Эндоскопические методы исследования в урологии. Фиброуретроцистоскопия

02 Февраля в 22:16 5018 0


Подготовка

Фиброуретроцистоскопия обычно проводится в положении больного на спине с вытянутыми и разведенными до ширины плеч ногами. Необходимости для размещения пациента на урологическом кресле с фиксацией нижних конечностей на подставках, как это делают при обычной цистоскопии, нет, что особенно важно при исследовании пациентов с нарушениями костно-суставного аппарата.

При показаниях (резко выраженная дизурия, цисталгия, склонность к спазмам, в педиатрической практике, при необходимости в длительном исследовании и др.) фиброуретроцистоскопию проводят под внутривенным наркозом (кетамин, сомбревин) или перидуральной анестезией, что чаще требуется у мужчин.

В остальных случаях нередко вместе с обычной премедикацией пользуются местным обезболиванием слизистой оболочки мочеиспускательного канала 2—5 % раствором новокаина, 2 % раствором тримекаина, лидокаина и др., вводимым в уретру с помощью шприца с наконечником в количестве 10-20 мл. Оптимальным является внутриуретральное введение анестезирующих гелей лидокаина, анестикона, инстиллягеля и др.

Рабочую часть эндоскопа перед введением в уретру смазывают стерильным глицерином, избегая его попадания на оптическую систему инструмента, и убеждаются в том, что дистальный конец эндоскопа не фиксирован.

Техника

Исследование проводят врач и медицинская сестра. Обычно врач стоит справа от пациента и берет гибкий эндоскоп за его проксимальную часть правой (основной рабочей) рукой таким образом, чтобы ладонь располагалась снизу проксимальной части, большой палец — на рукоятке управления, а кран для ирригационной жидкости и заведения гибких инструментов — сверху. При этом эндоскопическая метка (маркер эндоскопического поля) располагается на 12 ч условно представленного циферблата в поле зрения эндоскопа.

Заведение эндоскопа в женскую уретру не представляет особых трудностей. Большим и указательным пальцами левой руки врач разводит в стороны половые губы, а правой рукой заводит гибкий эндоскоп с включенным освещением и ирригацией в наружное отверстие уретры и продвигает его в мочевой пузырь.

При возникновении трудностей (тучная пациентка, аномально расположенное или чрезмерно узкое наружное отверстие уретры и др.) половые губы может раздвинуть сама больная или медицинская сестра, а врач использует левую руку для манипуляций с дистальным концом эндоскопа, облегчая его проведение через наружное отверстие уретры. При необходимости наружное отверстие предварительно бужируют.

Фиброуретроцистоскопия у мужчин более сложна и требует определенного навыка. Врач левой рукой берет половой член пациента, поднимает его по средней линии вверх и слегка натягивает, располагая его между IV и V пальцами. Три первых пальца левой руки используют для облегчения заведения дистального конца инструмента в уретру. Правой рукой фиброэндоскопом с включенным освещением и ирригацией проводят по уретре без насильственных движений, осматривают спонгиозную и бульбозную части уретры, которые обычно имеют вид раскрытой трубки и хорошо видны.

В области мембранозной части уретры (и проекции наружного сфинктера мочевого пузыря) фиброскоп встречает легкое препятствие, в поле зрения появляются спавшиеся (сжатые) стенки мочеиспускательного капала. При этом необходимо оттянуть инструмент назад на 1-1,5 см, большим пальцем правой руки продвинуть рукоятку управления на проксимальном конце эндоскопа на 1—1,5 см вперед, вследствие чего дистальный конец эндоскопа изогнется краниально, соответственно физиологическому изгибу уретры, и в поле зрения появятся спавшиеся стенки мембранозного, а при легком продвижении вперед — и простатического отделов уретры.

Для улучшения ориентации и облегчения проведения фиброскопа через мембранозную и простатическую части уретры целесообразно усилить поток ирригационной жидкости (поднятием уровня ирригационной системы, специальным нагнетателем и др.), а также попросить пациента расслабиться.

yrol_32.jpg
Заведение фиброуретроцистоскопа у мужчин

После проникновения фиброскопа в полость мочевого пузыря целесообразно еще раз, более внимательно, осмотреть простатический отдел уретры, для чего инструмент подтягивают назад до семенного бугорка и после осмотра внутреннего сфинктера мочевого пузыря вновь вводят его в полость.



Для проведения фиброцистоскопии необходимо, чтобы стенки мочевого пузыря были хорошо расправлены. Введение в его полость 250—300 мл ирригационной жидкости (0,9 % физиологический раствор, 0,02 % раствор хлоргексидина и др.) приводит к незначительному переполнению мочевого пузыря, что облегчает осмотр гибким эндоскопом области мочепузырного треугольника и мочеточниковых устьев, так как последние при перерастяжении детрузора располагаются максимально далеко от шейки мочевого пузыря.

На начальных этапах освоения фиброцистоскопии для облегчения ориентации и нахождения устьев мочеточников целесообразно ввести внутривенно 5 мл 0,4 % раствора индигокармина и искать устья по пульсирующему выделению окрашенной в голубой цвет мочи.

Фиброцистоскопию можно проводить как правой, так и левой рукой. При необходимости эндовезикальных манипуляций через инструментальный канал (катетеризация мочеточника, взятие биопсии, удаление инородного тела и др.) фиброскоп держат обычно левой рукой, а правую используют для работы с гибкими манипуляторами (катетер, зонд, электрод, литоэкстрактор и др.).

Исследование проводят по направлению движения часовой стрелки на условно представленном циферблате, начиная с мочепузырного треугольника, осматривая правое и левое устье соответственно на 5 и 7 ч и межмочеточниковую складку. Затем переходят на правую боковую стенку (9 ч), верхушку мочевого пузыря, где располагается пузырек воздуха (12 ч) и левую боковую стенку (3 ч).

yrol_33.jpg
Фиброскопия

Медленным вращением эндоскопа по часовой стрелке вокруг своей оси, смещая инструмент в продольном направлении вперед-назад, а также изгибая подвижный дистальный конец с помощью рукоятки управления, осматривают весь мочевой пузырь. Гибкость дистального конца эндоскопа позволяет осмотреть 100 % внутренней поверхности мочевого пузыря, включая малодоступные для ригидной цистоскопии зоны (например, переднюю стенку мочевого пузыря). Из подозрительных на новообразование участков слизистой с помощью гибких биопсийных щипцов берется ткань на гистологическое исследование.

Инструментальный канал фиброскопа имеет диаметр 2 мм (№ 6 по шкале Шаррьера) и может быть использован для проведения различных трансуретральных и эндовезикальных манипуляций.

Удалять гибкий эндоскоп из мочевого пузыря следует только после освобождения от фиксации его рабочего конца. Фиброуретроцистоскопию при определенном навыке можно проводить в положении больного на животе, на боку, через цистостомический свищ. Фиброуретроциотоскопия находит широкое применение и в поликлинической практике, так как проведение манипуляций возможно с минимальным обезболиванием.

Показания

В клинической практике фиброуретроцистоскопия может применяться для биопсии уретры и мочевого пузыря, катетеризации мочеточников с выполнением ретроградной уретеропиелографии или смещением конкремента для дистанционной ударноволновой литотрипсии или перкутанной хирургии, для проведения трансуретральной рентгенотелевизионной уретеролитоэкстракции, уретроцистолитотрипсии мелких камней (гибкие электроды литотрипторов «Урат-2», «Байкал» и др.), удаления инородных тел, электрокоагуляции и лазерной хирургии уретры и мочевого пузыря и др.

Противопоказания

Острые воспалительные заболевании моченспускательного канала, мочевого пузыря, органов мошонки и предстательной железы, а также заболевания, препятствующие проведению инструмента в мочевой пузырь (стриктура уретры, доброкачественная гиперплазия или рак предстательной железы больших размеров).

Ограничения

Макрогематурия, большое количество сгустков крови и фибрина, препятствующие нормальному осмотру мочевого пузыря и уретры, когда даже активная аспирация не улучшает качества эндоскопической картины.

Осложнения

Не следует проводить длительного исследования локального участка слизистой мочевых путей при максимальном режиме работы осветителя и близком расположении торца дистальной части эндоскопа. Это может привести к термическому повреждению этого участка. Из других осложнений могут встречаться воспалительные (уретрит, простатит, орхоэпидидимит).

Н.А. Лопаткин
Похожие статьи
показать еще
 
Урология