Диагностика туберкулеза органов мочеполовой системы

08 Августа в 10:48 2047 0


Клиническое обследование больного начинают с выяснения жалоб и анамнеза. Насколько нехарактерны жалобы больного туберкулезом почки, настолько характерным бывает анамнез. Перенесенный туберкулез легкиx, лимфатических узлов, костей и суставов, экссудативный плеврит в значительной степени подкрепляют подозрение на туберкулез почки. Очень важно выяснить наличие длительного контакта с больными туберкулезом. Если таковой имел место и у пациента выявлен туберкулез, то весьма целесообразно выяснить, какую терапию получал первый больной, так как у второго микобактерии туберкулеза могут приобрести устойчивость к этим препаратам. 

Физикальные методы клинического обследования малоинформативны для распознавания туберкулеза почки, особенно ранних его стадий. Болезненность при поколачивании поясничной области и при глубокой пальпации в подреберье обычно не выражена. Прощупать почку при туберкулезе удается лишь в редких случаях (при пионефрозе, гидронефрозе, вследствие туберкулезной стриктуры мочеточника). Большое значение для диагностики туберкулеза почки имеет ощупывание наружных половых органов, предстательной железы и семенных пузырьков. Обнаружение в них характерных изменений подкрепляет подозрение на наличие туберкулеза почки, так как он наблюдается примерно у половины мужчин, страдающих туберкулезом половых органов. 

Большую роль в подтверждении диагноза туберкулеза почки и мочевых путей играют лабораторные исследования. Наибольшее значение имеют анализы мочи, которые позволяют выявить пиурию, гематурию, протеинурию и патогномоничный признак — микобактерии туберкулеза. Лейкоцитурия может быть проявлением как туберкулеза, так и сопутствующего пиелонефрита. Более информативными являются методы количественной опенки степени лейкоцитурии (Каковского—Аддиса, Амбюрже, Альмейды—Нечипоренко), которые позволяют выявить наличие патологического количества форменных элементов крови в моче даже тогда, когда микроскопия осадка мочи патологических изменений не выявляет. Для туберкулеза почек характерна кислая реакция мочи. Протеинурия при туберкулезе почки является «ложной», т.е. не связана с поражением клубочковой мембраны, а является следствием наличия в моче большого количества форменных элементов, продуктов воспаления. 

Достоверным признаком туберкулеза почки является выявление микобактерий туберкулеза в моче с помощью бактериоскопии, бактериологического исследования и биологической пробы. 

К сожалению, все методы определения микобактерий туберкулеза в моче выявляют их далеко не у всех больных туберкулезом почки. Даже с помощью наиболее чувствительной, биологический пробы обнаружить микобактерии туберкулеза удается только у 70—80% больных, что связано с интермиттирующим характером микобактериурии. Поэтому большое значение приобретает многократность исследований. Бактериоскопию целесообразно проводить до начала какой-либо антибактериальной терапии или через 10—12 дней после ее окончания. Для пациентов детского возраста характерна олигобациллярность, поэтому исследование мочи у них необходимо выполнять ежедневно 7—8 раз, у взрослых пациентов достаточно 3—4 раз. Необходимо отметить, что отрицательный результат поисков микобактерий в моче не может быть основанием для отрицания нефротуберкулеза.

Большое значение в диагностике туберкулеза почек имеют туберкулиновые провокационные пробы. Они представляют собой модификации подкожной туберкулиновой пробы Коха — введение в организм пациента специфического туберкулезного антигена провоцирует обострение туберкулезного процесса, что при мочеполовом туберкулезе может быть выявлено по изменениям в анализах мочи. Увеличивается степень лейкоцитурии, протеинурии, может появиться микобактериурия. 

Рентгенологическое исследование позволяет определить топографию и распространенность патологического процесса в почке. При обзорной рентгенографии можно обнаружить очаги обызвествления в проекции почек, мочеточника, предстательной железы. Тени петрификатов отличаются от теней почечных камней негомогенной структурой, неправильной формой, локализацией в проекции паренхимы, а не чашечно-лоханочной системы. 

При достаточной сохранности функции почки в большинстве случаев нефротуберкулеза экскреторная урография позволяет получить четкое изображение почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря (рис. 1). Ретроградную пиелографию следует применять при обследовании больного с подозрением на туберкулез почки только в тех случаях, когда с помощью экскреторной урографии из-за значительного снижения функции почки получить достаточно четкого изображения не удается. В тех случаях, когда функция почки резко снижена, а провести катетер по мочеточнику ретроградно не удается из-за его сужения, изображение почки можно получить путем чрескожной пункционной антеградной пиелографии (рис. 2). Выполнять ее необходимо под ультразвуковым контролем.

Экскреторная урография. Туберкулезная каверна в верхнем сегменте левой почки
Рис. 1. Экскреторная урография. Туберкулезная каверна в верхнем сегменте левой почки


Чрескожная пункционная антеградная пиелоуретерограмма. Туберкулезная стриктура юкставезикального отдела правого мочеточника (IV стадия).
Рис. 2. Чрескожная пункционная антеградная пиелоуретерограмма. Туберкулезная стриктура юкставезикального отдела правого мочеточника (IV стадия).

Как завершающий этап экскреторной урографии больному может быть выполнена нисходящая цистография (рис. 3), которая помогает выявить признаки специфического поражения мочевого пузыря. Длительно существующее поражение мочевого пузыря может привести к нарушению замыкательного аппарата пузырно-мочеточникового соустья и как следствие — к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс можно с помощью ретроградной цистографии. 

Экскреторная урография, нисходящая цистограмма. Двусторонний туберкулезный уретерогидронефроз, сморщенный мочевой пузырь
Рис. 3. Экскреторная урография, нисходящая цистограмма. Двусторонний туберкулезный уретерогидронефроз, сморщенный мочевой пузырь

Почечную ангиографию при туберкулезе почек выполняют в тех случаях, когда планируется проведение резекции почки. Ангиографию в этих случаях применяют для определения типа кровоснабжения почки, возможности проведения резекции и ее границ. Арсенал морфологических методов исследования дополняется ультразвуковым сканированием и компьютерной томографией, которые позволяют получить сведения о морфологическом состоянии почек независимо от их функционального состояния, выявить полости минимальных размеров в паренхиме, а также очаговые изменения ее плотности. 

Для получения более точных сведений о ранних нарушениях функции почек, о функциональном состоянии различных сегментов почки применяют радиоизотопные методы диагностики — радиоизотопную ренографию и динамическую сцинтиграфию. В совокупности с результатами морфологических методов данные радиоизотопных исследований дают возможность точно оценить степень деструкции почечной паренхимы, определить стадию процесса и выбрать метод лечения. 

Ультразвуковое сканирование почек позволяет судить об анатомическом состоянии чашечно-лоханочной системы, выявлять сопутствующие туберкулезу камни почек, очаги обызвествлений, склеротические изменения паренхимы, каверны. Следует отметить, что ультразвуковое исследование не дает диагностически достоверных признаков и не позволяет установить диагноз туберкулеза почек только на основании особенностей эхоструктуры очагов деструкции. 

При появлении специфических туберкулезных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря важное диагностическое значение приобретает цистоскопия. Для туберкулезного поражения мочевого пузыря характерны следующие признаки: появление в мочевом пузыре рядом с устьем пораженной почки туберкулезных бугорков, язв, рубцовых втяжений, зияние и деформация мочеточникового устья. Иногда бывает трудно отличить туберкулезную язву от простой или грануляционные разрастания слизистой при туберкулезе от опухоли мочевого пузыря. В этих случаях для уточнения диагноза необходима биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря. 

Дифференциальная диагностика

При туберкулезе почки дифференциальная диагностика проводится прежде всего с хроническим неспецифическим пиелонефритом. Дизурия, гематурия, «асептическая» пиурия, признаки, выявляемые при цистоскопии, деструктивные и стенотические изменения мочевых путей по данным рентгенологических методов исследования более характерны для нефротуберкулеза, чем для пиелонефрита. 

От гидронефроза туберкулезное поражение почки отличается неравномерностью дилатации чашечно-лоханочной системы. Нефротуберкулез, проявляющийся тотальной безболевой гематурией, необходимо дифференцировать от опухоли почки. Сделать это позволяют ультразвуковое сканирование, компьютерная томография и ангиография. 

Основную роль в дифференциальной диагностике туберкулеза почек играет бактериологическое исследование, с помощью которого выявляют микобактерии туберкулеза в моче.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология