Синдромы патологии суставов и окружающих тканей. Воспалительная реакция костномозгового отдела

03 Июня в 10:14 1502 0


Наряду с описанными дегенеративными изменениями отмечается слабовыраженная воспалительная реакция костномозгового отдела субхондральной кости с образованием в ней кист.

Наиболее часто поражаются тазобедренные и коленные суставы, межфаланговые сочленения, первый плюснефаланговый сустав, однако артроз может возникнуть в любом суставе тела. Обычно заболевание начинается незаметно, вначале имеются симптомы поражения одного сустава, в последующем в процесс вовлекаются другие.

Beдущим симптомом артроза является «механическая боль» — боль, возникающая при нагрузке на больной сустав при ходьбе, наступании на ногу, движении сустава в условиях нагрузки. В покое боль отсутствует. Обычно она возникает или нарастает к концу дня с нарастанием физической нагрузки и продолжается до первой половины ночи, после чего постепенно стихает к утру. Успокаивается боль и при дневном отдыхе. Характер «механической» боли при артрозе совершенно отличен от «воспалительной» боли при ревматоидном артрите, при котором боль нарастает к утру, сковывает больного, постепенно проходит с началом физической активности.

Иногда боль при артрозе носит «стартовый» характер — она возникает в начале движения и быстро проходит, но вновь возникает при очередной физической нагрузке. «Стартовая» боль обусловлена наличием реактивного синовита, а также трением друг о друга пораженных хрящей, на поверхности которых скапливаются обломки некротизированного хряща.

В начале движения эти обломки выталкиваются в суставную полость — и боль проходит. Иногда возникает острая жгучая боль с блокированием сустава. Это происходит из-за ущемления «суставной мыши» между суставными поверхностями.

«Стартовая» боль в суставе может быть связана также с периартритом и спазмом близлежащих мышц.

Боль при движении у больных артрозом наблюдается при прохрессирующем фиброзе суставной капсулы, богато снабженной чувствительными элементами. Тупые, непрерывные ночные боли в суставе, исчезающие при ходьбе, возникают при венозной гиперемии и стазе в субхондралыюм слое кости пораженного сустава.

По мере прогрессирования артроза у больных появляется хруст в суставах при движении, нередко очень грубый, может развиться тугоподвижность сустава, которая больше связана с болью и рефлекторным спазмом мышц. Возможно ограничение движения в суставе из-за сухожильно-мышечных контрактур и остеофитоза, однако у больных артрозом аикилозирование сустава не происходит.

Разрушение хряща и кости, разрастание краевых остеофитов приводит к деформации сустава, капсула и синовиальная оболочка утолщаются, мышцы и связки атрофируются, возникают подвывихи, но еше раз подчеркиваем, что фиброзные и костные анкилозы не развиваются.

Припухлость суставов для артроза не характерна. Она лишь возникает с развитием реактивного синовита, сопровождается болью вдоль суставной щели,  иногда небольшим выпотом в полость сустава.

У больных артрозом возможна утренняя скованность, по в отличие от скованности при артрите, она бывает кратковременной и малоинтенсивной.

Бурсит — воспалительное заболевание синовиальной сумки с накоплением в ней экссудата. По течению он может быть острым, иодострым, хроническим, рецидивирующим, по характеру экссудата — серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнойно-геморрагическим.

По характеру возбудителя выделяют нсспецифический и специфический бурсит (гонорейный, бруцеллезный, туберкулезный, сифилитический). Синошальные сумки из-за их поверхностного расположения нередко подвергаются закрытой травме, непрерывному давлению. Этому способствуют трение кожи, фасций, мышц, сухожилий о костные выступы. Обычно в сумке накапливается серозный выпот, при острой травме возможно кровоизлияние в сумку с образованием ограниченной гематомы, инфицирование сумки резко отягощает клиническое течение бурсита.

Чаще всего встречаются бурситы в области коленных, локтевых и плечевых суставов, особенно у горнорабочих, полотеров, паркетчиков, грузчиков, спортсменов.

Клинически бурсит проявляется возникновением на месте анатомического расположения сумки ограниченной, болезненной припухлости мягко-упругой консистенции, нередко флюктуирующей. Размеры опухоли 1-10 см в диаметре. Из-за боли ограничивается функция сустава. В случае нагноения боль возрастает, повышается температура тела, опухоль становится резко болезненной, покраснение и отек тканей нарастают, возможно образование флегмоны, свищей.

При хроническом течении бурсита опухоль приобретает округлую форму, она умеренно болезненна, мягкоэластичпа, может флюктуировать. Функция сустава обычно не нарушена, но при выраженном воспалении возможно ограничение объема движений. Иногда на месте сумки образуется изолированная кистозная полость — гигрома. Возможна кальцификация пораженной сумки.

Периартрит - внесуставнос заболевание мягких тканей: мест прикреплений к костям сухожилий (ипсерций), сухожилий и их влагалищ, связок, синовиальных сумок, периоста. Патологический процесс может быть в виде воспаления, что особенно часто отмечается при ревматоидном артрите или дистрофии с развитием умеренного реактивного воспаления, чему способствуют повторные микротравмы у спортсменов, у представителей некоторых профессий (кузнецы, маляры).

Выраженность симптомов периартрита определяется локализацией, степенью воспаления и интенсивностью функциональной нагрузки на заинтересованные ткани. Развиваются инсерцииты, тендиниты, тендовагиниты, тендопериоститы, эпикопдилиты, стилоидиты, трохантериты, тендобурситы, ахоллодиния, лигаментиты, фиброзит.

Ведущим симптомом любого периартрита будет боль, отличительной особенностью которой является то, что она появляется лишь при выполнении определенных движений, когда возрастает функциональная нагрузка на пораженный участок и безболезненность других движений в этом суставе. Боль хорошо выявляется при пальпации (компрессии) заинтересованной зоны. Возможна ограниченная припухлость, покраснение и повышение местной температуры, при выраженном тендовагините бывает крепитация, при бурсите — флюктуация. Объем пассивных движений чаще не ограничен.



Отличить периартрит от артрита и артроза не всегда представляется легким делом, тем более что периартрит нередко сочетается с ними. Дифференциально-диагностические признаки периартритов, артритов и артрозов представлены в табл. 4.

Таблица 4. Дифференциальная диагностика артритов, артрозов и периартритов (Насонова В.А., Астапенко М.Г)
Дифференциальная диагностика артритов, артрозов и периартритов (Насонова В.А., Астапенко М.Г)

Тендинит — дегенеративное поражение сухожилия с небольшим вторичным воспалением. Он может возникнуть в любом сухожилии. Наиболее часто страдают сухожилия двуглавой мышцы, поясничной и приводящей мышцы бедра, ахиллово сухожилие. Причина тендинита — однократная или многократная значительная физическая нагрузка на сухожилие: подъем тяжести, спортивные или чрезмерные профессиональные нагрузки. Основным клиническим проявлением любого тендинита является боль в области сухожилия, возникающая при физическом напряжении или в условиях сопротивления, создаваемого врачом.

Сухожилие может поражаться в месте его соединения с мышцей (мышечно-сухожильная связка), эта патология получила название миотендитита. Причины его возникновения те же, что тендинита. Обычно он появляется у лиц, выполняющих тяжелую физическую работу: грузчики, спортсмены, военнослужащие в период военных учений, марш-бросков.

Клинически миотендинит проявляется болью при активных движениях с локализацией у места перехода сухожилия в мышцу, здесь же иногда бывает небольшая припухлость, покраснение. Пассивные движения выполняются без. боли и в полном объеме. Чаще процесс локализуется на тыле кисти, на предплечье, задней поверхности голени.

Тендовагинит — воспаление синовиального влагалища сухожилия. Он бывает инфекционной природы (туберкулез, бруцеллез), инфекция во влагалище сухожилия может проникнуть из соседних гнойных очагов (раны, гнойный артрит, остеомиелит, панариций). Но чаще встречается асептический тендовагинит, он наблюдается при ревматизме, ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, болезни Рейтера. Подобный тендовагинит также развивается при травматизапии и перенапряжении влагалищ и окружающих их тканей у спортсменов, музыкантов, машинисток, шахтеров.

Различают острый и хронический тендовагинит. Острый начинается с болезненной припухлости в области заинтересованного сухожилия, чаще это бывает на тыльной поверхности кисти, стопы, реже — над сгибателями пальцев. Болезненность и припухлость распространяются па предплечье и голень. Из-за боли ограничиваются движения, может развиться сгибательная контрактура пальцев. Наиболее тяжелое течение отмечается при гнойном тендовагините.

При остром асептическом тендовагините помимо боли и припухлости может быть и крепитация, выявляемая при пальпации и при движении пальцев, поэтому такой тендовагинит еще называют крепитирующим.

При хроническом течении вдоль воспаленных влагалищ сухожилий сохраняется болезненное опухолевидное образование продолговатой формы, эластической консистенции, иногда в виде песочных часов, при пальпации отмечается флюктуация, прощупываются «рисовые тела». Движения сухожилий ограничены.

Отек синовиальной оболочки, рубцовый процесс в ней, в самом сухожилии, диффузное и узловатое утолщение сухожилия при воспалении, распространение воспаления на связочный канал и сами связки в области запястья, кисти, голеностопного сустава, стопы приводят к сужению каналов и синовиального влагалища, затруднению скольжения сухожилий во влагалищах, сдавлению сосудов и нервов в каналах. Таким образом, наряду с тендинитом, тендовагиннтом (теносиновитом) возникает лигаментит. Так как четко различить эти процессы не всегда удается, то нередко термины тендовагинит (теносиновит) и лигаментит используются как синонимы.

В зависимости от локализации процесса формируются клинические синдромы с достаточно очерченными признаками: синдром (болезнь) де Кервеиа, локтевой стилоидит, синдром запястного канала, синдром гуйонского канала, синдром тарзального канала, синдром «щелкающего пальца».

О клинических проявлениях этих синдромов будет сказано в соответствующих разделах, общим для них является:
• схожесть причин возникновения;
• наличие диффузных или очаговых воспалительных инфильтратов, гиалиноза коллагеновых волокон сухожилий;
• развитие местной воспалительной реакции (боль, отек, покраснение);
• вазомоторно-трофические расстройства в заинтересованной зоне;
• нарушение чувствительности в области иннервации сдавленного нерва;
• нарушение функции кисти или стопы, пальцев в соответствии с заинтересованным сухожилием.

Чрезмерная нагрузка на сухожилие и связки, нсфизиологичное движение, резкое увеличение объема движения могут привести к частичному или полному их разрыву па любом уровне, а у места прикрепления к кости — отрыву вместе с костным фрагментом. Все это сопровождается локальной болью, отеком, ограничением движения или появлением патологической подвижности в сочленяющихся костях. Возможно появление у места разрыва гемартроза, что бывает в том случае, если связка плотно прилегала к синовиальной мембране суставной капсулы.

После травмы, в пожилом возрасте, возможно обызвествление сухожилий и связок. Оссификация передней связки позвоночника на уровне пораженных позвонков наблюдается при инфекционном спондилите.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология