Лучевая и инструментальная диагностика патологии тазобедренного сустава и таза. Туберкулез тазобедренного сустава

10 Июня в 15:49 1714 0


Туберкулез тазобедренного сустава

Туберкулезный остит — очаг воспаления может локализоваться внутри кости, в головке бедренной кости, в шейке, в подвздошной кости, а у детей чаще в вертлужной впадине. Рентгенографически выявляется очаг деструкции в губчатом веществе кости, диагностировать который на фоне остеопороза не всегда легко. В месте локализации гранулемы отмечается лишь маленький очаг просветления с нечеткими контурами и границей — «местный остеопороз».

Позже здесь же возникает очаг деструкции неправильной формы, иногда дефект многокамерный, фестончатый. Небольшой периостит может быть при поражении шейки бедра. При затихании процесса деструкция приобретает более правильную форму, вокруг образуется пограничный склероз — «костный венчик». Часто очаг на фоне остеопороза определяется лишь при затихании процесса и «исчезает» при обострении, его контуры становятся нечеткими.

Характерны губчатые секвестры, нежные, похожие на «тающий кусочек сахара». При затихании процесса в очаге могут обнаруживаться обызвествленные казеостные массы крошковатого вида. Периостальная реакция выражена слабо, иногда у детей раннего возраста она достигает больших размеров. Грубый послойный периостит характерен для туберкулеза верхней ветви лонной кости и нижнего внутреннего отдела шейки бедра.

У детей раннего возраста (2-6 лет) деструктивный очаг возникает внезапно, через 2-3 недели он виден там, где кость была нормальной. В более старшем возрасте остит вблизи тазобедренного сустава склонен к медленному развитию. При локализации остита в шейке очаг имеет тенденцию к перемещению в дистальном направлении по мере роста кости (от сустава). Поставить ретроспективный диагноз туберкулезного остита по одним рентгенологическим данным невозможно.

Туберкулезный коксит

Рентгенологическое исследование имеет большое значение в диагностике туберкулезного коксита. Снимок должен быть хорошего качества, оба сустава снимаются на одной пленке. Для каждой стадии течения коксита характерны определенные рентгенологические признаки.

Начальная стадия:
• остеопороз костей сустава неуклонно прогрессирует и сохраняется на многие годы;
• незначительное смещение бедра кнаружи и вверх из-за накопления жидкости в суставе;
• изменение структуры костей, локальный остеопороз, который виден при увеличении и сравнении со здоровой конечностью, часто выявляется перерыв костных пластинок в крыле вертлужной впадины;
• отек мягких тканей сустава, утолщение капсулы;
• сужение суставной щели из-за изменения хряща и смещения головки кверху, одновременно возможно расширение щели в медиальном отделе в связи с латеральным смещением бедра;
• у детей возможно большое увеличение эпифиза головки бедра на больной стороне.

Стадия разгара:
• резкое нарастание остеопороза, особенно в головке, шейке бедра, теле подвздошной кости; чем резче боли и тяжесть течения, тем больше выражен остеопороз, на его фоне иногда нельзя различить очаг деструкции даже больших размеров; остеопороз распространяется и за пределы пораженного сустава вплоть до костей стопы и на здоровую конечность;
• деструктивный процесс больше выражен на уровне первичного костного очага, в противостоящем участке сочленованной кости, в месте прикрепления капсулы, очаг шейки бедра при прорыве в сустав приводит к разрушению головки;
• нарастающее сужение суставной щели, суставной хрящ не столько разрушается, сколько атрофируется и гибнет из-за нарушения питания, грануляции смещают хрящ от кости в сторону сустава;
• смещение бедра вверх и латерально различной степени выраженности;
• костная атрофия, проявляющаяся уменьшением поперечного и в меньшей степени продольного размеров кости, кость с годами отстает в росте, одновременно отмечается атрофия соответствующей половины таза.

Стадия затихания:
• репаративный остеопороз нарастает, чем сильнее больной нагружает конечность, тем резче выступает рисунок утолщенных балок с широкопетлистой сетчатой структурой кости;
• утолщение коркового слоя и сужение костномозгового канала, процесс протекает за счет эндоста, атрофия сохраняется долго;
• появление признаков отграничения процесса, на границе пораженной и здоровой ткани появляются четкие перекладины и балки, постепенно формируется замыкающая костная пластинка; контуры костей вначале неровные, зазубренные, затем они сглаживаются, уплотняются, появляется суставная щель на новом месте в результате смешения бедра; сохраняется репаративный остеопороз и атрофия, патологический вывих бедра в период затихания процесса отмечается редко.

Варианты атипичного течения туберкулезного коксита:
• синовиальная форма характеризуется медленным нарастанием остеопороза, деструкция у мест прикрепления капсулы возникает очень поздно — через 2-3 года;
• коксит протекает по типу сухой костоеды, деструкция развивается медленно, без секвестров, казеозных масс, холодных абсцессов; разрушение кости идет медленно, годами, клинически выявляется атрофия сустава;
• коксит может осложниться некрозом головки бедренной кости, при этом эпифиз уплотняется, уплощается, через полгода фрагментируется, некроз носит асептический характер.


Туберкулез большого вертела

Туберкулез большого вертела — трохаптерит. Он может развиваться вторично, путем перехода процесса со слизистой сумки, с костного очага в шейке. При первичном поражении определяется краевая деструкция, мелкие секвестры. Периостальная реакция отсутствует.

Остеохондрит (остеохондропатия). Болезнь Пертеса — деформирующий детский остеохондроз, эпифизарный асептический некроз тазобедренного сустава, остеохондропатия головки бедренной кости. Рентгенологическая картина заболевания зависит от стадии процесса (рис. 317).

Схема развития патологического процесса при болезни Пертеса по стадиям течения
Рис. 317. Схема развития патологического процесса при болезни Пертеса по стадиям течения

I стадия — некроз головки бедренной кости, имеются клинические проявления, на рентгенограмме выявляется локальный остеопороз вследствие уменьшения нагрузки из-за щадящего режима ходьбы. У детей выявить остеопороз трудно из-за возрастных особенностей строения кости. Постепенно структура головки уплотняется, тень се становится более интенсивной. Суставная щель сохранена и постепенно расширяется.

II стадия - импрессионный перелом, тень головки становится еще более интенсивной, отмечается уменьшение ее объема, деформация, увеличение высоты суставной щели.

III стадия — рассасывания, головка бедра определяется в виде темных, изолированных, бесструктурных фрагментов неправильной формы, продолжается ее уплощение и расширение суставной щели. Шейка уплощается и укорачивается вследствие периостальной реакции и нарушения онхондрального эпифизарного роста.

IV стадия — восстановления структуры (репарация), структура восстанавливается постепенно — до 1,5 лет. На этом фоне могут возникать повторные некрозы и патологические переломы.

V стадия — исход заболевания, головка значительно уплотнена, имеет правильный губчатый рисунок. Возможно два типа восстановления: а) головка приобретает правильную яйцевидную форму, увеличена в размерах; б) головка значительно деформирована, грибовидная, валикообразная. Шейка бедра утолщена, укорочена — картина coxa vara. Часто отмечается ретроверсия.

Суставная щель может быть нормальной, расширенной, неравномерно суженной. Нередко имеет место латеральный, не проявлявшийся функционально, подвывих головки бедренной кости, шейка оказывается выше линии Шентона. При болезни Пертеса не бывает выраженных костных разрастаний и костных анкилозов, в то время как при артрозе суставная щель сужена, имеются краевые разрастания.

При подозрении на болезнь Пертеса рентгенография обоих тазобедренных суставов должна производиться на одной пленке в прямой проекции и в положении Лауэнштейна. Вторым методом ранней диагностики этой патологии является ультразвуковое исследование. Этот метод обеспечивает выявление выпота в суставе. Кроме того, можно определить инфильтрацию (утолщение) капсулы, прилежащих мышц и межмьтшечиых промежутков, пролиферацию синовиальной оболочки.

В начальной стадии заболевания большое диагностическое значение имеют специальные методы исследования — магнитно-резонансная томография и компьютерная томография. Определенную диагностическую ценность имеют ультрасонография, радионуклиднос исследование и лечебно-диагностическая пункция с измерением внутрикостного давления. Показатели динамической сциитиграфии зависят от стадии заболевания.

Причиной асептического некроза у взрослого может быть травма, серповидно-клеточная анемия, нарушение жирового обмена (Гоше болезнь), заболевания с депонированием жиров, алкоголизм, коргикостероидная терапия, тромбоз концевых артерий, атеросклероз, нарушения кровоснабжения различной этиологии, асептический некроз при антифосфолипидном синдроме. На рентгенограммах определяется повышенная плотность кости (склероз) в зоне некроза, при переломе подхрящевой костной ткани у суставной поверхности в виде «полумесяца».

Аваскулярный некроз головки бедра, его стадии течения:
0 стадия — имеются клинические симптомы, изменения выявляются лишь при МРТ и сканировании, рентгенографический результат отрицательный.
I стадия — выявляются небольшие зоны просветления на рентгенограмме.
II стадия — определяется подхрящевой перелом — «симптом полумесяца»,
III стадия — имеется уплощение суставной поверхности, коллапс, импрессионный перелом.
IV стадия — налицо вторичные дегенеративные изменения в суставе.

МРТ выявляет признаки аваскулярного некроза в 80% случаев в виде «двойной линии» в субхондральном слое суставной поверхности головки бедренной кости (темная линия — склероз и фиброз кости, яркая — грануляционная ткань, отек, некроз).

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология