Обследование тазобедренного сустава. При патологических процессах

07 Июня в 0:16 926 0


При некоторых патологических процессах в тазобедренном суставе (вывих, перелом шейки бедра, деструкция головки) возникает истинное укорочение конечности. Оно подтверждается сопоставлением так называемой абсолютной и относительной длины конечности справа и слева. Расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки — это относительная или клиническая длина ноги (рис. 159).

Измерение длины ноги в положении лежа. Ориентиры — передняя верхняя ось подвздошной кости, нижний край внутренней лодыжки
Рис. 159. Измерение длины ноги в положении лежа. Ориентиры — передняя верхняя ось подвздошной кости, нижний край внутренней лодыжки

Расстояние от вершины большого вертела до края наружной лодыжки — абсолютная длина ноги. Если абсолютная длина конечностей с обеих сторон одинакова, а относительная на пораженной стороне короче, то предполагается смещение головки бедра вверх или варусная деформация шейки бедра. Абсолютную длину конечности можно измерять по фрагментам — длина бедра + длина голени (рис. 160).

А — измерение длины бедра. Ориентиры — большой вертел и суставная щель коленного сустава, Б — измерение длины голени. Ориентиры — суставная щель колена и край наружной лодыжки
Рис. 160. А — измерение длины бедра. Ориентиры — большой вертел и суставная щель коленного сустава, Б — измерение длины голени. Ориентиры — суставная щель колена и край наружной лодыжки

Длина бедра измеряется от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, длина голени — от суставной щели до края наружной лодыжки.

Исследуя больного с заболеванием тазобедренного сустава в положении лежа, обращается внимание на положение каждой нижней конечности. Если одна из них согнута, отведена или приведена, ротирована наружу или внутрь, то это свидетельствует о выраженной патологии сустава: коксит, коксартроз, травматическое повреждение (вывих, перелом). Меняется положение ноги на пораженной стороне при воспалении и выпоте в глубокую сумку больтттого вертела, нога больного будет отведена и наружно ротирована.

Осмотр области тазобедренного сустава при нерезко выраженной патологии мало информативен. Это связано с тем, что сустав лежит глубоко, значительно прикрыт мышцами, слоем подкожного жира. Тем не менее надо обратить внимание на такие ориентиры, как большой вертел, паховая складка, ости подвздошных костей, сопоставив их выраженность и положение с обеих сторон. Они обычно хорошо контурируются у астеников, худощавых. Изменение конфигурации области сустава наступает при врожденной патологии, грубых травматических повреждениях (перелом, вывих), деструктивных процессах головки, шейки и большого вертела (туберкулез, гнойный артрит, асептический некроз головки).

При выраженном коксартритс с вовлечением в процесс периартикулярных тканей пораженный сустав увеличивается в объеме, контуры его сглажены, кожа, над суставом отечна, гиперемирована, нередко над ним усиливается венозная сеть. Воспаление с выпотом в глубокую сумку большого вертела, распространение воспаления под широкую фасцию бедра проявляется сглаживанием или исчезновением западения позади большого вертела. Гнойные и туберкулезные коксартриты, трохаитериты, бурситы нередко сопровождаются свищами или рубцами после их закрытия. Обращается внимание на характер и запах отделяемого из свища: если оно имеет сине-зеленый цвет и зловонный запах, то процесс обусловлен синегнойной палочкой; если отделяемое серое и без запаха, то это характерно для туберкулеза.

При осмотре области паховых складок может быть выявлено западеиие на одной из сторон. Это указывает па то, что головка бедренной кости находится вне суставной впадины, что возможно при вывихе, разрушении вертлужной впадины.

В области тазобедренного сустава могут быть подкожные кровоизлияния разной величины, возможны межмышечные гематомы, что обусловлено ушибами. Ревматические и ревматоидные узелки, тофусы над тазобедренным суставом не бывают.



Пальпация тазобедренных суставов проводится в положении исследуемого лежа на жесткой кушетке, расположенной так, чтобы можно было обследовать оба сустава. Лучше кушетку поставить на одии-полтора метра от стены. Применяется поверхностная и глубокая пальпация суставов. Поверхностная позволяет выявить локальное повышение температуры, отечность поверхностных тканей, глубокая — определить болезненность, се локализацию, смещение головки, наличие бурсита, трохантерита, межмышечной гематомы.

Повышение местной температуры возможно при активном воспалении в суставе (туберкулез, гнойный процесс), при менее активном воспалении из-за глубокого расположения сустава местная температура может быть нормальной. Вовлечение в процесс периартикулярных тканей почти всегда сопровождается повышением местной температуры. Это часто наблюдается при подкожном и глубоком бурсите большого вертела бедра.

Отечность тканей над суставом определяется захватыванием кожной складки на больной и здоровой сторонах. Утолщение складки над пораженным суставом оценивается как положительный симптом Александрова. Он отражает активность воспаления внутрисуставных элементов, в меньшей степени — периартикулярных тканей. Об отечности периартикулярных тканей можно судить по результатам компрессии указательным пальцем над областью большого вертела бедра и в его окружении, после давления образуется вмятина.

Методом глубокой пальпации тазобедренный сустав исследуется в наиболее доступном месте — в бедренном треугольнике, который сверху ограничен паховой связкой, снаружи - внутренним краем портняжной мышцы, изнутри — наружным краем длинной приводящей мышцы. В этом месте удается прощупать лишь часть передней поверхности головки бедра и узкую полоску переднего края вертлужной впадины, и частично суставную щель.

Остальная часть сустава пальпации недоступна. Пальпируемая часть сустава воспринимается как плотное сопротивление пальцам, пытающимся проникнуть в глубину бедренного треугольника. Пальпация проводится следующим образом (рис. 161).

А — измерение длины бедра. Ориентиры — большой вертел и суставная щель коленного сустава, Б — измерение длины голени. Ориентиры — суставная щель колена и край наружной лодыжки
Рис. 161. Ощупывание головки бедренной кости в бедренном (скарповском) треугольнике

Больной лежит на спине на жесткой поверхности. Врач устанавливает большой палец правой руки на переднюю поверхность подвздошной кости, остальные — на большой вертел бедра. Затем большой или II и III пальцы продвигаются вдоль паховой складки до места, где в глубине пульсирует бедренная артерия — это примерно нижняя треть связки. После чего пальцы оттягиваются кнаружи от бедренной артерии. В этом месте при надавливании вглубь пальцы упираются в головку бедра, лежащей вне впадины, а чуть медиальнее у вертлужной впадины располагается суставная щель, однако четко ее пропальпировать удается не всегда. При пальпации суставной щели пальцы разворачиваются перпендикулярно ее краю (рис. 162).

Пальпация суставной щели тазобедренного сустава спереди
Рис. 162. Пальпация суставной щели тазобедренного сустава спереди. Суставная щель располагается латеральнее места пульсации бедренной артерии на уровне нижней трети паховой связки. Болезненность в этом месте означает артрит или бурсит подвздошно-гребешковой сумки. При выпоте в сумку можно выявить флюктуацию

Еели при пальпации будет болезненность, подозревается артрит; если головка бедра не пальпируется, а пальцы «тонут», предполагается вывих. Тазобедренный сустав еще можно пальпировать позади и несколько выше большого вертела бедра. Здесь сустав лежит глубоко под слоем мышц, какие-либо элементы сустава прощупать не удается. Болезненность в этой зоне при глубокой компрессии II и III пальцами может указывать на вовлечение в процесс самого сустава.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология