Диагностика гидронефроза

02 Августа в 15:52 4566 0


При малейшем подозрении на гидронефроз необходимо применить методы, позволяющие подтвердить диагноз, определить причину возникновения гидронефроза и стадию его развития. 

Больным проводят всестороннее клинико-лабораторное обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, анализы крови и мочи, транслюмбальную и трансабдоминальную ультрасонографию, экскреторную урографию, ретроградную урегеропиелографию и антеградную пиелоуретерографию, динамическую нефросцинтиграфию. При подтверждении диагноза с целью уточнения причин и характера заболевания, а также выбора лечебной тактики используют ряд специальных методов обследования — допплеросонографию, эндолюминальную (внутрипросветную) ультрасонографию, ангиографию, электроуретерографию, спиральную компьютерную томографию и уретеропиелоскопию. 

Диагностика заболевания основывается прежде всего на анамнезе, указывающем на имевшие место почечные колики или тупые боли в области почки. При изучении анамнеза обращают внимание на продолжительность заболевания, связь симптомов с предыдущими операциями на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, таза. При пальпации удается выявить гидронефроз лишь в поздних его стадиях, когда почка значительно увеличена и прощупывается. Перкуссия передней стенки живота нередко позволяет определить вне- или внутрибрюшинное расположение прощупываемого образования. Над гидронефрозом, как всяким забрюшинным образованием, перкуторный звук должен быть тимпаническим, но при больших гидронефрозах кишечник может быть смещен и тогда перкуторный звук становится тупым. 

Одним из первых следует провести транслюмбальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование. Оно дает возможность определить размеры лоханки и чашечек — степень их расширения (пиелокаликоэктазию) и толщину почечной паренхимы, выявить или исключить конкременты, а также изучить состояние контралатеральной почки (рис. 1). Для проведения дифференциальной диагностики с так называемым функциональным гидронефрозом у детей, обусловленным незрелостью тканей или нерезко выраженными формами дисплазии мочеточника, показано выполнение ультрасонографии с применением диуретических средств. 

Гидронефроз. Ультрасонограмма.
Рис. 1. Гидронефроз. Ультрасонограмма.

Ультразвуковое исследование почек является скрининг-методом, ценность которого может быть повышена при применении цветного допплеровского картирования с целью изучения сосудистого русла почки. Допплерография позволяет получить информацию, свидетельствующую о состоянии почечного кровотока, и заподозрить наличие перекрестного сосуда, его локализацию и размер. 

Обнаружение с помощью ультрасонографии гидронефроза ставит перед врачом задачу определения функционального состояния почек. С этой целью проводят радиоизотопное исследование — ренографию или динамическую сцинтиграфию, которые характеризуют секреторную и эвакуаторную функции почки, а также степень сохранности ее паренхимы (сцинтиграфия). Определение функционального состояния почек в сочетании с результатами других методов исследования позволяет уточнить показания к операции, более уверенно ориентироваться в выборе способа операции и продолжительности послеоперационного дренирования почки. Выполнение радиоизотопного исследования с диуретиком в педиатрической практике помогает дифференцировать органическую обструкцию от функциональной. Одним из методов радиоизотопного исследования является непрямая почечная ангиография, позволяющая оценить состояние кровообращения пораженной почки. 

Основная роль в диагностике гидронефроза принадлежит рентгенологическим методам исследования. Обзорная рентгенография при хорошей подготовке больного нередко позволяет определить увеличение размеров почки и заподозрить камни в ее проекции. Экскреторная урография дает представление с секреторной функции паренхимы и эвакуаторной деятельности лоханки и мочеточника как пораженной, так и здоровой почки. На экскреторной урограмме. полученной через 10—30 мин после введения контрастного вещества в вену пациента с гидронефрозом I—II стадии, выявляются слабо очерченные тени полостей почки вследствие значительного разведения препарата остаточной мочой, содержащейся в лоханке. Затем происходит накопление рентгеноконтрастного вещества (вследствие нарушения эвакуации мочи), и на рентгеновском снимке (через 30—60 мин после первого) видно изображение расширенных чашечек и лоханки (рис. 2, а, б). 

Экскреторные урограммы. а - правосторонний гидронефроз у взрослого пациента. Снимок через 60 мин после введения контрастного вещества; б - левосторонний гидронефроз у 6-месячного ребенка. Снимок через 1,5 ч.
Рис. 2. Экскреторные урограммы. а - правосторонний гидронефроз у взрослого пациента. Снимок через 60 мин после введения контрастного вещества; б - левосторонний гидронефроз у 6-месячного ребенка. Снимок через 1,5 ч.

При значительных анатомо-функциональных изменениях паренхимы (II—III стадия гидронефроза) накопление рентгеноконтрастного вещества в чашечно-лоханочной системе замедляется и становится заметным на урограмме лишь через 2—4 ч, а иногда и через 12—24 ч после введения его в вену, а при резкой атрофии паренхимы изображение почки вообще может отсутствовать: в некоторых случаях это может зависеть и от угнетения деятельности почки вследствие острой обструкции мочевых путей. При поздних стадиях гидронефроза для получения изображения чашечно-лоханочной системы на экскреторных урограммах целесообразно применять увеличенную дозу рентгеноконтрастного вещества, инфузионную модификацию урографии, отсроченные снимки, урографию с компрессией. 

Изображение на урограммах при гидронефрозе имеет разнообразную форму - от умеренной пиелоэктазии до большой круглой или овальной полости с резко расширенными чашечками; полости имеют четкие ровные края, что отличает гидронефроз от пионефроза, туберкулеза и пиелонефрита. По урограммам нередко можно определить зону стриктуры, перегибы (девиации) гипотоничных мочеточников, а также обтекаемые контрастным веществом препятствия в нем, например камни или опухоль. Поперечный перерыв течи в области лоханочно-мочеточникового сегмента характерен для клапана или добавочного сосуда. 

Во избежание ошибки в диагностике гидронефроза, особенно у детей, целесообразно применение экскреторной урографии на фоне диуретических средств с выполнением отсроченных рентгеновских снимков (через 1, 3, 5 ч). 

Ретроградную уретеропиелографию при гидронефрозе в связи с возможной опасностью воспалительных осложнений целесообразно производить накануне или в день операции. Исследование желательно выполнять под контролем рентгенотелевизионного экрана. С помощью цистоскопии выполняют катетеризацию мочеточника на стороне поражения, при этом мочеточниковый катетер вводят не более чем на 2/3 длины мочеточника (при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента) или оставляют на расстоянии 1—3 см от препятствия (при обструкции мочеточника). 

Контрастный раствор следует вводить под небольшим давлением до момента выявления препятствия и начала проникновения вещества в лоханку почки (рис. 3). Не следует стремиться туго наполнять контрастным веществом чашечно-лоханочную систему почки — это приведет к рефлюксу и атаке пиелонефрита. После выполнения ретроградной уретеропиелографии мочеточниковый катетер нередко оставляют «на месте» на 1—2 ч для опорожнения чашечно-лоханочной системы. 


Ретроградная уретеропиелограмма при гидронефрозе слева. Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента.
Рис. 3. Ретроградная уретеропиелограмма при гидронефрозе слева. Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента.

Иногда в качестве первого этапа лечения гидронефроза при острой атаке пиелонефрита или выраженной пиелокаликоэктазии с резким нарушением функции почки прибегают к выполнению чрескожной пункционной нефростомии — пункционным способом устанавливают в почку дренажную трубку. В таких случаях одним из важных методов в диагностике причины и локализации обструкции является антеградная пиелоуретерография (рис. 4). Чрескожную пункционную (антеградную) пиелоуретерографию без установления в почку нефростомического дренажа в настоящее время применяют сравнительно редко, в основном у новорожденных и грудных детей с малой массой тела и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. 

Антеградная пиелоуретерограмма при гидронефрозе у 8-месячного ребенка.
Рис. 4. Антеградная пиелоуретерограмма при гидронефрозе у 8-месячного ребенка.

При подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс выполняют микционную восходящую цистографию, при подозрении на инфравезикальную обструкцию в ряде случаев показано выполнение восходящей уретрографии.

Среди лабораторных показателей обращают внимание на наличие лейкоцитоза в анализе крови, что указывает на присоединение инфекции. В общем анализе мочи отмечается наличие лейкоцитурии, микрогематурии, протеинурии, снижение относительной плотности мочи. Важное значение имеет посев мочи на микрофлору, что позволяет проводить терапию антибактериальными препаратами, к которым чувствительна микрофлора. В биохимическом анализе крови следует обращать внимание на содержание креатинина, мочевины крови, водно-электролитный состав плазмы. 

При наличии нефростомического дренажа или катетера в почке возможна косвенная оценка ее функции по количеству мочи, выделяемой по дренажу, оценка относительной плотности мочи, определение клиренса креатинина. Анализ мочи, взятой раздельно из почек, и бактериологическое ее исследование с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам при гидронефрозе, сочетающемся с пиелонефритом, дополняют диагностику. 

В тех случаях, когда диагноз гидронефроза остается неясным или необходимо дообследование для определения тактики лечения больного, целесообразно применение специальных методов обследования. Среди них важное место занимает компьютерная томография и ее модификации: компьютерная урография, спиральная компьютерная томография, а также магнитно-резонансная томография. Данные методы диагностики с высокой разрешающей способностью позволяют оценить анатомию забрюшинного пространства и органов малого таза (рис. 5). 

Использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии показано при подозрении на новообразования забрюшинного пространства, органов мочеполовой системы. Полученная информация позволяет уточнить локализацию патологического образования, протяженность стриктуры. Использование спиральной компьютерной томографии с возможностью получения четкого анатомического изображения заинтересованного участка в трехмерном пространстве позволяет получить необходимую информацию для определения оптимального вида оперативного вмешательства. Спиральная компьютерная томография позволяет также установить наличие сосудов в зоне стриктуры, что особенно важно при проведении эндоурологических вмешательств. 

Компьютерная томограмма при гидронефрозе
Рис. 5. Компьютерная томограмма при гидронефрозе

В тех случаях, когда этиология и стадия гидронефроза остаются неясными, производят почечную ангиографию. Почечная аортоангиография — метод функционально-морфологический: выявляя сосудистую архитектонику почки, добавочные сосуды и их роль в кровоснабжении почки, метод дает возможность оценить и функцию почки. Сопоставляя ангиограммы с ретроградной уретеропиелограммой, определяют роль добавочного сосуда почки в нарушении оттока мочи из лоханки и решают вопрос о выборе метода оперативного лечения. В настоящее время роль ангиографического исследования в диагностике гидронефроза значительно снизилась в связи с появлением альтернативных неинвазивных методик — допплерографии, спиральной комьютерной урографии. 

В ситуациях, когда диагноз суправезикальной обструкции при применении стандартных методов обследования остается сомнительным, применяют уродинамический метод исследования, называемый перфузионной пиеломанометрией — тест Вайтекера. Для его выполнения в лоханку почки по дренажу нагнетают жидкость со скоростью 10 мл/мин. Измеряют давление в лоханке и в мочевом пузыре: разница менее 15 мм рт. ст. считается нормальной, при разнице более 22 мм рт. ст. факт наличия обструкции можно считать подтвержденным. При разнице более 15 мм рт. ст., но менее 22 мм рт. ст. скорость перфузии повышается до 15 мл/мин. при этом разница более 18 мм рт. и является признаком обструкции. Учитывая инвазивность перфузионной пиеломанометрии, ее проводят в условиях операционной с обязательным антибактериальным прикрытием. 

Уретеропиелоскопия позволяет произвести визуальный осмотр всего мочеточника и чашечно-лоханочной системы, осуществить дифференциальную диагностику между стриктурой, рентгенонегативным камнем и папиллярной опухолью верхних мочевых путей, а при выявлении патологического образования одномоментно выполнить лечебную процедуру (удалить камень путем литоэкстракции или литотрипсии, осуществить эндоскопическую коррекцию стриктуры, взять биопсийный материал или удалить опухоль). К недостатка диапевтической уретеропиелоскопии (диапевтика — одновременное диагностическое и лечебное воздействие) можно отнести возможность диагностики лишь внутренних причин обструкции верхних мочевых путей. 

Одним из современных специальных методов определения причин гидронефроза является эндолюминальная (внутриполостная) ультрасонография которая выполняется путем введения в верхние мочевые пути специального миниатюрного ультразвукового зонда (по типу мочеточникового катетера). 

В большинстве случаев метод дополняет уретеропиелоскопию и позволяет определить состояние парауретерального пространства, т.е. определить внешний компонент обструкции. Эндолюминальная ультрасонография также позволяет определить наличие сосудов и их локализацию, степень парауретерального фиброза при стриктуре верхних мочевых путей, диагностировать высокое отхождение мочеточника и др.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология