечебных вмешательств на ВМП.

yrol_38.jpg
Фиброуретеролитоэкстракиия:
а — камень захвачен корзинкой Дормиа под контролем зрения гибкого эндоскопа; б — нефростомическнй дренаж с баллоном дренирует почку после вмешательства

Нефроскопия длительнее 90 мин опасна из-за возможной резорбции жидкости и возникновения так называемого «ТУР-синдрома».

Перкутанная нефроуретероскопия всегда заканчивается дренированием почки нефростомическим дренажем, который удаляют обычно через 2-5 сут после вмешательства при стихании гематурии и воспалительных явлений, если таковые имеются.

Показания

Показания к антеградной нефроуретероскопии практически те же, что и для ретроградной. Перкутанные эндоскопические вмешательства используют для разрушения и удаления камней почек и мочеточников, удаления инородных тел, рентгеноэндоскопической коррекции стриктур ВМП, биопсии и резекции папиллярных опухолей и др. Фибронефроуретероскопию проводят в тех случаях, когда вмешательство нельзя выполнить более совершенным ригидным эндоскопическим оборудованием, т.е. когда объект исследования находится под углом к оси чрескожного доступа.

Противопоказания

Противопоказания к перкутанной нефроуретероскопии: острые воспалительные заболевания ВМП и «миниатюрность» ЧЛС почки и мочеточника.

Осложнения

При антеградной нефроуретероскопии осложнения могут возникать на разных ее этапах. При одноэтапном выполнении процедуры у тучных больных можно потерять свищевой ход в связи с несоответствием длины выбранного инструментария, чаще всего тубуса пиелоскопа; при глубоком дыхании больного. Для профилактики этих опасностей рекомендуется выбрать наиболее короткий путь до ЧЛС.

Опасность потери свищевого хода увеличивается при внутрипочечной и малой по размерам лоханки. В этом случае нередко трудно ввести струну-проводник, а бужирование свищевого хода становится более травматичным, что увеличивает опасность перфорации лоханки. Аналогичные трудности могут возникнуть при большой мобильности почки или ее аномалии. Ультразвуковой и рентгенологический контроль облегчают их преодоление.

Травма почечной паренхимы и кровотечение — обычно следствие насильственного бужирования с несоблюдением правил постепенного перехода на буж большего диаметра. В этом случае для остановки кровотечения прибегают к установке дренажа-нефростомы, равного по диаметру бужу, после которого возникло кровотечение, а также катетера с баллоном, равным по длине интрапаренхимному ходу свища. Ранения толстого кишечника, плевры возможны, но встречаются редко. Эти осложнения выявляются рентгенологическим контролем.

Повреждение плевры чаще возникает при пункции высоко расположенной почки. В этом случае целесообразно выполнить эту манипуляцию на высоте вдоха при задержанном дыхании.

Н.А. Лопаткин
Похожие статьи
показать еще
 
Урология