Осмотр суставов. Окраска кожи

02 Июня в 22:33 910 0


При любом заболевании суставов надо обратить внимание на окраску кожи лица больного. Эритема в виде бабочки в области спинки носа, скуловых дуг может оказаться ключом к диагностике системной красной волчанки.

Параорбитачьный отек, пурпурно-лиловая эритема лица, эритема с шелушением и зудом па разгибательной поверхности межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей, иногда локтевых и коленных суставов наблюдается при дерматомиозите.

В каждом случае заболевания суставов необходимо осмотреть кожу всего тела, в том числе и волосистой части головы, для выявления псориатических элементов, их наличие — ключ к диагностике псориатического артрита.

При некоторых ревматических заболеваниях в остром периоде и во время обострения над суставами или вблизи от них возникают узелковые образования. При ревматизме узелки мелкие, плотные, безболезненные, располагаются группами по 2-4 над пораженным суставом, иногда их можно найти в области затылка, на предплечье и на голенях. При ревматоидном артрите узелки больше, порой достигают величины ореха, они чаще располагаются на местах, подвергающихся давлению — локти, колени, лопатки, выступающие сухожилия (рис. 17). Эти узлы безболезненные, подвижные, иногда спаяны с апоневрозом или подлежащей костью, располагаются симметрично, обычно их бывает 2-3, редко больше.

Ревматоидные узлы в области локтевого сустава
Рис. 17. Ревматоидные узлы в области локтевого сустава

Плотные подкожные узлы бывают при саркоидозе, сифилисе, подагре, склеродермии. Подобные плотные, но болезненные подкожные образования от 5 мм до 5 см в диаметре розово-красного или лилового цвета характерны для узловатой эритемы. При ревматических болезнях нередко встречается ревматическая кольцевидная эритема, при склеродермии — участки уплотнения кожи вплоть до развития контрактур. Узлы разной величины — от просяного зерна до 3-5 см в диаметре, желтоватого цвета, иногда со свищами, из которых выделяются крошкообразные массы, характерны для подагры, — это тофусы (рис. 18).

Подагрический артрит. Тофус в области дистального межфалангового сустава III пальца кисти, имеются свищи с выделением уратов
Рис. 18. Подагрический артрит. Тофус в области дистального межфалангового сустава III пальца кисти, имеются свищи с выделением уратов

При осмотре суставов необходимо внимательно исследовать конечные фаланги кистей. Изменение их формы в виде барабанных палочек (гипертрофическая легочная остеоартропатия) возникает при раке легких, тяжелых хронических легочных заболеваниях, опухоли плевры, фиброзирующем альвеолите, это же наблюдается и при «синих» пороках сердца, инфекционном эндокардите, циррозе печени (рис. 19). «Барабанные палочки» могут иметь врожденную природу.

«Барабанные палочки» и «часовые стекла»
Рис. 19. «Барабанные палочки» и «часовые стекла»

Иногда имеется их сочетание с изменениями ногтей в виде часовых стекол. В основе образования «барабанных палочек» лежат отек мягких тканей конечных фаланг, сужение кровеносных сосудов, пролиферация фибробластов и разрастание коллагена, но изменение костной структуры происходит редко, надкостница же поражается часто. «Барабанные палочки» могут сочетаться с артритом коленных, лучезапястных и локтевых суставов.

При некоторых вариантах заболеваний суставов в патологический процесс вовлекаются ногти, они подвергаются дистрофии, на их поверхности появляются продольные и поперечные борозды, точечные углубления ("симптом наперстка"), ногтевые пластинки мутнеют, истончаются или утолщаются, крошатся, лак это бывает при грибковом поражении. Особенно характерны эти изменения ноггей для псориатической артропатии (рис. 20). Возможно подобное и при болезни Рейтера.



Трофические изменения ногтевых пластин при псориатической артропатии
Рис. 20. Трофические изменения ногтевых пластин при псориатической артропатии

Исследование слизистых оболочек рта, гениталий, глаз нередко даст очень ионную информацию для диагностики болезней суставов. Так, безболезненные язвы на слизистой рта и гениталий наблюдаются при болезни Рейтера, реактивном артрите. Болезненные язвы этой же локализации в сочетании с артритом возникают при синдроме Бехчета.

При некоторых ревматических болезнях отмечается поражение глаз, иногда предшествующее суставному синдрому.

Глазные симптомы часто наблюдаются при тех ревматических болезнях, при которых поражается пояснично-крестцовое сочленение и позвоночник — болезнь Бехтерева, Рейтера, псориаз, энтерогенные артропатии. Эписклерит и склерит бывает при ревматоидном артрите и полихоидрите, ирит — при болезни Бехтерева, хроническом течении болезни Рейтера, иридоциклит — при ювенильном ревматоидном артрите, конъюнктивит — при остром течении болезни Рейтера.

Осматривая суставы, необходимо оценить состояние прилегающих к ним мышц, особенно в тех областях, где имеется боль, припухлость, деформация, нарушение функции сустава (см. рис. 12). Сравниваются симметричные мышцы, лучше произвести замер объема мышц и суставов на симметричных уровнях.

Мышцы при патологии суставов могут также подвергаться воспалению, они становятся отечными, болезненными, в промежуточной ткани развиваются гранулематозные изменения, васкулит, в мышечных волокнах возникают дегенеративные изменения, поражаются нервные стволы. Эти процессы при хроническом течении артрита завершаются атрофией мышц. Атрофии мышц способствует формирующийся при синовите локальный спинальный рефлекс угнетения мышц, а также длительная обездвиженность, нарушение иннервации и трофики.

Ограниченное поражение суставов приводит к ограниченной атрофии мышц, распространенная артропатия — к распространенной атрофии.

Выраженная атрофия мышц вблизи заинтересованных суставов наблюдается при ревматоидном артрите, туберкулезе, гонорее, нейродистрофических заболеваниях суставов, деформирующем артрозе. При коксартрите атрофируются мышцы бедра и ягодицы. Мышцы конечностей атрофируются при травматических повреждениях суставов, анкилозе, контрактуре, при периферических параличах и невритах.

Вместе с мышцами осматриваются сухожилия и фасции. Обращается внимание на их рельефность в покос и при мышечном сокращении.

Как суставы, так и мышцы осматриваются в покое, в условиях физиологических нагрузок, при пассивных движениях, а также с использованием специальных нагрузочных тестов.

При осмотре суставов и мышц необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие симметричности признаков патологии. Изменения считаются симметричными, если в процесс вовлекаются аналогичные группы суставов с обеих сторон. Симметричные изменения суставов и мышц преимущественно отмечаются при воспалительных процессах: типично это для ревматоидного артрита, ревматизма, бруцеллеза, возможно также и при деформирующем артрозе мелких суставов кистей и стоп.

Асимметричное поражение — характерная черта серонегативных артритов (реактивный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Рейтера). Это наблюдается и при инфекционном поражении суставов — при туберкулезе, сифилисе, гонорее, а также при деформирующем артрозе крупных суставов и при подагре.

Исследуя суставы, необходимо избегать чрезмерной концентрации внимания только на тех суставах, со стороны которых есть субъективные и объективные симптомы патологии. С неменьшей тщательностью надо исследовать другие суставы, особенно на симметричных участках, где можно выявить менее выраженные или подобные же изменения.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология