Диагностика закрытых повреждений почки

19 Августа в 11:58 2024 0


Факт повреждения почки устанавливают на основании жалоб больного, анамнеза, клинических признаков, анализов мочи и данных ультразвукового исследования. Ультразвуковое сканирование значительно облегчает распознавание травмы почки. На эхограммах определяются очаговые изменения в поврежденной почке, а также изменения в забрюшинной клетчатке, в частности формирующаяся урогематома. 

Для определения степени повреждения почки необходимо специальное урологическое обследование. При подозрении на повреждение почки необходимо максимально быстро применить комплекс диагностических мероприятий для определения: 
1) общего состояния больного и необходимости проведения противошоковых мероприятий; 
2) наличия у пострадавшего второй, неповрежденной почки и ее функционального состояния; 
3) характера и вида повреждения почки, в частности повреждения чашечно-лоханочной системы. 

Цистоскопия и хромоцистоскопия иногда позволяют выявить сторону повреждения и установить степень нарушения пассажа мочи из почек по выделению крови из устья мочеточника и по отсутствию выделения индигокармина. Кроме этого, при хромоцистоскопии определяют наличие контралатеральной почки, что необходимо знать в случае необходимости удаления поврежденной почки. 

Основным методом диагностики повреждения почки и установления степени ее повреждения является рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорного снимка. Обращают внимание на состояние скелета, поперечных отростков позвонков, тела позвонков, ребра, поскольку при повреждении почки нередко имеется перелом указанных костей. Забрюшинную гематому на обзорном снимке выявляют по отсутствию тени края поясничной мышцы или ее нечеткости. Травма почки, как правило, осложняется скоплением в кишечнике газов (метеоризм). Это проявляется большим количеством теней газов в кишечнике, причем больше на стороне травмы. Искривление позвоночника в сторону травмы в известной степени способствует правильной оценке локализации повреждения. 

Наиболее эффективным методом диагностики закрытых травм почки является экскреторная урография. С ее помощью получают сведения о стороне повреждения, анатомо-функциональном состоянии поврежденной почки, степени повреждения, наличии и функциональном состоянии контралатеральной почки. Рентгенологическими признаками повреждения органа служат слабое и позднее контрастирование чашечно-лоханочной системы, субкапсулярные и внепочечные затеки контрастного вещества, деформация чашечек и лоханки. При тяжелых степенях повреждения почки функция ее, как правило, не определяется. 

В то же время отсутствие контрастирования чашечно-лоханочной системы с обеих сторон при экскреторной урографии может быть обусловлено тяжелым состоянием больного, шоком пострадавшего, при котором давление в сосудистых клубочках почек ниже фильтрационного. В связи с этим экскреторную урографию следует выполнять только после выведения больного из шокового состояния и стабилизации его систолического давления на уровне не ниже 80 мм рт. ст. 

В случае отсутствия информации при проведении экскреторной урографии или при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов у больного с подозрением на травму почки возможно проведение ретроградной уретеропиелографии. Этот метод при соблюдении определенных правил асептики, антисептики и обезболивания позволяет быстро установить степень повреждения почки. При разрыве форникальной зоны чашечки на уретеропиелограмме отчетливо видно проникновение рентгеноконтрастного вещества через свод чашечки в место разрыва, при повреждении чашечки и лоханки — затекание контрастного вещества в околопочечное пространство. Дефекты наполнения чашечно-лоханочной системы при травме почки объясняются наличием сгустков крови. 

При проведении рентгенологических исследовании целесообразно один из снимков выполнить на вдохе или выдохе. Ограничение подвижности почки, ее смещение могут служить признаками урогематомы в забрюшинном пространстве.


Для диагностики закрытой травмы почки можно использовать такие сложные методы исследования, как аортография, почечная венография, компьютерная и магнитно-ядерно-резонансная томография. Показания к применению этих методов должны быть строго индивидуальными. Их применение следует ограничивать случаями предполагаемого нарушения проходимости почечных сосудов или случаями, при которых заподозрено наличие артериальной фистулы. 

Ангиографию осуществляют после выведения больного из шока или одновременно с реанимационными мероприятиями. 

Реанимационные мероприятия при показаниях целесообразно начинать непосредственно в рентгенооперационной. С этой целью установление зонда для проведения ангиографии может быть использовано для введения лекарственных препаратов.

При ангиографическом исследовании закрытых травм почки — ушиба почки характерно снижение нефрографического эффекта в паренхиматозной фазе ангиографии. При субкапсулярных разрывах в артериальной фазе ангиографии отмечаются смещение мелких внутрипочечных сосудов, экстравазация рентгеноконтрастного вещества в нефрографической фазе ангиографии, недостаточное накопление рентгеноконтрастного вещества в зоне разрыва, деформация контура почки. 

Изотопная ренография позволяет оценивать функциональное состояние поврежденной почки в динамике; при сканировании при сцинтиграфии в случае сохранения функционирующей паренхимы поврежденной почки можно установить локализацию повреждения. При разрыве почки или отрыве ее сегмента определяется дефект изображения, соответствующий участку травмы органа. 

Для уточнения особенностей повреждения почки применяют различные диагностические методы, начиная с наименее травматичных (экскреторная урография, радиоизотопное и ультразвуковое сканирование) и завершая более травматичными (ретроградная пиелография и почечная ангиография). Если же ни один из вышеперечисленных методов не позволяет установить характер и степень повреждения почки, а состояние больного прогрессивно ухудшается, то следует предпринять экстренное оперативное вмешательство, во время которого и решается вопрос о жизнеспособности органа. 

Дифференциальная диагностика

Повреждения почки необходимо дифференцировать от травматических повреждений органов брюшной полости (печени, селезенки, сосудов брыжейки). В клинической картине повреждений этих органов на первый план выступают симптомы острого живота, т.е. отмечаются ригидность мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины. В боковых отделах брюшной полости определяется свободная жидкость. При изолированных повреждениях органов брюшной полости гематурия отсутствует. 

Основополагающими методами исследования в дифференциальной диагностике являются ультразвуковые и рентгенологические, позволяющие обнаружить характерные изменения при повреждении почек и нормальную их картину при травме органов брюшной полости. 

Наибольшие трудности возникают при диагностике комбинированных повреждений почек и органов брюшной полости. При урологическом обследовании выявляют повреждение почки, а клинические симптомы повреждения органов брюшной полости обусловливают необходимость выполнения экстренного оперативного вмешательства, которое начинают с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология