Обследование стопы. Туберкулез костей стопы

08 Июня в 9:39 2091 0


Туберкулез костей стопы — редкое явление; если же он возникает, то обычно локализуется в пяточной и таранной костях.

Дегенеративно-дистрофическое поражение суставов стопы имеет некоторые особенности, чаще в процесс вовлекается 1 плюснефаланговое сочленение, что обусловлено вальгуспой деформацией большого пальца и длительной его травматизацией. У больного возникает боль, нарушающая опороспособность стопы и нормальный перекат во время ходьбы с пятки на носок, сустав деформируется, что препятствует ношению обычной обуви, развивается тугоподвижность. Возможна деформация и других пальцев стопы.

У подростков может встретиться остеохондропатия стопы в виде двух вариантов: II болезнь Келсра (I болезнь Келера бывает у детей 3-7 лет) и болезнь Хаглупда—Шинца. II болезнь Келера — остеохондропатия головки второй, реже третьей плюсневой кости, чаще бывает у девочек 13-18 лет. Она возникает при длительной нагрузке па стопы, ношении обуви на высоком каблуке. Появляются боли в передней части стопы и припухлость больше в дорсальной проекции 2го плюснефалангового сустава, усиливающиеся при ходьбе. Болезнь Хаглупда— Шинца — апофизип пяточного бугра клинически проявляется болями при ходьбе в области задней поверхности пятки в нижней ее части, при давлении этого места задником обуви возникает припухлость, отечность, появляется хромота. Болезнь обусловлена в основном травмами области пятки во время прыжка на пальцы стопы, когда чрезмерно перенапрягаются сухожилия подошвенных мышц у места их прикрепления к пяточной кости.

Боль со стороны подошвы может быть обусловлена фасциитом. Генез его травматический. Фасция поражается в месте ее прикрепления к медиальной бугристости пяточной кости. Боль отмечается при ходьбе, особенно в начале движения. При осмотре видимых изменений в зоне боли нет, имеется лишь умеренная болезненность при глубокой пальпации нижнемедиального отдела пяточной кости.

На поверхности пяточной кости и подошвенной стороны или в зоне прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру могут сформироваться шиловидные разрастания костной ткани, которые называются шпорами.

Чаще наблюдается подошвенная пяточная шпора. Основная причина ее возникновения — хроническая травматизация подошвенного апоневроза у места его прикрепления к медиальному краю пяточной кости при чрезмерных нагрузках па ноги, ожирение, ношение тесной обуви. В окружении шпоры мягкие ткани воспаляются, появляется подпяточный бурсит, периостит, что проявляется острыми болями при опоре на пятку (ощущение гвоздя в пятке — кальканодипия). Боль может распространяться па всю пяточную область, что называется таталгией. Больные при ходьбе ограничивают нагрузку на пятку, ходят на пальцах или наружном крае стопы. При задней шпоре из-за боли в пятке больные вынуждены носить обувь без задника, чтобы избежать механического раздражения этой области.

Боли в области пятки могут быть обусловлены атрофией или воспалительными изменениями жировой подушки, которая располагается с подошвенной стороны пятки. Такая патология встречается у пожилых и тучных пациентов, а также у молодых людей, которые интенсивно занимаются спортом. В подобных случаях болезненность бывает обычно более диффузной, чем при подошвенном фасциите. Боли при поражении жировой подушки распространяются на большую часть нагружаемого отдела пятки, тогда как при поражении фасции они локализуются главным образом вблизи ее прикрепления. В то же время, в отличие от подошвенного фасциита, боли при изменениях жировой подушки не иррадиируют кпереди и не усиливаются при тыльном сгибании пальцев.

Редкой причиной болей в области пятки является иевринома медиального пяточного нерва. Симптоматика этого заболевания практически не отличается от подошвенного фасциита. Невринома может быть обнаружена при пальпации подошвы и среднего отдела стопы, где она определяется в виде плотного болезненного узелка.

Боли и припухлость в области медиального и латерального отделов пятки могут быть связаны с воспалительными изменениями расположенных здесь сухожилий. Тендовагинит сопровождается также болезненностью при пальпации пораженных сухожилий и болями при движениях, которых выполняются с участием соответствующих мышц. Так, при тендовагините сухожилий малоберцовых мышц появляется боль в нижней трети голени или в области латеральной лодыжки, которая усиливается при супинации стопы через сопротивление. Отмечается болезненность при пальпации кзади и книзу от латеральной лодыжки.

Стопа нередко подвергается гнойным заболеваниям — панариций, паронихий, флегмона, остеомиелит, а также грибковым поражениям кожи и ногтей.

При сахарном диабете вследствие диабетической нейропатии, ангиопатии и остеопатии развивается атрофия мышц стопы, происходит боковое смещение передней части стопы и смена зон давления при ходьбе, что приводит к возникновению некротических изменений на подошве в области пяток и длетальных отделов стопы.

Больных беспокоят ночные боли в подошвах, плюсневых костях, на фоне латерального смещения передней части стопы пальцы приобретают клювовидную форму, ограничивается разгибание в проксимальных межфаланговых и плюспефаланговых сочленениях, кожа стоп сухая, багрово-циапотичная, имеются трещины, трофические язвы, мозоли.

Синдром тарзалъного канала — частая причина мышечных болей на медиальной поверхности стопы и пальцев, возникновения припухлости и болезненного уплотнения, нарушения болевой и тактильной чувствительности на тыле стопы. Он возникает вследствие сдавления заднего болынеберцового нерва в заднем связочном канале на внутренней поверхности голеностопного сустава за счет стенозирующего лигаментита и теидовагинита задней большеберцовой мышцы.

После перенесенного полиомиелита в результате вялых параличей, парезов и возникших па этом фоне трофических расстройств, мышечных и суставных контрактур возможно формирование полой стопы, пяточной стопы, конской стопы, варусного или вальгусного положения стопы, паралитической разболтанности суставов.

Плоскостопие — наиболее часто встречающийся вариант деформации стопы. Оно характеризуется разнообразием болевого синдрома и нарушением опороспособности конечности. Плоскостопие может быть врожденным, что наблюдается редко, чаще встречается приобретенное, которое может возникнуть вследствие следующих причин: статические перегрузки, перенесенные рахит, травма, полиомиелит. Статическое плоскостопие встречается чаще других, его появлению способствуют наследственно-конституциональная предрасположенность к слабости мышечно-связочного аппарата, дисплазия стоп и длительная нагрузка на стопы при некоторых профессиях (станочники, повара, парикмахеры), при ожирении, беременности, в пожилом возрасте. При слабости передней арки свода стопы возникает поперечное плоскостопие, при слабости продольных арок — продольное, оно встречается чаще. С нарастанием степени выраженности деформации стоп нарастает клиника.



При плоскостопии возникают утомляемость в ногах, боль при опоре на стопы, при надавливании на средину подошвы, походка теряет эластичность, иногда к вечеру появляются отеки на тыле стопы, что стимулирует сердечную недостаточность. В более выраженных вариантах плоскостопия боли в ногах усиливаются, локализуются они в стонах, голенях (рис. 216), часто в пояснице. Продольный свод стопы исчезает, стопа отклоняется кнаружи, голеностопный сустав отечен, контуры ахиллова сухожилия сглажены, пятка распластана, ходьба затруднена, суставы стопы тугоподвижны.

Локализация мышечных болей при статическом плоскостопии, обусловленных напряжением икроножных мышц (А), передней большеберцовой мышцы (Б), задней большеберцовой мышцы (В)
Рис 216. Локализация мышечных болей при статическом плоскостопии, обусловленных напряжением икроножных мышц (А), передней большеберцовой мышцы (Б), задней большеберцовой мышцы (В)

При поперечном плоскостопии поперечный свод исчезает, что приводит к деформации пальцев, появляются боли и омозолелость кожи подошв под головками плюсневых костей, пальцы приобретают молоткообразную форму, отклоняются наружу.

Опухоли встречаются редко.

Исследование, стопы. Проводится так же, как и голеностопного сустава в вертикальном положении больного при ходьбе, статической опоре на ноги, при подъеме на носки, а также лежа со свисающими над краем кушетки стопами. Стопы осматриваются со всех сторон, в том числе и со стороны подошвы. При осмотре пяточной области больного следует уложить на живот или поставить на колени на стул или кушетку.

Почти все виды патологии стоп сопровождаются болевым синдромом, что нарушает опороспособность ног, нормальный перекат при ходьбе с пятки на носок и формирует тцадящую хромоту. При заболеваниях пяточной области (травма, воспаление, ахиллодиния, шпоры) во время ходьбы больной опирается на носок. Если же процесс локализуется в передней части стопы (травма, мортоновская невралгия, метатарзалгия, ревматоидный и псориатический артрит, подагра, деформирующий артроз, панариций), то опора осуществляется на пятку или наружную боковую поверхность стопы. При плоскостопии походка становится неэластичной, иногда напоминает утиную. Очень характерна походка при косолапости, паратитической разболтанности суставов стопы, пяточной стопе.

Проводя осмотр стопы, необходимо учитывать взаимоотношение тех анатомо-топографических ориентиров, о которых говорилось при описании осмотра голеностопного сустава: соотношение голени и стопы, положение передней и затлей линии стопы, соотношение передней и задней части стопы. Обращается внимание на форму стопы, окраску кожных покровов, состояние естественных западений. передних и боковых арок свода и тыла стопы, величину и форму плюенсфаланговых и межфаланговых сочленений, положение пальцев стопы, состояние подошвы. Осматривается стопа во время функциональной нагрузки и при расслаблении. Можно осмотр сочетать с пальпацией.

Виды деформации стопы
Рис. 217. Виды деформации стопы (Маркс В.О.): А — пяточная стопа; Б— передняя полая стопа; В— плоская стопа; Г — приведенная стопа; Д— супиниро-ванная стопа; Е — юношеская конско-полая стопа; Ж— конская стопа

При осмотре легко выявляются грубые изменения формы стопы и ее положения, обусловленные врожденными и приобретенными причинами (рис. 217):
• пяточная стопа — имеется стойкое фиксирование стопы в положении тыльного сгибания, опора только на пятку; возникает она на почве полиомиелита при параличе задней группы мышц голени;
• полая стопа - имеется чрезмерно высокий свод, подошвенный апоневроз укорочен, напряжен, нередко полая стопа сочетается с приведенной и конской стопой; возникает полая стопа при паралитических деформациях на почве полиомиелита, миелодисплазии, семейной атаксией, контрактуре Леддерхоза; полая стопа может сопровождаться сгибательно-разгибательной контрактурой пальцев в виде молотка, когтя с образованием когте-образной стопы;
• плоская стопа — имеется уплощение продольных и поперечных арок свода, она может быть врожденной и приобретенной (статические перегрузки, рахит, полиомиелит, травма);
• косолапость, она проявляется в трех вариантах:
1) супинированная стопа — стопа повернута внутрь;
2) приведенная стопа — стопа с приведенным передним отделом стопы;
3) конская стопа — стопа со стойким подошвенным сгибанием и ограниченным тыльным сгибанием в голеностопном суставе.

Косолапость бывает врожденной и приобретенной (полиомиелит, спастический гемипарез, миелодисплазия, полиневрит, миопатия, ранение седалищного и малоберцового нерва, неправильно леченный перелом таранной кости, перелом лодыжек с подвывихом стопы, воспалительные процессы в голеностопном суставе, контрактура Леддерхоза):
• пропированная (вальгусная) стопа — имеется отведение переднего отдела стопы, пронация пятки, поднятие наружного края стопы; часто сочетается с плоскостопием, бывает врожденной и приобретенной (полиомиелит, спастический детский паралич, травма, статические перегрузки);
• паралитическая, разболтанная стопа возникает при полном выпадении функции всех мышц голени, имеется резкая отсталость в развитии стопы, стопа неуправляема;
• посттравматическая деформация стопы.

Величина и форма стопы или ее отдельных частей меняется в результате травмы (ушиб, перелом, разрыв связок, гематома, раздавливание) или воспалительного процесса (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, псориатический артрит, флегмона). Обычно это касается тыла стопы, дистальных ее отделов, очень редко — подошвенной стороны.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология