Рентгенологические симптомы при наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваниях суставов

09 Июня в 20:52 830 0


Генез артритов многообразен, клинические проявления каждого из них во многом схожи, но некоторые заболевания имеют особые черты, требующие особого подхода при выборе метода лучевой и инструментальной диагностики.

При артритах в воспалительный процесс чаще вовлекаются все их анатомические структуры, однако одни раньше, другие позже, одни больше, другие меньше. Лучевая и инструментальная диагностика также обладают разными диагностическими возможностями. Вот почему их применение должно соответствовать характеру патологического процесса, локализации выраженности, периоду течения болезни, особенностям клинических проявлений.

В диагностике воспалительных поражений суставов должен применяться весь имеющийся у врача арсенал средств, но в соответствии с клиникой и периодом течения заболевания. Ниже мы представляем основные клинико-рентгенологические симптомы некоторых нозологических форм, которые врач должен выявить в целях своевременной диагностики.

На начальных этапах артрита надо обязательно использовать обзорную рентгенографию. Она малоинформативна в этот период, но может служить эталоном соответствующей фазы течения процесса. Повторные рентгенографии будут отражать динамику патологического процесса. Первичная рентгенография должна выполняться как при моноартрите, так и при полиартрите. Учитывая то, что в дебюте артрита в воспалительный процесс вовлекаются синовиальная оболочка сустава, околосуставные мягкие ткани, необходимо сразу же проводить их УЗИ, МРТ, тепловизионное исследование.

Сцинтиграфия будет полезна для характеристики распространенности процесса, его локализации, особенно в диагностике патологии суставов, труднодоступных для исследования, патологии позвоночника, сакроилеалыюго, грудино-ключичного сочленения и др.

КТ, МРТ будут полезны для оценки вовлечения в процесс капсулы сустава, степени ее инфильтрации или фиброза, выявления избыточной жидкости в суставе, хотя этот признак артрита легче и проще обнаружить методом УЗИ.

Пункция сустава при артритах применяется с диагностической и лечебной целью. Для диагностики она проводится при подозрении на инфекционную природу артрита. Лечебная нужна в целях эвакуации избытка жидкости из полости сустава или введения в нее медикаментов.

Артроскопия применяется при артрите в случае подозрения на деструктивный и опухолевой процесс. Эти же показания относятся и к биопсии.

Синовиальная жидкость, материал пунктата и биопсии подлежат лабораторному и микробиологическому исследованию.

Ревматический полиартрит

Этот синдром наблюдается у 2Д детей, больных ревматизмом. Чаще всего он может быть в виде олигоартрита, реже — моноартрита. В процесс вовлекаются крупные суставы и суставы средней величины, чаще коленные и голеностопные, характерна симметричность поражения, летучесть и быстрое обратное развитие, т. е. имеются признаки аллергического артрита. Помимо суставов в процесс вовлекаются не только синовиальная оболочка суставов, но и слизистые параартикулярные сумки, сухожилия и их влагалища.

Лучевая и инструментальная диагностика при ревматизме направлена на выявление синовита, оценки степени его выраженности и реакции параартикулярных образований. Проводится рентгенография, УЗИ и тепловизионное исследование, Другие лучевые методы (КТ, МРТ, сцинтиграфия) могут лишь подтвердить данные УЗИ и тепловидения. Пункция сустава при ревматическом артрите проводится лишь при резко выраженном артрите с большим выпотом.

Артроскопия и биопсия при ревматическом артрите нецелесообразна, полученная информация будет лишь дублировать рентгенографию, УЗИ. Биопсия параартикулярных тканей также нецелесообразна, она возможна при наличии ревматических узелков, либо с целью дифференциации с коллагенозами.

Ревматоидный артрит

Клиника ревматоидного артрита многогранна. В начальной стадии заболевания воспалительная реакция локализуется в синовиальной оболочке суставов с выделением большого количества экссудата, что ведет к увеличению и дефигурации сустава. Во второй стадии воспаление характеризуется преобладанием пролиферативных процессов, что сопровождается развитием грануляционной ткани и образованием паннуса, который сливается с суставным хрящом, разрушает его и вызывает узурацию эпифизарной части кости. Третья стадия характеризуется фиброзными и дистрофическими изменениями в суставе, сморщиванием суставной сумки, возникновением контрактур, подвывихов и костных анкилозов.



При ревматоидном артрите в процесс вовлекаются симметричные суставы, хотя возможны и моноартриты. Поражаются межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные суставы, что ведет к формированию улънарной девиации, деформации пальцев по типу «пуговичной петли» и «шеи лебедя». Реже вовлекаются в процесс локтевые, плечевые, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы. Возможно поражение позвоночника и сакроилеального сочленения.

Рентгенологические признаки изменения костных структур при РА возникают спустя 3-4 месяца после начала заболевания, раньше всего появляется субхондральный остеопороз. Деструктивные изменения чаще обнаруживаются в головках ТТ—III пястных и V плюсневых костей. Одновременно с костной поражается хрящевая ткань, что проявляется сужением суставной щели. В эпифизах нередко выявляются костные кисты, крупные субхондраяьпые кисты способствуют возникновению краевой узурации разной величины.

В поздних стадиях заболевания на рентгенограммах появляются краевые разрастания, которые служат началом анкилоза. У отдельных больных развивается остеолиз эпифизов. Из-за гипертрофии костной ткани развивается периостит. Поражение мышц, связок, суставной капсулы способствует возникновению вывихов, образованию подкожных узлов. Ревматоидный артрит может завершиться образованием костного анкилоза.

Считается, что наиболее информативны снимки кистей, лучезапястных суставов и стоп. Поэтому делать много снимков других суставов чаше нет необходимости.

Рентгенологические признаки РА:
• припухлость мягких околосуставных тканей, наличие теносиновита;
• околосуставиой остеопороз (эпифизарньтй остеопороз);
• сужение или исчезновение суставной щели как признак деструкции хряща;
• эрозии суставной поверхности (дефект кортикального слоя кости);
• узуры на суставной поверхности, ее неровности;
• деформация суставов, подвывихи;
• разрывы сухожилий;
• смещение головки плеча при разрыве капсулы;
• возникновение «перелома недостаточности».

Применение в диагностических целях УЗИ позволяет выявить скопление избыточной жидкости в суставе, слизистых сумках, во влагалищах сухожилий, уплотнение капсулы сустава, разрывы сухожилий, кистозные образования мягких тканей. МРТ дополнительно к перечисленному может выявить разрывы сухожилий, суставной капсулы.

Сцинтиграфия у больных РА уточняет вовлечение в процесс каждого сустава, определяет интактные из них. Особенно она псина в диагностике артрита малодоступных клиническому исследованию суставов, таких как тазобедренный, крестцово-подвздошный, суставы позвоночника. Тепловидение также уточняет количество вовлеченных в процесс суставов, но особенно важно — объективно оценить эффективность проводимого лечения.

Пункция сустава применяется при подозрении па его инфицирование.

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) наблюдается у детей и подростков. Чаще поражаются 4 сустава и более, коленные, голеностопные, лучезапястные, суставы кистей, реже — локтевые, тазобедренные, еще реже — височно-нижнечелюстные, крестцово-подвздошпые. Процесс симметричный. В 50% случаях артрит разрешается спонтанно.

На рентгенограмме на раннем этапе заболевания выявляются признаки отека мягких тканей, локальный остеопороз и расширение суставной щели. Поздние рентгеновские признаки — локтевая девиация, генерализованный остеопороз, эрозирование костных структур, сужение суставной щели. Эти симптомы появляются не реже, чем через 2 года от начала заболевания. При олигоартрите с выпотом в суставе признаки эрозирования костных структур появляются очень поздно, через 10-15 лет.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология