Обследование стопы. Дистальный отдел стопы

08 Июня в 9:41 3357 0


Дистальный отдел стопы — плюснефаланговые сочленения и пальцы, требует также тщательного исследования, так как здесь часто впервые выявляются симптомы таких заболеваний, как ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, псориаз, подагра, здесь могут быть потертости, грибковые поражения кожи между пальцами или ногтей. В область межпальцевых промежутков может прорваться флегмона стопы, пальцы часто подвергаются травме.

Исследование подвижности и болезненности предплюсны
Рис. 220. Исследование подвижности и болезненности предплюсны

Отечность и покраснение (иногда багрово-циапотичпая окраска) плюснефаланговых сочленений характерны для воспалительных процессов, травм. Пальпация утих суставов проводится с помощью двух пальцев так же, как и пальпация предплюсны, ее можно сочетать с определением объема пассивных движений (рис.221).

Пальпация плюснефалангового сустава
Рис. 221. Пальпация плюснефалангового сустава. (а) Она может сочетаться с исследованием пассивных движений в этом суставе (б), что помогает выявить болезненность, ограничение объема движений. В первом плюснефаланговом суставе разгибание достигает 80°, сгибание— 35°. В других плюснефаланговых суставах сгибание и разгибание возможно в пределах 40°

При ощупывании выявляется болезненность, уплотнение периартикулярных тканей, диспозиция суставных концов при подвывихе. Исследуя пассивные движения, врач устанавливает свои пальцы так же, как при исследовании пястно-фаланговых сочленений кистей рук: пальцами одной руки охватывает сустав сверху и снизу, другой рукой, удерживая палец больного за конечную фалангу, делает сгибание, разгибание, определяется боковая подвижность.

Иногда наблюдается изолированное поражение I плюснефалангового сочленения, что типично для подагры и болезни Рейтера. Сустав отечен, красного или багровоцианотичного цвета, увеличен в объеме, резко болезненный при дотрагивании и попытке сделать в нем движение. При деформирующем артрозе этот сустав утолщен, в период обострения отечен и пшеремирован, тугоподвижен, имеется валыуспое отклонение пальца (рис. 222).

Вальгусная деформация I плюснефалангового сустава при деформирующем артрозе
Рис. 222. Вальгусная деформация I плюснефалангового сустава при деформирующем артрозе

Вальгусное отклонение I пальца может быть и без увеличения в размерах I плюснефалангового сочленения и боли в нем. Это наблюдается у женщин среднего возраста и обусловлено длительным ношением неудобной обуви. Подобное бывает у подростков и юношей при поперечном плоскостопии.
С целью выявления болезненности в области плюснефаланговых сочленений используется прием двухстороннего сжатия стопы на уровне головок плюсневых костей (рис. 223).

Двустороннее сжатие стопы с целью выявления болезненности в области плюсневых костей и плюснефаланговых суставов
Рис. 223. Двустороннее сжатие стопы с целью выявления болезненности в области плюсневых костей и плюснефаланговых суставов

Врач рукой охватывает стопу с тыльной поверхности и осторожно сжимает ее в поперечном направлении. Боль может быть разлитой или локализованной. Разлитая боль характерна для обширной травмы, плоскостопия и воспалительного поражения этих суставов. Локализованная боль может быть при ограниченной травме, ограниченном артрите, а также при мортоновской метатарзальной невралгии, обусловленной сдавлением пальцевого нерва образовавшейся невриномой или бурситом при ревматоидном артрите. Боль в этом случае локализуется между Ш и IV или IV и V плюсневыми костями. Иногда боль в плюснефаланговых сочленениях может быть при ношении тесной обуви.

При осмотре пальцев стопы можно выявить их отечность, покраснение, деформацию. Отечные, сосискообразные, покрасневшие, иногда сине-багровые пальцы бывают при псориатическом артрите. При хроническом течении это часто сочетается с трофическими изменениями ногтей. При этом варианте артрита отмечается осевое поражение суставов, т. е. суставы заинтересованы по оси одного пальца — два, три сустава одновременно. Сосискообразная форма пальцев бывает и при болезни Рейтера. При любом варианте артрита могут одновременно поражаться несколько пальцев, а иногда лишь единичный сустав. Хронические артриты придают пальцам веретенообразность, способствуют их деформации, ограничению подвижности вплоть до анкилоза или появлению разболтанности сустава. При ревматоидном артрите, деформирующем артрозе, полой стопе пальцы иногда приобретают форму молотка, когтя, курка (рис. 224).

Изменение формы пальцев при контрактуре в проксимальном отделе
Рис. 224. Изменение формы пальцев при контрактуре в проксимальном отделе (А), палец приобретает молоткообразную форму при контрактуре в концевом суставе (Б). При подвывихе (вывихе) в плюснефаланговом суставе (В) пальцы не касаются пола и имеют форму когтя («когтистый палец»)



Пальпации межфаланговых суставов и определение в них пассивных движений обычно проводятся одновременно, методика такая же, как при исследовании пальцев кистей и пястно-фаланговых сочленений (рис. 225). Важно исследовать каждый сустав, особенно если имеется болезненность или деформация.

Пальпация межфаланговых суставов пальцев стопы.
Рис. 225. Пальпация межфаланговых суставов пальцев стопы.
Пальцы левой или правой руки ощупывают сустав со всех сторон, а с боков сдавливаются между указательным и большим пальцами. Далее исследуются пассивные движения в межфаланговых суставах, Пальцы левой руки фиксируют проксимальную фалангу, а правой, удерживая за дистальную часть пальца, определяют объем пассивных движений. Разгибание в них возможно до 30°, сгибание — 40-50°

Активные движения пальцев оцениваются по степени сгибания и разгибания пальцев. В норме движения в пальцах стоп небольшие, при патологии они еще больше ограничиваются, становятся болезненными или оказываются невозможными.

Подошва осматривается в положении больного на животе или стоя на коленях на кушетке или стуле со свисающими стопами. Обращается внимание па конфигурацию подошвы, сохранность свода стопы, его высоту, состояние боковых и передней арок свода (рис. 226, 227), на наличие участков омозолелости в области пятки, передних и боковых отделов подошвы, трещин, язв, бородавок, подошвенных фиброзных узлов, грибковых поражений подошвы в виде шелушений или везикулярных высыпаний в области свода или по краям подошвы. Каждый вариант грубой деформации стопы имеет свой рисунок подошвы, что хорошо можно увидеть по отпечатку на бумаге подошвы, окрашенной типографской краской (рис. 228).

ри арки подошвенного свода стопы (схема)
Рис. 226. Три арки подошвенного свода стопы (схема): 1 — внутренняя; 2 — передняя; 3 — наружная

Передняя поперечная арка свода стопы (схема)
Рис. 227. Передняя поперечная арка свода стопы (схема). Опорные точки — головка первой и пятой плюсневых костей

Конфигурация отпечатков стопы
Рис. 228. Конфигурация отпечатков стопы: А — нормальная стопа; Б — косолапость; В — плоская стопа; Г — полая стопа

На подошве можно выявить такие же изменения, как при контрактуре Дюпюитрена. Вследствие хронического апоневрозита, развития фиброзно-рубцовых изменений происходит укорочение подошвенного апоневроза, чрезмерное сгибание пальцев, формируется косолапость и полая стопа. Это контрактура Леддерхоза (синдром Лсддерхоза).

При воспалительных заболеваниях суставов предплюсны и плюсны заметных изменений со стороны подошвы обычно не отмечается. Синдром тарзалъного канала может проявиться болезненным веретенообразным припуханием в области внутренней поверхности стопы. Заметное опухание, покраснение подошвы в передней части наблюдается при флегмоне стопы.

Болезненность в области подошвенной поверхности стопы выявляется пальпаторно. В дополнение к той пальпации, что была проведена при исследовании стоны, необходимо использовать пальпацию одним, лучше большим пальцем в сочетании с компрессией (рис. 229). Для этого одной рукой врач охватывает стопу на уровне тыла плюсны, а большим пальцем другой руки осуществляет давление в области пятки, свода, плюсневых костей и их головок. На рис. 230 отмечены участки ограниченной болезненности подошвы и ее причины.

Пальпация подошвы. Выявление подошвенного фасциита. Большим пальцем оказывается интенсивное давление в области средины пятки
Рис. 229. Пальпация подошвы. Выявление подошвенного фасциита. Большим пальцем оказывается интенсивное давление в области средины пятки

Места ограниченной болезненности подошвы при различных заболеваниях (Маркс В.О.)
Рис. 230. Места ограниченной болезненности подошвы при различных заболеваниях (Маркс В.О.): 1 — сесамовидная кость, омозолелость при конско-полой стопе; 2 — невралгия большеберцового нерва; 3 — раздражение подошвенного апоневроза; 4 — шпора пяточной кости; 5 — омозолелость при валыусной стопе; 6 — подпяточный бурсит; 7 — омозолелость при косолапости; 8, 10— бородавки; 9 — сосудистые нарушения; 11 — натоптыши при поперечном плоскостопии

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология