Диагностика недержания мочи у женщин

21 Августа в 9:38 2468 0


Основной задачей врача при обследовании пациента с недержанием мочи является выяснение его причин. В первую очередь необходимо дифференцировать функциональное (истинное) недержание, которое возникает из-за несостоятельности собственно мочевых путей, от экстрауретралъного выделения мочи через свищи с соседними органами. Основное отличие этих состояний заключается в том, что функциональное недержание связано с фазами мочеиспускания, а при экстрауретральном недержании истечение мочи происходит постоянно. 

Диагностические мероприятия должны не только объективно подтвердить наличие недержания, детализировать его симптомы и установить тип, но также выявить факторы, определяющие особенности течения патологического процесса и дать прогноз эффективности лечения. 

При оценке жалоб врач должен прежде всего определить ритм и особенности мочеиспускания, объективная оценка которых возможна при анализе дневника мочеиспусканий, заполняемого самой пациенткой. В дневнике должны быть зарегистрированы время и объем каждого мочеиспускания, отмечены все императивные позывы, эпизоды недержания мочи и смены прокладок (рис. 1). При наличии правильно и аккуратно заполненного дневника мочеиспусканий специалист уже при первичном обследовании сможет сделать предварительный вывод о степени выраженности недержания и его типе. 

Дневник регистрации мочеиспусканий
Рис. 1. Дневник регистрации мочеиспусканий

При расспросе больной необходимо получить информацию о возможном наличии прочих нарушений мочеиспускания (слабая струя, неполное опорожнение, прерывистое или в несколько приемов мочеиспускание), боли, в том числе связанной с мочеиспусканием, гематурии, а также визуальном изменении мочи. 

Во время сбора анамнеза выявляют провоцирующие заболевание факторы: тяжелый физический труд, занятия спортом, перенесенные оперативные вмешательства, характер и кратность родов, травмы, интеркуррентные заболевания (особенно неврологические, диабет, нарушения функции кишечника), прием лекарственных препаратов. Необходимо обратить внимание на присутствие прочих урологических заболеваний, в том числе мочекаменной болезни, гормональных дисфункций, сексуальных расстройств. 

Помимо оценки общего статуса, необходим осмотр на гинекологическом кресле: оценивают наличие пролапса тазовых органов, расположение уретры и ее мобильность, проводят «кашлевые» пробы. Последние осуществляются при наполнении мочевого пузыря до 200 мл. Пациентку просят вначале натуживаться, а затем кашлять, т.е. провоцировать повышение внутрибрюшного давления. Проба считается положительной, если при натуживании или кашле происходит непроизвольное выделение мочи из уретры. Это является подтверждением стрессового компонента недержания. 

При недержании мочи, особенно с императивным компонентом, в первую очередь необходимо выполнить общий клинический анализ мочи. При наличии воспалительных изменений показаны посев мочи на бактериальную флору и определение чувствительности к антибиотикам, а при выявлении гематурии — цистоскопия. 

Из инструментальных методов используют эндоскопические, лучевые, функциональные и уродинамические. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование позволяет получить ценную информацию о верхних и, что более важно, нижних мочевых путях: конфигурации и ровности контуров мочевого пузыря, новообразованиях, конкрементах, дивертикулах, взаимоотношении мочевого пузыря с органами женской репродуктивной системы и их состоянии. Кроме того, это исследование дает возможность определить емкость мочевого пузыря при позыве и количество остаточной мочи. 

Важным методом диагностики является чрезвлагалищное ультразвуковое сканирование, которое позволяет определить взаиморасположение уретры и мочевого пузыря, детализировать структуру органов малого таза и измерить везико-уретральный угол. Нормальный везико-уретральный угол является ключевым фактором удержания мочи. При стрессовом недержании этот угол становится более раскрытым (рис. 2). Перспективы в этой области открывает метод 3-мерной ультразвуковой визуализации. 


Рентгенологическое обследование ограничивается восходящей цистографией, выполняемой в положении лежа и стоя, и микционной цистографией. Исследование определяет наличие и выраженность опущения мочевого пузыря (цистоцеле) и состояние его шейки (рис. 3). 

Везико-уретральный угол в норме (а) и при стрессовом  недержании мочи (б).
Рис. 1. Дневник регистрации мочеиспусканий

Различные степени пролапса мочевого пузыря (цистоцеле). а - нормальное расположение; б-г - различные формы цистоцеле
Рис. 3. Различные степени пролапса мочевого пузыря (цистоцеле). а - нормальное расположение; б-г - различные формы цистоцеле

Цистоскопия при императивном недержании мочи в качестве метода дифференциальной диагностики выполняется по специальным показаниям и позволяет определить состояние стенки мочевого пузыря, устьев мочеточников, выявить воспалительные изменения, эндометриоз и новообразования, т.е. сопутствующие процессы, влияющие на снижение порога возбудимости мочевого пузыря. При необходимости предположительный диагноз подтверждается биопсией.

Уродинамическое обследование при недержании мочи относят к разряду обязательных. Оно начинается с урофлоуметрии, которая дает возможность объективно оценить состояние мочеиспускания пациентки, выявить признаки нестабильности мочевого пузыря или обструкции. Нередко знания симптомов, данных дневника мочеиспусканий, физикального обследования, анализа мочи, ультразвукового обследования и урофлоуметрии бывает достаточно для постановки диагноза императивного недержания мочи и назначения лечения. 

Комбинированное уродинамическое исследование (урофлоуметрия, цистометрия, в том числе микционная, профилометрия внутриуретрального давления, определение порога абдоминального давления) является самым объективным способом оценки функционального состояния нижних мочевых путей, особенно при смешанных формах недержания. Метод позволяет выявить «непроизвольные» подъемы детрузорного давления в фазе наполнения (ургентное недержание), снижение уретрального сопротивления и величину порогового внутрибрюшного давления, при котором происходит подтекание мочи (стрессовое недержание). С помощью комбинированного уродинамического исследования можно определить преобладающий компонент при смешанных формах, что крайне важно для выбора тактики лечения (рис. 4).

Регистрация непроизвольных подъемов детрузорного давления в фазе наполнения при комбинированном уродинамическом исследовании.
Рис. 4. Регистрация непроизвольных подъемов детрузорного давления в фазе наполнения при комбинированном уродинамическом исследовании.

Электромиография, дополняющая уродинамические исследования, представляет информацию о тонусе мышц тазового дна, при несостоятельности которых показано проведение лечебно-реабилитационных мероприятий.

Видеоуродинамические исследования, сочетающие классические уродинамические и лучевые методы (рентгенологическое или ультразвуковое обследование), являются новым высокотехнологичным средством диагностики расстройств мочеиспускания, позволяющим визуализировать мочевые пути с одновременной оценкой их функционального состояния на различных фазах пассажа мочи.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология