Экскреторная урография

26 Июля в 11:34 2761 0


Метод основан на способности почки выделять (экскретировать) определенные рентгеноконтрастные вещества, введенные в организм, в результате чего на рентгенограммах получается изображение почек и мочевых путей. Экскреторная урография является наиболее простым и доступным методом исследования, дающим большую информацию о состоянии почек и верхних мочевых путей. 

Термин «экскреторная урография» отражает экскреторную функцию почек: при введении в кровь рентгеноконтрастного вещества происходят перенос его с участием транспортирующих энзимов в собирательную систему почки и выведение по мочевым путям. Помимо выделительной функции, урография в зависимости от плотности тени контрастного вещества (при нарушенном пассаже мочи) позволяет косвенно судить о концентрационной способности почек.

Показанием к экскреторной урографии является необходимость определения анатомического и функционального состояния почек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. 

В настоящее время для исследования применяют, как правило, рентгеноконтрастные вещества, такие, как ультравист, урографин, хайпек и др., в концентрации 60—76%, для выполнения цистограмм используется триамбраст. 

У детей независимо от возраста, в том числе у новорожденных, предпочтение следует отдавать внутривенному введению контрастных веществ и только в крайне редких случаях, когда такой способ применить невозможно, препарат вводят внутримышечно или в прямую кишку. 

Оценивать функциональное состояние почек по экскреторной урограмме можно лишь в тех случаях, когда степень выделения рентгеноконтрастного вещества и его тень на урограмме сочетаются с нормальным строением чашечно-лоханочной системы (рис. 1, а—в). 

Экскреторные урограммы после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества. а - через 5 мин; 6 - через 20 мин; в - через 40 мин.
Рис. 1. Экскреторные урограммы после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества. а - через 5 мин; 6 - через 20 мин; в - через 40 мин.

У детей большинство клиницистов количество контрастного вещества определяют исходя из расчета 1—1,5 мл на 1 кг массы тела, но не более 60 мл/кг. Только при сниженной относительной плотности почки дозу увеличивают до 2 мл/кг. Детям до 1 года рекомендуется вводить 3—4 мл рентгеноконтрастного вещества на 1 кг массы тела, а от 1 года до 3 лет — 2—3 мл/кг. 

Функциональное состояние почек во многом зависит от деятельности верхних мочевых путей, ибо от тонической и кинетической способности их зависит возможность выведения почками рентгеноконтрастного вещества. Клинические и экспериментальные исследования позволяют говорить о тесной иннервационной и сосудистой связи между почечной паренхимой и верхними мочевыми путями. 

Любые нарушения в почке тотчас же вызывают адекватную взаимосвязанную реакцию в виде значительных гемодинамических нарушений в верхних мочевых путях, и наоборот. Это объясняется наличием в верхних мочевых путях большого количества сосудистых тканевых рецепторов, которые теснейшим образом связаны с иннервационной сетью паренхимы почки, ее сосудами и чашечно-лоханочной системой. Гемодинамические нарушения проявляются в резком снижении тонуса почечных вен и спазме внутриорганных, главным образом корковых, артерий. Такое снижение тонуса вен обусловливает венную почечную индурацию, что наряду со спазмом артерий создает условия для почечной гипоксии. 

Поскольку кровоснабжение чашечно-лоханочной системы и верхней трети мочеточника в основном осуществляется из системы а. и v. renalis, возникшая почечная гипоксия влечет за собой гипоксию и в верхних мочевых путях. Это проявляется расстройством уродинамики, а всякого рода ее нарушения (имеется в виду общность иннервационных аппаратов чашечно-лоханочной системы и мочеточника) вызывают ответную реакцию со стороны почки и ее сосудов, усугубляя нарушения гемодинамики. В результате образуется порочный круг. Это показывает, что при ряде обстоятельств в расстройстве уродинамики и верхних мочевых путей первостепенную роль играют гемодинамические нарушения в почке, без учета которых невозможно порой выяснить причину выявляемых нарушений уродинамики и восстановить нормальную деятельность верхних мочевых путей. 


В связи с тем что при обычной экскреторной урографии не всегда четко контрастируется чашечно-лоханочная система, пытаются искусственно усилить контрастным путем «тугого заполнения» ее рентгеноконтрастным веществом (инфузионная, компрессионная урография). Однако применение в больших количествах контрастного вещества или нарушение пассажа по мочеточникам путем компрессии снижает ценность экскреторной урографии как функционального метода исследования. Нередко слабое контрастирование чашечно-лоханочной системы и мочеточников не является недостатком урографии, так как подобная картина порой позволяет объективно оценивать многие аспекты в деятельности почек и верхних мочевых путей. Когда прибегают к искусственному усилению контрастности, правильная оценка функциональной способности почек невозможна, так как инфузионная урография даже при азотемии позволяет получить четкое изображение чашечно-лоханочной системы. 

Удовлетворительное выделение почкой рентгеноконтрастного вещества еще не исключает снижения ее функции, как и не свидетельствует о безукоризненной функциональной ее полноценности. Более того, отсутствие на снимке тени контрастного вещества не всегда указывает на утрату почкой ее функции. 

Степень контрастности изображения на урограммах зависит от функционального состояния почек; уродинамики верхних мочевых путей; объема чашечно-лоханочной системы; гемодинамики почки и артериального давления; функциональной деятельности мочевого пузыря: качества и химической структуры рентгеноконтрастного вещества; технических условий рентгенографии. 

Химическая структура различных рентгеноконтрастных веществ определяет скорость и пути их выделения. При введении малых доз трийодистых препаратов 65% их фильтруется в клубочках и 35% экскретируется канальцами. При дозе, применяемой при экскреторной урографии, 85% препарата фильтруется клубочками и 15% экскретируется канальцами. При повышении дозы в 2 раза и более клиренс препарата равен клиренсу креатинина и почти в 100% фильтруется клубочками. При введении двухатомных рентгеноконтрастных веществ 70% выделяется канальцевым аппаратом и 30% фильтруется клубочками. При использовании больших доз двухатомных рентгеноконтрастных веществ канальцевая экскреция, достигнув максимума, стабилизируется и начинает возрастать клубочковая фильтрация. 

Поскольку двух- и трехатомные йодистые рентгеноконтрастные препараты транспортируются различными энзимными группами, то в зависимости от изменений отдельных элементов нефрона контрастность изображения на урограмме будет разной. Поэтому обычная экскреторная урография с использованием двухатомных рентгеноконтрастных веществ более точно отражает выделительную функцию почек, в то время как при применении одноатомных и особенно трехатомных препаратов при сниженной функциональной способности почек может наблюдаться картина мнимого благополучия. При сравнении результатов радиоизотопной рентгенографии и экскреторной урографии совпадение отмечено лишь в 33%. 

При значительном угнетении функциональной способности почек (удельный вес мочи 1,006—1,010, содержание мочевины в сыворотке крови свыше 11,6—13,3 ммоль/л) контрастное вещество при обычной экскреторной урографии не выделяется в достаточной концентрации и потому тень чашечно-лоханочной системы выявляется плохо или вовсе не идентифицируется. Однако у того же больного, несмотря на значительное нарушение концентрационной способности почек на инфузионной урограмме может четко определяться выделение рентгеноконтрастного вещества почками.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология