Плечевой (плечелопаточный) сустав. Первичный импичмент

04 Июня в 11:00 2854 0


Первичный импичмент. Наружный. Это наиболее распространенная форма, связанная со сдавлением сухожилий вращательной манжеты, длинной головки бицепса и субакромиальной синовиальной сумки между головкой плечевой кости и лежащими над ней жесткими структурами (акромион, акромиально-ключичный сустав, клюво-акромиальная связка). Возникновению этого феномена может благоприятствовать сужение субакромиального пространства, возникающее вследствие различных причин, таких как формирование остеофитов в области акромиально-ключичпого сустава и неправильное сращение проксимальных переломов плечевой кости. C.S. Ncer, описавший наружный импичмент в 1972 г., выделял три его стадии.

I стадия наблюдается в основном у лиц молодого возраста, полностью обратима и характеризуется развитием геморрагии и отека сухожилий.

II стадия встречается в среднем возрасте, обратима лишь частично и связана с дегенерацией и фиброзом сухожилий.
III стадия развивается у пожилых людей как прогрессирование дегенеративных изменений и образование разрывов сухожилий.

Внутренний импичмент. Эта форма была описана позднее. Она встречается прежде всего у спортсменов, которым приходится выполнять броски и другие движения, связанные со значительным отведением плеча. Такой род активности может способствовать перетиранию сухожилия подостной мышцы в зоне его контакта с задним краем суставной впадины в момент, когда рука переводится в положение максимального отведения и наружной ротации. Хотя такой контакт в целом является физиологическим феноменом, выполнение повторных стереотипных движений с эксцентричной нагрузкой может приводить к возникновению разрывов суставной губы и вращательной манжеты.

Вторичный импичмент. Развитие вторичного импичмента происходит на фоне уже имеющейся патологии мягких тканей. Характерная причина такого рода изменений — небольшое нарушение стабильности плечевого сустава. Связанный с физической активностью легкий подвывих головки плеча может индуцировать импичмент за счет значительного сужения субакромиального пространства. Фиброз капсулы у больных с синдромом замороженного плеча может вызывать передпеверхнее смещение головки плечевой кости со сгибанием плеча, что также может стать причиной сужения субакромиального пространства и возникновения вторичного импичмента.

В медицинской литературе термин ИСП принято толкоьать достаточно широко. В рамках этого синдрома объединяют три основные нозологические формы — тендинит вращательной .манжеты, тендинит длинной головки бицепса и субакромиалъный бурсит. Объединение различных вариантов в рамках ИСП вполне адекватно отражает реальную клиническую ситуацию, поскольку на практике зачастую приходится сталкиваться с сочетанными изменениями периартикулярных структур и далеко не всегда удается четко локализовать очаг поражения. Поэтому применяемая в настоящее время классификация позволяет использовать для описания однотипных изменений различные термины. При формулировке диагноза можно либо конкретно указать пораженную структуру, либо обобщенно определить область поражения.

Используемые на практике диагностические тесты также различаются между собой по степени детализации патологических изменений. Часть из них позволяет лишь зафиксировать наличие ИСП, другие дают возможность точно определить очаг поражения.

Плечевой сустав осматривается по обычной схеме — спереди, сбоку и сзади с обязательным сопоставлением левой и правой стороны. Перед осмотром сустава необходимо обратить внимание на длину конечностей, которая может зависеть от патологии самого плечевого сустава, плечевой кости, локтевого сустава и костей предплечья, состояния лучезапястного сустава и кисти. Для объективной оценки лучите замерить длину руки слева и справа, ее фрагментов (рис. 39).

 Измерение длины руки. Ориентиры — край акромиального отростка, конец третьего пальца
Рис. 39. Измерение длины руки. Ориентиры — край акромиального отростка, конец третьего пальца

Ориентировочно длину плеча можно определить при осмотре сзади с согнутыми руками в локтевых суставах (рис. 40, А). Если уровни плеч и локтей будут параллельны, то необходимо уточнить длину предплечий, ориентируясь на уровень гороховидных косточек (рис. 40, Б).

Визуальное выявление укорочения плеча при согнутых руках в локтевых суставах


Рис. 40. Визуальное выявление укорочения плеча при согнутых руках в локтевых суставах (А). Ориентиры — уровень плеч и уровень локтей. Визуальное выявление укорочения длины предплечья (б). Локти в соприкосновении между собой устанавливаются на стол, ладони сложены. Ориентиры — уровень гороховидных косточек и кончиков пальцев

При осмотре нлечевого сустава оценивается величина, симметричность, форма, состояние костных покровов над суставом, мыгиц и сухожилий, характер и объем движении в суставе.

У здорового человека плечевой пояс развит хорошо, у правшей мышцы плеча более выражены справа, у левшей — слева. Значительное различие величины и конфигурации плеча справа и слева свидетельствует о патологии — либо об увеличении одного из суставов, либо об атрофии мышц другого.

Увеличение сустава в объеме, сглаженность его контуров наблюдается при артрите, гемартрозе (кровоизлиянии в сустав), водянке сустава, травматическом повреждении мягких тканей и их отеке, опухоли. Двустороннее поражение сустава типично для ревматизма, ревматоидного, реактивного артрита, одностороннее — для инфекционного процесса в суставе, травмы, водянки, гемартроза, опухоли. Резкое увеличение плечевого сустава в объеме встречается редко и лишь при большом выпоте в нем. При умеренном выпоте увеличение сустава происходит преимущественно у передней его поверхности у края дельтовидной мышцы, здесь же при пальпации может определяться флюктуация (рис. 41).

Припухлость в подключичной ямке при артрите плечевого сустава
Рис. 41. Припухлость в подключичной ямке при артрите плечевого сустава

Уменьшение в размерах плечевого сустава происходит за счет периартикулярных тканей и преимущественно субатрофии и атрофии мышц, что возможно при длительном нарушении функции плечевого сустава, обусловленном нериартритом, контрактурой и анкилозом.

При вывихе плеча на месте головки плеча возникает западение. Деформация плеча и надплечья, области ключицы и лопатки указывает на перелом шейки плечевой кости, вывих или перелом ключицы, перелом лопатки. При переломе или вывихе плеча происходит изменение положения оси плеча.

Кожа над суставом может быть гиперемированной, горячей на ощупь, иногда с высыпаниями, что всегда свидетельствует о воспалении. Бледная кожа над увеличенным суставом, нормальная местная температура характерны для водянки сустава. При опухолях, наряду с отечностью мягких тканей, возможно местное усиление венозного рисунка, температура кожи при этом не повышена.

Пальпация сустава часто сочетается с осмотром. Она может быть поверхностной и глубокой. Поверхностная пальпация преследует цель выявить отечность и болезненность кожи, локальное повышение температуры, наличие узелковых образований. Она проводится поверхностным касанием пальцами области исследования и захватом кожной складки.

Глубокая пальпация преследует цель выявить локализацию боли, целостность костных и мышечно-сухожильных образований, отечность и уплотнения периартикулярных тканей, наличие неровностей костных поверхностей в доступных местах, наличие выпота в сустав (флюктуации), крепитации при переломах. Пальпация проводится двумя пальцами правой руки, можно использовать обе руки, исследуя сустав с двух сторон (рис.42).

Ощупывание плечевого сустава
Рис. 42. Ощупывание плечевого сустава

Сустав ощупывается скользящим движением, сочетающимся с умеренной компрессией. Исследуются мышцы на всем протяжении (дельтовидная, надостная, подостная, большая грудная и др.) и особенно места их прикрепления, акромиальный отросток, ключица на всем протяжении, акромнально-ключичное сочленение (рис. 43).

Пальпация акромиально-ключичного сочленения
Рис. 43. Пальпация акромиально-ключичного сочленения

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология