Пальпация суставов

03 Июня в 8:52 2101 0


Пальпация — важнейший метод диагностики заболеваний суставов. Она проводится после их осмотра, нередко они могут сочетаться.

Пальпация преследует следующее:
• определение температуры и влажности кожи над суставами;
• выявление узелков и уплотнений кожи над суставами:
• выявление болезненности суставов и окружающих их тканей;
• выявление отечности тканей над суставами и участков уплотнений глубоколежащих тканей;
• выявление избыточной жидкости в полости сустава, в синовиальных сумках:
• исследование состояния связочного аппарата, суставов;
• исследование мышц, фасций и сухожилий, функционально связанных с суставом.

Исследование мышц, фасций и сухожилий изложено отдельно. Условия проведения пальпации аналогичны тем, при которых проводится  осмотр. Суставы челюсти, верхних конечностей пальпируются в вертикальном  наложении больного, суставы позвоночника ощупываются в вертикальном и горизонтальном положении на животе, суставы нижних конечностей — в положении стоя, сидя и лежа на спине, а некоторые — лежа па животе. Важнейшее  условие пальпации — доступность к суставу со всех возможных сторон и максимальное расслабление мышц. Суставы ощупываются в покое, при пассивных и активных движениях, а также во время нагрузочного теста. Обследованию подлежат кожа, подкожная клетчатка над суставами, суставы, связки, мышцы и сухожилия в окружении суставов.

Используется поверхностная и глубокая пальпация. Поверхностная пальпация проводится легким поглаживанием сустава, а при оценке температуры кожи прикосновением тыльной поверхности кисти (пальца) врача к коже над суставом (рис.21).

Способ исследования кожной температуры над суставами. Тыльная поверхность III пальца легко улавливает разницу температур над симметричными суставами
Рис. 21. Способ исследования кожной температуры над суставами. Тыльная поверхность III пальца легко улавливает разницу температур над симметричными суставами

Поверхностная пальпация позволяет выявить болезненность сустава. Боль, возникающая лишь при прикосновении к суставу, всегда отражает остроту патологического процесса. Это наблюдается при тяжелых закрытых травмах, остром воспалительном процессе, особенно гнойном или инфекционном негнойном. Жестокая боль возникает при касании кожи у больных с ревматическим и подагрическим артритом в остром периоде и в период обострения, когда прикосновение даже простыни вызывает нестерпимую боль («симптом простыни»). Учитывая это, поверхностная (ориентировочная) пальпация должна проводиться осторожно.

Используя поверхностную пальпацию, мы оцениваем кожную температуру и влажность кожи над суставами, выявляем мелкие узелковые образования в коже и в подкожной клетчатке, которые не были обнаружены при осмотре. При исследовании кожной температуры соприкосновение руки врача с кожей больного должно быть кратковременным — не более 0,5 с, Более длительный контакт может уравнять кожную температуру над суставом и кожей кисти врача. Влажность определяется так же, как и температура, но предпочтительнее тыльной стороной кисти. Исследование обязательно начинается с симметричного здорового сустава, а затем уже на больном суставе.

Если симметричный сустав также вовлечен в процесс, то сравнение проводится с температурой кожи бедра, голени, плеча. Надо лишь учесть, что у здорового человека коленный и локтевой суставы имеют более низкую температуру чем бедро, голень, плечо. Если температура окажется одинаковой или над суставом выше, то это явный признак воспаления.
Влажность кожи над суставом зависит от причины и характера воспалительного процесса. При острых артритах кожа всегда более влажная, за исключением подагрического артрита. При хронических процессах (артрит, артроз) кожа становится сухой, атрофичной.



Обращается внимание на эластичность и подвижность кожи над суставами на симметричных участках. Эластичность кожи проверяется захватыванием складки между указательным и большим пальцами. Потеря эластичности кожи свидетельствует о нарушении трофики, что наблюдается при хронических артритах и артрозах. Утолщение кожной складки над суставом (иногда она даже не захватывается), плохая ее смещаемость может быть при отеке кожи и подкожной клетчатки (симптом Александрова) и при склеродермии. Если это отек, то от сдавления пальцами остаются вмятины, при склеродермии этого не бывает.

Наложением ладони на сустав во время выполнения активных и пассивных движений можно выявить такие признаки патологии, как щелканье, хруст, треск, что является типичным признаком дистрофического поражения хряща, патологии мениска. Но чаще всего определяется крепитация — нежный потрескивающий звук, улавливаемый ладонью, особенно при выполнении пассивных движений, иногда он бывает более грубым и может быть услышан на расстоянии. Нежная крепитация наблюдается при ревматоидном артрите, системной склеродермии, возникает она при неровности суставных поверхностей. Более грубая крепитация характерна для остеоартроза, нередко она напоминает хруст. Причины те же, но процесс более выраженный. Особенно громкий хруст может быть при поражении тазобедренного сустава. Нежная крепитация выявляется при тендовагините.

Глубокая пальпация — второй этап пальпаторного исследования суставов, но по своей значимости она является ведущим методом, поэтому и должна проводиться с особой тщательностью и учетом особенностей каждого сустава. Техника пальпации зависит от задачи, величины и локализации исследуемого объекта, от характера патологического процесса, во время исследования она может меняться (рис. 22).

Основные приемы, используемые при пальпаторном исследовании суставов
Рис. 22. Основные приемы, используемые при пальпаторном исследовании суставов: А — ощупывание сустава со всех сторон одним или двумя пальцами; Б — скольжение по исследуемой поверхности двумя или тремя пальцами, или ладонью; В — поперечное сдавление суставов захватом кистью; Г— компрессия в области суставов одним или двумя пальцами; Д — надавливание ладонями с целью смещения одной кости по отношению к другим; Е — ощупывание сустава во время движений в нем

Обычно глубокая пальпация проводится одним или двумя пальцами - указательным и III большим. Пальцы глубоко погружаются в ткани области сустава, делается легкое скользящее движение либо попеременное давление рядом расположенных пальцев. Используется также метод глубокой компрессии одним или двумя пальцами, а также компрессия одной или двумя ладонями на крестец, подвздошные кости, лонное сочленение при диагностике сакроилеита.

Чаще во время пальпации одной рукой другая рука врача оказывает помощь - поддерживает голову больного, конечность, кисть, палец. В некоторых случаях пальпация осуществляется обеими руками одновременно, например исследование лучезапястного, коленного сустава. При выполнении определенных диагностических приемов могут использоваться обе ладони и пальцы обеих рук одновременно, например, выявление избыточной жидкости в коленном суставе методом баллотирования надколенника (рис. 23).

Бимануальная пальпация коленного сустава. Выявление симптома баллотирования надколенника
Рис. 23. Бимануальная пальпация коленного сустава. Выявление симптома баллотирования надколенника

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология