Пальпация мышц, фасций и сухожилий. Генерализованная мышечная гипотония

09 Июня в 17:29 3726 0


Генерализованная мышечная гипотония наблюдается при прогрессирующем атрофическом поражении мышечной системы — голодание, обезвоживание, тяжелые истощающие заболевания, генерализованная форма миопатии, миастении, миатония Оппенгейма. Ограниченная мышечная гипотония (атония) чаще выявляется на конечностях, в мышцах плечевого и тазового пояса. Причинами могут быть остро возникший церебральный паралич, полиомиелит, полиневрит, плексит, неврит, спинная сухотка, миопатия, атрофическая форма миотонии, миастения, а также длительное нарушение функции сустава.

Повышение мышечного тонуса наблюдается в случаях поражения пирамидной и экстрапирамидной системы, что бывает при энцефалитах, сосудистых заболеваниях, черепно-мозговых травмах, наследственных заболеваниях ЦНС, интоксикациях марганцем, окисью углерода, при опухолях мозга, тяжелой аллергии, длительном приеме раувольфии, метилдофа, нейролептических средств, аминазина.

Мышечный гипертонус является одним из ведущих симптомов центрального паралича, при котором наряду с повышением тонуса имеются гиперрефлексия, патологические защитные рефлексы, патологические, содружественные движения, снижение или отсутствие кожных рефлексов. Так же, как и при периферических параличах и парезах, изменение тонуса мышц при центральном параличе может определяться в одной, двух, четырех конечностях или в одной половине тела.
Мышечная гипертония бывает в двух вариантах — спастическая и ригидная.

Спастическая гипертония характеризуется неравномерностью сопротивления мышц пассивному растяжению, сопротивление в большей степени определяется в начале движения, затем оно резко уменьшается (феномен «складного ножа»). Мышечная спастичность очень характерна для центрального паралича и пареза. Длительный спастический гипертонус приводит к развитию мышечно-суставной контрактуры.

Мышечная гипертония ригидного типа (пластический тонус) характеризуется равномерным охватом мышц-агонистов и антагонистов. При пассивном движении в суставе возникает равномерное, «восковое» сопротивление мышц растяжению во всех фазах движения, но иногда возможно ритмическое, толчкообразное сопротивление (феномен «зубчатого колеса»).

Мышечная гипертония ригидного типа возникает при очаговых поражениях головного мозга, но наиболее она характерна для заболеваний, связанных с поражением экстрапирамидной системы (паркинсонизм, гепатоцеребральная дистрофия, экстрапирамидный паралич и парез).

Гипертонус отдельных мышц или группы мышц можно получить волевым напряжением, мышца при этом приобретает плотность, степень которой зависит от тренированности. Генерализованный или ограниченный гипертонус мышц разной продолжительности по времени возникает при генерализованных или ограниченных тонических судорогах. Повышение мышечного тонуса часто возникает как рефлекторная реакция при патологических процессах в мышцах, суставах, позвоночнике (см. рис. 133). Особое диагностическое значение имеет рефлекторное повышение тонуса мышц брюшной стенки, возникающее при острых воспалительных процессах брюшной полости, разрывах внутренних органов при травме, внутренних кровотечениях.

Болезненность мышц. Ориентировочно болезненность выявляется уже при знакомстве с мышечным тонусом, однако этого недостаточно, и поэтому необходимо провести целенаправленное углубленное исследование с использованием поверхностной и глубокой пальпации.

Болезненность мышц может быть распространенной, ограниченной группой мышц или отдельной мышцей, она может быть резко выраженной, умеренной или незначительной.

Болезненность над мышцами, обнаруженная при поверхностной, ориентировочной пальпации, свидетельствует о выраженности патологического процесса. Это наблюдается при локальном воспалении мышцы, фасции, нагноении, травме, а также при инфекционном негнойном миозите. Вместе с тем подобная поверхностная болезненность (гиперестезия) может быть отраженной при патологии позвоночника, крупных суставов, заболеваниях внутренних органов.

Распространенная болезненность мышц, выявляемая глубокой пальпацией, возможна у лиц, накануне выполнявших длительную, в течение многих часов напряженную работу, после укуса ядовитых тропических животных и насекомых, у алкоголиков, длительно лечившихся колхицином, винкристином, у больных трихинеллезом, эпидемической илевродинией, острым алиментарным миозитом. Распространенные боли в мышцах характерны для полимиозита и дерматомиозита, ревматической полимиалгии.

При некоторых перечисленных заболеваниях болезненность мышц может ограничиваться только группой мышц плечевого или тазового пояса. Боль в мышцах верхних и нижних конечностей, мышцах спины наблюдается при остром алиментарном миозите, паразитарном миозите (эхинококкоз), полифибромиозите. Для полифибромиозита очень характерна также выраженная болезненность мест прикрепления мышц к кости. В целях диагностики нейромиозита необходимо провести пальпацию мышц в точках Валле — латеральное остистых отростков пояснично-крестцового отдела позвоночника, у гребешка задней ости подвздошной кости, у средины гребня этой кости, у седалищного бугра, в нижней трети бедра посредине задней поверхности, в подколенной ямке и др.

Пальпируя указательным пальцем по межреберьям от грудины до позвоночника, можно выявить болезненность, возникающую при эпидемическом миозите. Если болезненность отмечается только на уровне реберных хрящей ThVI-ThXII, это указывает на вероятность диафрагматита.

Ограниченная болезненность мышц бывает при травме мышцы и фасции (ушиб, разрыв, гематома), гнойном миозите, реже — при инфекционном негнойном миозите. Во всех случаях локального поражения мышц отмечается рефлекторное напряжение и некоторая болезненность и отечность мышц прилегающих участков.

После пальпаторного выявления болезненности мышц необходимо прощупать болевые точки, характерные для фиброзита (рис. 252). Исследование проводится компрессией указательного пальца на симметричных участках, кроме того, можно исследовать болезненность мышечного валика над трапециевидной мышцей.

Локализация специфических болевых точек при фиброзите (Анохин В.Н.)
Рис. 252. Локализация специфических болевых точек при фиброзите (Анохин В.Н.): 1 — область передних межпозвоночных щелей С4-6 (нижняя часть шейного отдела позвоночника); 2 — место сочленения II ребра с хрящом, с максимумом боли чуть латеральнее этого сочленения; 3 — область медиальной складки подкожной клетчатки коленного сустава (медиальная жировая подушка коленного сустава); 4 — средина верхнего края трапециевидной мышцы; 5 — точка, располагающаяся выше ости лопатки (средина надостной мышцы); 6 — точка, располагающаяся выше, дистальнее латерального мыщелка локтевой кости; 7 — область межостистых связок от четвертого поясничного до первого крестцового (нижнепоясничный отдел позвоночника); 8 — точка, располагающаяся в верхненаружном квадранте ягодичной области (верхнеягодичная область)

Кончиком указательного пальца производится умеренная компрессия в каждой симметричной точке (рис. 253).

Выявление избыточной болезненности при надавливании указательным пальцем в области средины надостной мышцы (А) и при перекатывании между пальцами кожно-жировой складки или мышечного валика (Б). Положительный симптом наблюдается при фибромиалгии
Рис. 253. Выявление избыточной болезненности при надавливании указательным пальцем в области средины надостной мышцы (А) и при перекатывании между пальцами кожно-жировой складки или мышечного валика (Б). Положительный симптом наблюдается при фибромиалгии

Возникновение боли указывает на наличие фиброзита, иногда боль бывает настолько сильной, что больной отстраняет руку врача или вскрикивает.



Учитывая частоту повреждений сухожилий двуглавой мышцы, необходимо провести их тщательное исследование (рис. 254).

Выявление тендинита двуглавой мышцы, разрыва сухожилия ее длинной головки при активной супинации в условиях сопротивления.
Рис. 254. Выявление тендинита двуглавой мышцы, разрыва сухожилия ее длинной головки при активной супинации в условиях сопротивления. Врач охватывает двумя руками кулак исследуемого и оказывает сопротивление при активной его супинации. Наличие тендинита проявляется болью в верхнем отделе плеча. При наличии тендинита (тендовагинита) пальпация одним-двумя пальцами межбугорковой борозды и ниже методом перекатывания под пальцами дает боль, эта боль усиливается при отведении руки и наружной ротвции плеча. Разрыв сухожилия длинной головки часто происходит безболезненно, проявляется он шарообразным вздутием вдистальном отделе мышцы при супинации предплечья как в условиях сопротивления, так и без него

Чаще страдает сухожилие длинной головки, реже повреждается дистальная часть сухожилия.

Боль при заинтересованности сухожилия длинной головки бицепса локализуется в области плечевого сустава с распространением ее по передней поверхности двуглавой мышцы. Пальпаторно боль выявляется между бугорками плечевой кости и ниже до самой мышцы. Боль усиливается при перекатывании сухожилия между пальцами, что указывает на тендинит. Боль в межбугорковой области, усиливающаяся при наружной ротации плеча, свидетельствует о тендовагините.

Дистальная часть сухожилия двуглавой мышцы исследуется в области локтевой ямки, особое внимание обращается на место прикрепления сухожилия к бугристости лучевой кости, здесь же обычно локализуется боль. Доступность исследованию этой части сухожилия возрастает при сгибании руки до 30-40° в положении супинации, в этом положении руки сухожилие четко контролируется на всем протяжении. Дополняет информацию исследование сухожилия в условиях нагрузки сопротивлением.

Для этого врач одну руку укладывает на полусогнутое предплечье, упирающееся о поверхность стола, и оказывает сопротивление сгибанию руки в локтевом суставе. Другой рукой врач ощупывает сухожилие на всем протяжении. При наличии тендинита, инеерциита определяется болезненность в соответствующих местах.

Подобным образом, но в положении больного на животе, исследуются сухожилия задней группы мышц бедра у коленного сустава на всем протяжении от мышцы до их прикрепления к костям голени.

Уплотнение мышц и фасций. Повышение плотности мышц, обусловленное их напряжением, обсуждалось при рассмотрении тонуса мышц. Другими причинами повышения плотности мышц могут быть воспаление, развитие рубцового процесса и склероза после травмы и завершения воспаления, мышечные контрактуры различного генсза, тяжелые дистрофии, очаговые образования в мышцах разной природы. Уплотнение мышц может быть распространенным (генерализованным) и ограниченным, диффузным и очаговым. В основе возникновения уплотнения фасций лежат рубцово-фиброзные изменения, развившиеся в результате травмы, разрыва, воспаления, а также очаговые образования воспалительного и опухолевого генеза.

Признаки выраженного уплотнения мышц и фасций, крупные опухоли легко выявляются уже во время поверхностной пальпации. Более полную информацию о плотности мышц мы получаем при исследовании мышечного тонуса и особенно болезненности. Однако и этого бывает недостаточно. Мышцы и фасции с измененной плотностью или очагами уплотнения подлежат более тщательному исследованию, при котором прощупывается каждый их сантиметр, а также сухожилия и места их прикрепления к костям.

Распространенное диффузное уплотнение мышц может возникнуть остро у лиц, выполнявших очень большие физические нагрузки. Оно сопровождается болью и отечностью мышц. Все эти явления через несколько дней исчезают. Подобное диффузное уплотнение мышц может быть вызвано воспалительным поражением мышц при инфекционном негнойном миозите, сифилисе, токсическом и токсико-аллергическом миозите, полимиозите (дерматомиозите). Повышенная плотность мышц в этих случаях сочетается с увеличением их объема, болью и нарушением функции. По истечении времени все явления могут полностью исчезнуть, но у части больных развивается миофиброз, кальциноз. иногда приводящие к мышечной контрактуре. Мышцы атрофируются, уплотняются, функция их резко нарушена. Это чаще возникает у больных полимиозитом.

Выраженное диффузное уплотнение мышц наблюдается при миопатии и у больных с миопатическим синдромом. В результате дистрофии мышечные волокна заменяются соединительной тканью, мышцы становятся более плотными, уменьшаются в объеме, возможно развитие контрактур. Функция мышц, особенно в дистальных отделах конечностей, резко нарушена.

Диффузное безболезненное уплотнение мышц, сочетающееся с увеличением мышечной массы, уплотнением кожи и подкожной клетчатки, тугоподвижностью, типично для гипотиреоза. Часть мышечных волокон при этом гипертрофируется, в коже, подкожной клетчатке, мышцах откладывается мупинозное вещество, мышцы подвергаются дистрофии, иногда в них наблюдается лимфоплазмоцитарная инфильтрация мышечных волокон, как при полимиозите, развивается псевдогипертрофия. Эти изменения в скелетных мышцах рассматриваются как микседемamозная миапатия.

Ограниченное повышение плотности мышц и фасций, охватывающее отдельные мышцы или группы мышц, может быть при остром локальном воспалении или травме. В этих случаях оно сочетается с увеличением объема мышц, выраженной болезненностью и нарушением функции. Значительное повышение плотности мышц может быть связано с нарушением трофики мышц и замещением мышечных волокон соединительной тканью, а также развитием рубцов в результате ограниченного воспаления в мышце и фасции.

Очаговое уплотнение мышц и фасций бывает распространенным и ограниченным. Распространенные уплотнения в мышцах, фасциях и сухожилиях характерны для оссифицирующего миозита, они выявляются в мышцах плечевого и тазового пояса.

Величина очагов — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, плотность их порой достигает каменистой, они безболезненны. Подобные очаговые уплотнения могут встречаться только в отдельных мышцах, которые были либо травмированы в прошлом, либо поражены ограниченным воспалительным процессом.

Плотные, очень болезненные, подвижные образования величиной от 2 до 20 мм можно выявить в трапециевидных, дельтовидных и ягодичных мышцах при инфекционном негнойном миозите. Схожие, но более мелкие уплотнения бывают при токсоплазмозе, трихинеллезе.

При пальпации мышц плечевого пояса (особенно трапециевидной), верхних конечностей можно обнаружить тяжистые, с умеренной болезненностью уплотнения, получившие название фиброзитов, целлюлитов, что бывает у лиц, запятых тяжелым трудом.

В глубоких слоях мышц плечевого пояса, верхних и нижних конечностей при тщательной пальпации можно определить крупные и продолговатые уплотнения студнеобразной консистенции — миогелезы (затвердения), они встречаются при инфекционном негнойном миозите.

В мышцах плечевого пояса, спины, у мест их прикрепления к костям иногда пальпируются плотные болезненные тяжи и узелки, что характерно для полифибромиозита. Подобные узелки, но безболезненные, прощупываются в поясничной области при фасциите. Узелковые образования величиной от 2 до 20 мм, плотные, безболезненные, подвижные или неподвижные с локализацией в фасциях и апоневрозе, на разгибательной поверхности суставов бывают при ревматизме.

Малоболезненные и безболезненные мышечные образования средней плотности разной величины и локализации могут быть опухолями как злокачественными, так и доброкачественными, но они встречаются очень редко.

Болезненное уплотнение фасций, кожи и подкожной клетчатки предплечий, голеней, иногда плеч, бедер наблюдается при диффузном (эозинофильном) фасциите, что обусловлено периваскулярной инфильтрацией, а в фасциях — фибриноидными изменениями коллагеновых волокон вплоть до фибриноидного некроза.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология