Пальпация суставов. Глубокая пальпация

03 Июня в 9:06 1218 0


С помощью глубокой пальпации исследуются периартикулярные ткани, мышцы, связки, сухожилия, места прикреплений сухожилий к кости, синовиальные сумки, нервные стволы, сосуды. Глубокой пальпацией удастся прощупать капсулу сустава, ее завороты, суставную щель, мениски, суставную поверхность и эпифизы сочленяющихся костей, суставную поверхность надколенника, прощупать внутрисуставные обломки хряща, определить избыточную жидкость в суставе.

Глубокая пальпация позволяет выявить глубокую болезненность, ее локализацию, распространенность, определить ее принадлежность к отдельным компонентам сустава, найти участки максимальной болезненности, исследовать болевые точки, типичные для определенных видов ревматологической патологии.

С целью выявления локальной болезненности в определенных зонах используется метод глубокой компрессии — это места выхода спинномозговых корешков у позвоночника и расположения нервных сплетений, подошвенный апоневроз, болевые точки при фиброзите, места прикрепления сухожилий.

Методом двустороннего сжатия пальцами исследуются суставная сумка и связки вокруг сустава. Если определяется болезненность всех отделов сустава, сочетающаяся с утолщением суставной капсулы, выпотом в сустав, то это признак артрита, ограниченная боль может быть признаком повреждения определенных суставных элементов (утпиб, разрыв, перелом, вывих) либо воспаления мест прикрепления сухожилий к кости (инсерцииг).

При наличии болезненности во время пальпации возможны четыре вида (степени) реакции исследуемого:
• I степень — жалоба на боль;
• II степень — исследуемый жалуется на боль и морщится;
• III степень — больной морщится и отдергивается;
• IV степень — больной не позволяет пальпировать сустав.

Глубокую пальпацию никогда не следует начинать с места максимальной болезненности, на которое указывает больной, надо идти от периферии к центру, что дает возможность точно определить место и размеры болевой зоны. Пальпаторное раздражение центра максимальной болезненности в начале исследования может извратить представление больного об истинных се границах. Следует избегать грубого давления пальцами, так как. это снижает чувствительность пальцев врача, а у больного возникает мышечная защита, препятствующая дальнейшему исследованию.

Для выявления отечности тканей над суставами помимо кожной складки используется компрессия кончиком указательного пальца в течение 10-15 с. При наличии отечности возникает ямка, которая выявляется визуально, либо ощупыванием одним или двумя пальцами скользящим движением по месту исследования. Как и при определении зоны болезненности пальпацию начинают от здоровой ткани к центру максимальной отечности.

Увеличение сустава в объеме или наличие ограниченной отечности мягких тканей в окружении сустава (чаще это в области расположения синовиальной сумки) всегда требует исключения скопления избыточной жидкости в суставной полости или в синовиальных образованиях (сиповит, гемартроз, гидрартроз, бурсит, гендовасинит). При появлении отечности и покраснения мягких тканей в отдалении от синовиальных сумок и сухожильных влагалищ надо исключить гнойное образование (абсцесс, флегмона). Для этих целей применяются специальные приемы пальнаторного исследования, позволяющие выявить зыбление (флюктуацию) — верный признак ограниченной полости, наполненной жидкостью. Если величина предполагаемой полости с жидкостью небольшая, то исследование проводится только пальцами (рис. 24).

Два способа выявления флюктуации при небольшом количестве жидкости


Рис. 24. Два способа выявления флюктуации при небольшом количестве жидкости (Маркс В.О.) А. Над областью припухлости средних размеров (2-5 см) палец одной руки врача накладывается так, чтобы он располагался между ее центром и периферией (ощупывающий палец). Указательный палец другой руки надавливает на припухлость с противоположной стороны (надавливающий палец). Если ощупывающий палец смещается, колеблется при надавливании нажимающим пальцем, то это указывает на наличие жидкости (флюктуация). Манипуляцию надо повторить с разных сторон припухлости. Б. При опухоли малых размеров используется второй прием. Два пальца левой руки устанавливаются по краям припухлости (ощупывающие пальцы). Указательным пальцем правой руки оказывается давление на припухлость. Ощущение зыбления левой рукой свидетельствует о наличии жидкости

При больших размерах предполагаемой полости с жидкостью можно использовать указательный и большой пальцы левой руки, а толчки совершать указательным и средним пальцами правой руки. Ощупывая припухлость, надо учитывать то, что очаг уплотнения, не содержащий полость с жидкостью, одинаково плотный в центре и на периферии. Если припухлость содержит свободную жидкость, то в центре она менее плотна. Избыточная жидкость в суставах средней величины выявляется попеременным давлением расположенными над суставом большими пальцами (локтевой, лучезапястпый сустав, рис. 25).

Выявление избыточной жидкости в локтевом суставе попеременным давлением большими пальцами
Рис. 25. Выявление избыточной жидкости в локтевом суставе попеременным давлением большими пальцами

Над суставами малой величины и некоторыми суставами средней величины толчкообразная компрессия над суставной щелью совершается пальцами одной из рук с противоположных сторон (межфаланговые суставы, локтевые, голеностопные). Для выявления избыточной жидкости в коленном суставе, его завороте используются несколько приемов с применением ладоней и пальцев, подробно об этом представлено в разделе «Коленный сустав».

Обнаруженное зыбление (флюктуация) обычно подтверждает наличие жидкости в полости, однако при малых полостях, выраженном отеке и напряжении нериартикулярных тканей этот метод ненадежен. В этих случаях достоверную информацию может дать только диагностическая пункция.

При пальпации суставной капсулы, суставной щели, связок, мышечных сухожилий необходимо менять угол соотношения суставных концов, этим достигается большее расслабление некоторых мышц, периартикулярных тканей, сухожилий, суставная щель в определенных позициях суставных эпифизов может расширяться и становиться более доступной для исследования.

В некоторых случаях пальпация проводится в условиях мышечного напряжения либо выполнения нагрузочного теста, что позволяет выявить локализацию боли, разрывы сухожилия, мышцы, фасции, связки, мышечные грыжи. Глубокая пальпация может проводиться в момент выполнения пассивных движений в суставе, что дает возможность обнаружить фрагменты разрушенных суставных хрящей, смещение костных отломков, патологическое смещение костных концов.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология