Чрескожные пункционные вмешательства под ультразвуковым контролем в диагностике и лечении урологических заболеваний

03 Февраля в 18:15 6469 0


Особенностями применения ультразвуковой диагностической техники в урологии в настоящее время являются возрастание роли интервенционных методик и выполнение чрескожных методов оперативного вмешательства под ультразвуковым наведением.

УЗИ в качестве метода контроля за безопасностью чрескожных пункционных вмешательств на почках было предложено в 1972 г. датскими и американскими исследователями. С этого времени в литературе появляются сведения о многочисленных модификациях пункционных ультразвуковых датчиков, методических приемов, соответствующих инструментов и дренажей. Появляются также сообщения о выполнении чрескожных пункционных вмешательств под ультразвуковым контролем у детей, в том числе у новорожденных и детей раннего возраста.

Чрескожными пункционными вмешательствами в урологии, при которых в качестве наведения и контроля за безопасностью их выполнения применяется УЗИ, являются:

- чрескожная пункционная антеградная пиелография; чрескожная пункционная нефростомия;
- пункционная биопсия почки, предстательной железы, органов мошонки; пункция, аспирация содержимого и склерозирование кистозных образований почек;
- чрескожное пункционное дренирование при гнойно-деструктивных процессах в мочеполовых органах;
- чрескожное пункционное дренирование при обструктивных везикулитах; пункционная цистостомия.

Чрескожная пункция лоханки почки является полезной с целью получения мочи для бактериологического исследования и введения контрастного вещества. Антеградная пиелоуретерография с помощью топкой иглы под ультразвуковым контролем имеет несомненное преимущество перед ретроградной пиелографией, особенно у детей и у пациентов мужскою пола.

Чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым контролем у взрослых пациентов обычно выполняют под местной анестезией, у детей применяют наркоз. При исследовании ультразвуком определяют положение почки, ее размеры, толщину паренхимы, степень расширения ЧЛС. Затем выбирают точку вкола и направление движения иглы. С помощью адаптера, фиксированного на пункционном датчике, проводят пункцию ЧЛС иглой с мандреном.

Место нахождения иглы в теле пациента все время контролируют по изображению на телевизионном экране. Глубину безопасного вкола измеряют предварительно по ультразвуковому изображению. Затем, прибавив длину адаптера, на нужном расстоянии от кончика иглы фиксируют специальный ограничитель. Таким образом полностью исключают возможность попадания иглы в крупные сосуды и близко расположенные органы. Важным моментом, предупреждающим осложнения чрескожных манипуляций, является пункция почки через паренхиму задненаружного отдела нижнего или среднего сегментов почки.

В этом случае уменьшается риск повреждения внутрипочечных сосудов. Мандрен из иглы после пункции ЧЛС удаляется, по внутреннему просвету иглы проводят жесткий проводник с гибким концом, который сворачивается в полости ЧЛС. После расширения нефростомического хода бужами возрастающего диаметра в лоханку почки устанавливают дренаж нужного диаметра. Место нахождения нефростомического дренажа контролируют как ультразвуковым, так и рентгенологическим методом.

yrol_75.jpg
Чрескожная пункционная нефростомия:
а — сканограмма; б — рентгенограмма

Показания к чрескожной пункционной нефростомии под ультразвуковым контролем:

1. Определение функциональных резервных возможностей гидронефротически измененной почки.
2. Обструктивный пиелонефрит.
3. Чрескожное удаление и дробление камней почек и мочеточников.
4. Нарушение пассажа мочи после дистанционной интраренальной литотрипсии.
5. Отведение мочи при сдавлении дистальных отделов мочеточников опухолевым инфильтратом.
6. Осложнения гинекологических операций (перевязка или пересечение мочеточника).

Следует отметить, что чрескожное пункционное дренирование почек — метод, не гарантирующий от осложнений. Описаны следующие осложнения чрескожной пункционной нефростомии: повреждение внутрипаренхиматозных сосудов и как следствие этого — внутри- или внепочечное кровотечение; перфорация лоханки проводником; образование сгустков крови в ЧЛС, уринома; смещение дренажа; пристеночный абсцесс; пиелонефрит; сепсис. Поэтому больные после чрескожных пункционных вмешательств должны находиться под постоянным наблюдением и при выявлении признаков осложнений, указанных выше, немедленно оперированы.

Возможность при проведении закрытой биопсии увидеть органы, находящиеся перед пораженным участком и вокруг него, означает, что при условии правильного выполнения степень риска такой процедуры минимальна. Урологические показания к проведению закрытой биопсии почки в настоящее время ограничены сомнительными ангиографическими результатами, бессосудистыми опухолями и случаями, когда ангиография противопоказана.

Показания к чрескожной пункционной биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем:

- подозрение на раковые изменения при ректальной пальпации;


- изменение нормальной структуры предстательной железы при трансректальном УЗИ, сопровождающееся нарушением симметрии и наружных контуров предстательной железы;
- дифференциальная диагностика рака в аденоматозно измененной предстательной железе.

Чрескожную пункционную биопсию предстательной железы под ультразвуковым контролем выполняют следующим образом: с помощью трансректального ультразвукового  датчика фиксируют участок предстательной железы, из которого необходимо произвести биопсию, затем после местной анестезии по ходу пункционной иглы и кожной насечки в месте пункции по адаптеру, укрепленному на датчике по направлению к исследуемому участку предстательной железы, продвигают иглу-выкусыватель на нужную глубину. Место нахождения иглы контролируют по изображению на телевизионном экране.

yrol_72.jpg
Биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем

Показания к пункции кист почек:

- большие (более 4—5 см в диаметре) кисты;
- боль;
- нарушение уро- и гемодинамики;
- артериальная гипертензия:
- прогрессирующее нарастание почечной недостаточности;
- гематурия;
- нагноение кист.

Противопоказания к чрескожной пункции кист:

- неконтролируемые нарушения свертывающей системы крови;
- терминальная стадия ХПН.

Методика пункции кисты почки под ультразвуковым контролем зависит от топического расположения кисты, ее размеров, отношения к воротам почки, крупным кровеносным сосудам и ЧЛС. В случае крупных (более 5 см в диаметре) кист, расположенных в среднем и нижнем сегментах почки по задней, боковой или нижней поверхности, пункцию выполняют по кратчайшему расстоянию до кисты более толстой иглой с целью проведения в дальнейшем по ее просвету металлического проводника и установки дренажа для постоянной аспирации жидкости из полости кисты с последующим ее склерозированием.

В том случае, если киста располагается в верхнем и среднем сегментах почки по ее передней поверхности, пункцию проводят тонкой иглой с мандреном, не затрагивая сосудов и ЧЛС почки, без последующего дренирования. После проведения иглы в полость кисты, о чем свидетельствует проявление яркой точки или линии внутри изображения кисты на экране, мандрен из иглы извлекают, содержимое кисты направляют на цитологическое и бактериологическое исследования, полость кисты контрастируется раствором рентгеноконтрестного вещества, проводится рентгеновская кистография.

Кончик пункционной иглы во избежание соскальзывания из просвета кисты во время аспирации жидкости под контролем УЗИ все время продвигается по направлению к стенке кисты, граничащей с паренхимой почки.

yrol_73.jpg
Пункция кисты почки под ультразвуковым контролем

Склерозирование полости кисты осуществляется концентрированным раствором рентгеноконтрастного вещества, 96 % спиртом, медицинским цианокрилатным клеем.

yrol_74.jpg
Рентгеновская кистография

Показания к пункционному дренированию при гнойно-деструктивных процессах: абсцессы почки и забрюшинного пространства, предстательной железы, нагноившаяся гематома забрюшинного пространства. Техника пункционного дренирования гнойно-деструктивных очагов почек, забрюшинного пространства и предстательной железы аналогична описанной выше. Следует подчеркнуть важность рентгенологического контроля после пункции, а также постоянного ультразвукового мониторинга места пункции в процессе проводимого лечения.

Ультразвуковое наведение для чрескожной пункционной цистостомии используется во всех случаях опасности повреждения органов брюшной полости (чрезмерно развитый подкожный жировой слой, малая емкость мочевого пузыря, рубцы после перенесенных оперативных вмешательств и т.д.).

Особое значение УЗИ приобретает в качестве метода контроля при чрескожном пункционном дренировании семенных пузырьков при обструктивных везикулитах.

Пункцию семенных пузырьков под ультразвуковым контролем ocyществляют длинной иглой с мандреном, проводимой в заданном направлении через соответствующую прорезь адаптера, фиксированного на трансректальном ультразвуковом датчике. Направление пункции не должно проходить через предстательную железу. После появления кончика иглы в просвете семенного пузырька мандрен извлекают, содержимое семенного пузырька направляют на цитобактериологическое исследование, проводится везикулография. Затем с помощью Сельдингеровской техники в полость семенного пузырька устанавливают дренаж.

Н.А. Лопаткин
Похожие статьи
показать еще
 
Урология