Диагностика вазоренальной формы нефрогенной артериальной гипертензии

16 Августа в 9:22 2267 0


Вазоренальная артериальная гипертензия наблюдается в любом возрасте, однако чаще (у 93% больных) в возрасте до 50 лет. Атеросклеротический стеноз почечной артерии, сопровождающийся гипертензией, обнаруживают чаще всего у мужчин в возрасте старше 40 лет, фибромускулярный стеноз — значительно чаще у женщин молодого и среднего возраста. 

Жалоб, типичных для вазоренальной артериальной гипертензии, нет. Характерный ее признак — отсутствие жалоб к моменту выявления гипертензии, т.е. «случайное» распознавание заболевания при различного рода профилактических осмотрах. Относительно частый симптом — боли в пояснице, которые в сочетании с головной болью нередко наблюдаются при нефроптозе, особенно в вертикальном положении больного. Вазоренальная артериальная гипертензия характеризуется внезапным возникновением, нередко (у 18—30% больных) злокачественным течением, почти всегда высоким диастолическим давлением (110—120 мм рт. ст. и выше), редко сопровождается кризами. 

Распознавание вазоренальной артериальной гипертензии состоит из трех этапов. Первый этап — отбор больных для аортографии: изучение анамнеза, применение общеклинических методов обследования, изотопной ренографии, динамической сцинтиграфии и экскреторной урографии. Проведение этого этапа диагностики возможно в условиях поликлиники или неспециализированного стационара врачом-интернистом совместно с офтальмологом, радиологом и рентгенологом. 

В анамнезе больных вазоренальной артериальной гипертензией устанавливают: 

1) отсутствие семейного (наследственного) характера заболевания; 
2) отсутствие или кратковременность эффекта от применения консервативной гипотензивной терапии; 
3) возникновение артериальной гипертензии после острых болей в пояснице, при травме почек или операции на ней; 
4) внезапное обострение транзиторной доброкачественной артериальной гипертензии. 

Больному с не поддающейся лечению гипертензией и перечисленными признаками требуется специальное обследование. 

Измерение артериального давления позволяет выявить значительное повышение диастолического показателя. Важно определять артериальное давление в разных положениях больного (лежа, стоя), после физической нагрузки, на разных конечностях. Ортостатическая артериальная гипертензия наблюдается у 85% больных с нефроптозом. Именно у этой группы больных артериальную гипертензию выявляют с помощью пробы с физической нагрузкой (30-минутная прогулка или 15—20 приседаний). Ортостатическая гипертензия, как правило. не отмечается у больных гипертонической болезнью. 

Другим важным признаком вазоренальной гипертензии является асимметрия артериального давления и пульса на верхних и нижних конечностях, что может отмечаться при панартериите. 

У половины больных с вазоренальной артериальной гипертензией при аускультации эпигастральной области определяют систолический (при аневризме) и диастолический шум, чаще выявляемый при фибромускулярном стенозе почечной артерии (рис. 1). 

Зоны прослушивания шумов в эпигастрии
Рис. 1. Зоны прослушивания шумов в эпигастрии

Ангиоспастическая ретинопатия при исследовании глазного дна у больных с вазоренальной гипертензией наблюдается значительно чаще, чем при артериальной гипертензии другой этиологии. 

У некоторых больных с артериальной гипертензией на почве стеноза почечной артерии выявляют высокий уровень эритроцитов и гемоглобина в крови вследствие стимуляции клетками юкстагломерулярного комплекса продукции эритропоэтина в условиях ишемии и аноксии.

Удовлетворительная суммарная функция почек сохраняется относительно долго, отмечается высокий уровень осмотического концентрирования. Это объясняется снижением объема клубочковой фильтрации и почечного кровотока, что приводит к усилению реабсорбции в канальцах. 

Изотопная ренография при одностороннем стенозе почечной артерии выявляет асимметричную картину, что является основанием для отбора больных к последующему специальному обследованию. 

Динамическая сцинтиграфия позволяет выявить функциональную значимость стеноза и дать количественную оценку функциональных изменений в паренхиме почки. 

Экскреторная урография при обследовании больных вазоренальной артериальной гипертензией обнаруживает разницу в размерах почек и характеризует функцию каждой из них. Применяют методику серийной урографии, позволяющую уловить нарушение функции почки на стороне стеноза в первые минуты после введения рентгеноконтрастного вещества. В вену вводят 40 мл 76% раствора урографина (нередко используют методику с введением контрастного вещества из расчета 1 мл на 1 кг массы тела) в течение 20-30 с и производят рентгеновские снимки на 1, 3, 5, 10 и 20-й минуте. 

Один из снимков (на 10-й минуте) производят в вертикальном положении больного. Экскреторная урография позволяет установить ряд урографических признаков на стороне поражения, характерных для стеноза почечной артерии: 
1) замедленное появление рентгеноконтрастного вещества в чашечно-лоханочной системе; 
2) уменьшение почки в длину на 1 см и более, что указывает на гипотрофию почки; 
3) раннюю и стойкую нефрограмму;
4) гиперконцентрацию рентгеноконтрастного вещества на поздних снимках; 
5) отсутствие функции почки. 

Последний признак при наличии нормального изображения чашечно¬лоханочной системы на ретроградной пиелограмме указывает на тромбоз или эмболию почечной артерии. Патофизиологической основой 1, 3 и 4-го признаков является снижение фильтрации и повышение реабсорбции в почке на стороне стеноза ее артерии. Чувствительность экскреторной урографии не выше 75%, а специфичность 85%. 

Исследование активности ренина плазмы в периферической крови

А. Исследование проводят с предварительной отменой гипотензивных препаратов при нормальном потреблении натрия в сутки за 7 дней до выполнения анализа. Кровь из вены берут для исследования после 4 ч активной деятельности, обычной для стереотипа больного. Несмотря на определенную относительность результатов, тест бывает положительным у большинства больных с вазоренальной гипертензией (до 70—80%), однако у 15—20% больных с эссенциалъной гипертензией (в том числе при гипертонической болезни) этот тест также положительный, что не позволяет считать его абсолютно значимым для установления зависимости артериальной гипертензии от стеноза почечной артерии. 

Б. Тест с каптоприлом (капотеном) основан на действии ингибитора ангиогензина II. В этом случае периферическую кровь исследуют на активность ренина плазмы до и через 1 ч после приема 25 мг каптоприла. Несмотря, на казалось бы, удовлетворительную чувствительность (60%) и высокую специфичность (86%) данного метода, ложные результаты из-за множества неустранимых условий (нарушения в диете, лечение каптоприлом в анамнезе, активный прием β-блокаторов и т.д.) не позволяют основывать диагноз на интерпретации результатов теста, особенно при двустороннем стенозе артерии обеих почек. 

В. Изотопную динамическую сцинтиграфию с каптоприлом выполняют с 99mТс-ДТПА до и после приема 25 мг каптоприла. Каптоприл ингибирует активность ангиотензина II, что выражается в снижении фильтрации и как следствие — накоплении 99mТс ДТПА в почке на стороне стеноза, а это в свою очередь приводит к низкому насыщению сцинтиграммы, которое прямо пропорционально степени стеноза. При стенозе почечной артерии происходит снижение гломерулярной фильтрации в случае его функциональной значимости. Сохранение фильтрации на исходном уровне или повышение ее будет иметь место со стороны интактной (здоровой) почки и/или функционально незначимого стеноза. Чувствительность этого теста достигает более 90%, но и он имеет ограничения — его результаты непоказательны при нарушении функции почки. 

Ультразвуковая допплерангиография сосудов почек выявляет градиент скорости прохождения крови между аортой и почечной артерией — аорторенальный индекс и ее систолическую скорость. Если аорторенальный индекс 3,5 и более, а пик систолической скорости 200 см/с и более, стеноз почечной артерии считают причиной артериальной гипертензии.

Таким образом, изотопные методы исследования без фармакологической пробы с каптоприлом уступают по диагностической ценности таковым с каптоприлом и могут быть использованы как ориентировочные. Экскреторная урография наибольшее значение имеет у больных с нефроптозом, односторонним стенозом и тромбозом или эмболией почечной артерии. 

Второй этап обследования состоит в проведении почечной ангиографии (аортографии, которую по показаниям дополняют селективной артерио- и венографией почки). Если предварительно не проведена экскреторная урография, ее выполняют как фазу аортографии. 

Почечная ангиография — единственный метод диагностики различных форм поражения почечной артерии при вазоренальной гипертензии, позволяющий установить характер стеноза, его локализацию и степень, одно- или двусторонность поражения. Одним из признаков функциональной значимости стеноза почечной артерии является постстенотическое ее расширение. 

Показания для почечной ангиографии:
1) анамнестические данные, результаты общеклинических методов обследования, изотопной ренографии или сцинтиграфии, экскреторной урографии; 
2) наличие стойкой артериальной гипертензии злокачественного характера при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии, особенно у лиц моложе 50 лет; 
3) ортостатическая артериальная гипертензия, особенно при нефроптозе; 
4) эритремия у больных гипертензией. 

С помощью почечной артериографии выявляют следующие изменения. 

Атеросклеротический стеноз. Как правило, бляшка располагается в проксимальной части почечной артерии и даже захватывает устье. В последнем случае бляшка локализуется в аорте и распространяется в артерию. Атеросклеротический стеноз почечной артерии может быть двусторонним (около 38-40%) больных с тотальной окклюзией у 15—16% (рис. 2). Почти у 20% больных имеется сочетание атероматоза аорты и почечной артерии. 


Различные виды атеросклеротических стенозов. а - атеросклеротический стеноз правой почечной артерии. Циркулярная бляшка у места отхождения артерии от аорты; б - атеросклеротический стеноз правой почечной артерии. Циркулярная бляшка в средней трети артерии; в - атеросклеротический стеноз левой почечной артерии. Пристеночная бляшка в проксимальной трети артерии.
Рис. 2. Различные виды атеросклеротических стенозов. а - атеросклеротический стеноз правой почечной артерии. Циркулярная бляшка у места отхождения артерии от аорты; б - атеросклеротический стеноз правой почечной артерии. Циркулярная бляшка в средней трети артерии; в - атеросклеротический стеноз левой почечной артерии. Пристеночная бляшка в проксимальной трети артерии. 

Фибромускулярный стеноз нередко бывает двусторонним, поражает чаще правую почечную артерию. Различают интимальную фиброплазию, фибромускулярную гиперплазию медии и адвентициальную фиброплазию как патологоанатомические причины стеноза почечной артерии. Топографически такой стеноз поражает чаще всего среднюю и дистальную треть артерии, нередко вовлекая в процесс ее главные бранши (рис. 3), а иногда и внутрипочечные артерии. Ангиографически стеноз выявляется в виде нитки бус. При необходимости выявления особенностей стеноза применяют селективную артериографию почечной системы сосудов. 

Различные виды фибромускулярного стеноза. а - двусторонний фибромускулярный стеноз: справа - монофокальный, слева - мультифокальный; б - правосторонний мультифокальный стеноз; в - правосторонний фибромускулярный стеноз одной из ветвей почечной артерии справа.
Рис. 3. Различные виды фибромускулярного стеноза. а - двусторонний фибромускулярный стеноз: справа - монофокальный, слева - мультифокальный; б - правосторонний мультифокальный стеноз; в - правосторонний фибромускулярный стеноз одной из ветвей почечной артерии справа.

Тромбоз или эмболия почечной артерии и ее ветвей выглядит на артериограмме в виде ампутированного окончания сосудистого ствола (рис. 4). 

Тромбоз левой почечной артерии (указано стрелкой)
Рис. 4. Тромбоз левой почечной артерии (указано стрелкой)

Аневризма почечной артерии представляет собой мешкообразное или веретенообразное расширение сосуда (рис. 5) как вне-, так и внутрипочечной локализации. 

Аневризма почечной артерии. а - двусторонняя; б - односторонняя внутрипочечная справа.
Рис. 5. Аневризма почечной артерии. а - двусторонняя; б - односторонняя внутрипочечная справа.

Особое значение имеет почечная ангиография для установления патогенеза артериальной гипертензии при нефроптозе. В этом случае исследование выполняют в вертикальном и горизонтальном положении больного. Почечная артерия на вертикальной аортограмме резко вытянута, нередко ротирована, диаметр ее уменьшен. Для выявления характера гемодинамических изменений одновременно проводят селективную венографию и флеботонометрию. Вертикальная аортография позволяет выявить у больных нефроптозом фибромускулярный стеноз почечной артерии, который не удается обнаружить при ангиографии в горизонтальном положении больного (рис. 6). 

Фибромускулярный стеноз правой почечной артерии, выявленный только при ангиографии в вертикальном положении больного. а - в положении лежа; б - в положении стоя.
Рис. 6. Фибромускулярный стеноз правой почечной артерии, выявленный только при ангиографии в вертикальном положении больного. а - в положении лежа; б - в положении стоя.

Одним из подтверждений функциональной значимости стеноза почечной артерии являются артериальные коллатерали, выявленные при почечной ангиографии, представленные обычно одной или несколькими системами: капсулярной, лоханочной и мочеточниковой (рис. 7). Экспериментально установлено, что коллатерали в этом случае являются прегломерулярным кровотоком и, таким образом, способствуют компенсации нарушенной фильтрации со стороны стеноза. 

Схема коллатералей при стенозах почечной артерии (а): I - капсулярная система; II - лоханочная система; III - мочеточниковая система; 1 - главная почечная артерий, 2 - сегментарные артерии, 3 - дуговые артерии, 4 - долевые артерии, 5 - капсулярная артерия, 6 - поясничная артерия, 7 - «мочеточниковая» артерия, 8 - нижняя надпочечниковая артерия. Стеноз артерий левой почки, окололоханочные и околомочеточниковые коллатерали (б)
Рис. 7. Схема коллатералей при стенозах почечной артерии (а): 
I - капсулярная система; 
II - лоханочная система; 
III - мочеточниковая система; 1 - главная почечная артерий, 2 - сегментарные артерии, 3 - дуговые артерии, 4 - долевые артерии, 5 - капсулярная артерия, 6 - поясничная артерия, 7 - «мочеточниковая» артерия, 8 - нижняя надпочечниковая артерия. 
Стеноз артерий левой почки, окололоханочные и околомочеточниковые коллатерали (б)

Магнитно-резонансная ангиография позволяет оценить состояние почечных артерий, причем проксимальные их отделы выявляет лучше, чем дистальные, поэтому при подозрении на атеросклеротический стеноз, когда обычная (по Сельдингеру) артериография связана с риском для больного, имеются прямые показания к данному исследованию.

Спиральная компьютерная томография дает возможность в одно время увидеть на снимке аорту, систему почечной артерии как вне, так и внутри почки. Недостатками метода являются высокая стоимость и нарушения функции почки, связанные с необходимостью вводить до 150 мл контрастного вещества по сравнению, например, с субтракционной ангиографией, когда достаточно бывает ввести 15 мл. Как магнитно-резонансная ангиография, так и компьютерная томография имеют ограничения в выявлении дополнительных артерий почки. 

Третий этап обследования больного с вазоренальной артериальной гипертензией — установление зависимости повышения артериального давления от выявленных изменений в почечной артерии. В этом плане наиболее эффективно, особенно для определения стороны поражения и подтверждения зависимости гипертензии от выявленного поражения почечной артерии, раздельное исследование активности ренина плазмы в венозной крови каждой почки и нижней полой вены в дистальной ее части (выше почечных вен), полученной путем катетеризации как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного (рис. 8). Активность ренина плазмы со стороны стеноза, превышающая в 1,5 раза таковую с противоположной стороны, доказывает патогенетическую роль стеноза в развитии артериальной гипертензии. 

Раздельный забор крови из почечных вен для исследования активности ренина плазмы
Рис. 8. Раздельный забор крови из почечных вен для исследования активности ренина плазмы

Ангиотензиновый тест основан на том, что лица с высоким уровнем эндогенного ангиотензина (т.е. больные с вазоренальной гипертензией) мало или совсем нечувствительны к введению экзогенного ангиотензина, и наоборот. Поскольку уровень эндогенного ангиотензина прямо пропорционален уровню активности ренина, ангиотензиновый тест можно использовать для подтверждения связи стеноза и артериальной гипертензии. 

Биопсия почки — этап диагностики, определяющий у некоторых больных выбор метода лечения и характер операции (нефрэктомия или пластика почечной артерии). Обычно используют пункционную чрескожную методику биопсии почки для выявления артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке. Биопсию пораженной почки выполняют срочно во время операции. 

Дифференциальная диагностика

Вазоренальную артериальную гипертензию дифференцируют чаще всего от гипертонической болезни, а также от других видов симптоматической гипертензии (на почве заболеваний надпочечников, паренхиматозной формы нефрогенной артериальной гипертензии и т.д.). Отличительные признаки вазоренальной артериальной гипертензии рассмотрены выше. Указания в анамнезе на воспалительный или другой патологический процесс в паренхиме почек свидетельствуют о паренхиматозной форме нефрогенной гипертензии. 

Течение артериальной гипертензии в виде кризов, сопровождающихся гипергликемией, глюкозурией, высоким уровнем катехоламинов в крови и моче, а также гипокалиемией, изостенурией, высокой концентрацией альдостерона в суточной моче, позволяет заподозрить, что артериальная гипертензия возникла на почве заболевания надпочечников (феохромоцитома, альдостерома и т.д.). Диагноз уточняют с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология