Обследование позвоночника

05 Июня в 18:07 1502 0


Позвоночник — основная часть скелета туловища, он служит органом опоры и движения, а также вместилищем спинного мозга. В позвоночнике имеется 33-34 позвонка, которые налагаются друг на друга в виде колец, образуя одну колонну — позвоночный столб.

Позвоночник подразделяют на 5 отделов: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый. В нем имеется 4 искривления, шейное и поясничное — выпуклостью кпереди, грудное и тазовое — кзади. Позвонки соединены между собой в различных отделах по-разному, имеются прерывные и непрерывные соединения, это обеспечивает ему большую стабильность и в то же время достаточную подвижность.

Суставы позвоночника в отличие от суставов конечностей имеют следующие особенности (рис. 112):
• между позвонками шейного, грудного и поясничного отделов существует сиихондрозное (вариант синартроза) малоподвижное соединение с помощью волокнистого хряща диска, что обеспечивает прочность соединения, упругость и рессорпость;
• между позвонками крестца и копчика имеется неподвижное синостозное соединение;
• между суставными отростками позвонков, между позвонками и ребрами имеется подвижное диартрозное соединение.

Позвоночник, поясничный отдел (верхняя часть на разрезе), связки и соединения позвоночного столба
Рис. 112. Позвоночник, поясничный отдел (верхняя часть на разрезе), связки и соединения позвоночного столба;
1 — задняя продольная связка; 2 — тело позвонка; 3 — межпозвонковый диск, в центре пульпозное ядро; 4 — передняя продольная связка; 5 — суставная поверхность нижнего суставного отростка; 6 — надостистая связка; 7 — межостистая связка; 8 — остистый отросток; 9 — желтая связка

Поддержание стабильности и подвижности позвоночника обеспечивается:
• межпозвоночными дисками;
• дутоотросчатыми суставами;
• связками;
• мышцами.

В позвоночнике насчитывается 23 межиозвонковых диска, суммарная их высота достигает четверти длины позвоночника. Наибольшая их толщина (до 10 мм) отмечается в поясничном отделе. Межпозвонковые диски представляют собой аваерсулярные образования, состоящие из двух основных компонентов. Наружная часть диска - фиброзное кольцо, содержащее до 90 слоев коллагеновых волокон. В смежных слоях волокна располагаются под углом 30° друг к другу. Такое строение обеспечивает прочность и высокую устойчивость к нагрузке. Передний и переднебоковые отделы кольца значительно толще, чем задний и заднебоковые.

Центральная часть межпозвонкового диска — студенистое ядро. У молодых людей оно примерно на 90% состоит из воды, связанной с протеогликанами, которые удерживаются в сети, образованной коллагеновыми волокнами. Межпозвонковые диски прочно срастаются с гиалиновым хрящом поверхностей рядом лежащих позвонков. Между позвонками крестца и копчика имеется неподвижное синоетозное соединение.

Дугоотростчатые соединения образуются между суставными отростками соседних позвонков. В шейном и грудном отделах они относятся к плоским суставам, в поясничном — к цилиндрическим.

Суставные поверхности дугоотростчатых соединений в шейном отделе располагаются почти в горизонтальной плоскости, в грудном отделе — почти во фронтальной плоскости, в поясничном — в сагиттальной плоскости.

Грудные позвонки на заднебоковой поверхности тела имеют по две фасетки (ямки): одна находится у верхнего края, другая — у нижнего (рис. 113). Нижняя ямка одного позвонка образует с верхней ямкой другого позвонка полную суставную ямку - место сочленения с головкой ребра. На поперечных отростках грудных позвонков также имеются небольшие поперечные реберные ямки, образующие с бугорком ребра диартрозное сочленение.

Восьмой грудной позвонок
Рис. 113. Восьмой грудной позвонок: 1 — поперечная реберная ямка; 2 — верхний суставной отросток; 3 — верхняя реберная ямка; 4 — тело позвонка; 5— нижняя реберная ямка; 6 — нижний суставной отросток; 7 — остистый отросток; 8 — поперечный отросток 7

Позвоночник обеспечен мощным связочным аппаратом, в составе которого имеются длинные и короткие связки (рис. 114).

Длинные связки:
• длинная передняя связка позвоночника располагается вдоль передней поверхности позвоночного столба;
• задняя продольная связка располагается на задней поверхности тел позвонков в позвоночном канале.

Основные связки позвоночника
Рис. 114. Основные связки позвоночника: 1 — передняя продольная связка; 2 — задняя продольная связка; 3 — желтая связка; 4 — надостистая связка

Короткие связки позвоночника:
• желтые связки располагаются между дугами позвонков, они очень упруги и эластичны, при сгибании и разгибании туловища действуют подобно мышцам;
• межостистые связки располагаются в промежутках между остистыми отростками;
• надостистая связка — это непрерывный тяж, идущий по верхушкам остистых отростков;
• выйная связка — тонкая эластичная связка шейного отдела позвоночника, идущая вдоль остистых отростков и прикрепленная к наружному затылочному выступу;
• межпоперечные связки соединяют верхушки поперечных отростков позвоночника, они ограничивают боковые движения позвоночника в противоположную сторону.

Мышцы, как и связки, удерживают позвоночник в необходимом положении и обеспечивают его стабильность и подвижность. Они представляются большим количеством мышц спины, подразделяющихся на поверхностные и глубокие (собственные мышцы спины).

В центре позвонка между его телом и дугой имеется позвоночное отверстие, в котором располагается спинной мозг с оболочками. Между рядом лежащими позвонками существуют межпозвоночные отверстия, через которые выходят корешки спинномозговых нервов.

Патология позвоночника встречается часто, особенно у лиц среднего и пожилого возраста, и сопровождается многообразной клинической симптоматикой. В процесс могут вовлекаться позвонки, межпозвонковые диски, связки, хрящевые пластинки позвонков, спинной мозг, корешки спинномозговых нервов, позвоночные артерии, дугоотростчатые суставы, мышцы. Локализация процесса во многом определяет клинические проявления.



Болевой синдром при заболеваниях позвоночника — универсальный признак неблагополучия. Он требует от врача проведения детального анализа. Болевой синдром в области позвоночника — это наиболее распространенный вариант патологии опорно-двигателыюго аппарата. Боли в позвоночнике занимают 5-е место среди всех причин обращений к врачу и 2-е место среди причин утраты трудоспособности.

С ними связано примерно 25% от общих потерь рабочего времени. Максимальная заболеваемость отмечается у лиц 30-50 лет. Болевой синдром принято классифицировать, прежде всего, в зависимости от его продолжительности, поскольку этот показатель во многом определяет как подходы к лечению, так и прогноз заболевания. Острыми считаются боли, продолжающиеся не более 3 мес. (время, необходимое для восстановления тканевого повреждения). Более длительная боль расценивается как хроническая.

В целом острые боли имеют достаточно благоприятный прогноз. Как минимум 60% больных возвращаются к работе в течение первого месяца, 90% — в течение первых трех месяцев. Однако частота рецидивов болевого синдрома в последующие 6 месяцев может достигать 40%. В общей сложности рецидивы наблюдаются в 85% случаев. У 15% больных болевой синдром сохраняется спустя год от начала болезни. И чем раньше больной возвращается к работе, тем меньше вероятность хронического течения болезни. В зависимости от источника болей в области позвоночника их можно подразделить на вертеброгенные и отраженные.

Вертеброгенные боли возникают в результате патологических изменений позвоночника и расположенных в данной области мягких тканей. Причины таких болей весьма многообразны. К числу наиболее распространенных относятся мышечно-тонический (миофасциальный) болевой синдром, дегенеративные изменения позвоночника, спондилолистез, спинальный стеноз, грыжа диска, травматические повреждения, патологические переломы при остеопорозе.

Мышечно-топический (миофасциальный) болевой синдром встречается у 30- 85% больных со скелетно-мышечными болями. Характеризуется наличием триггерных (курковых) точек, которые представляют собой ограниченные очаги локальной болезненности, расположенные в пучках напряженных мышечных волокон.

Напряженный пучок мышечных волокон пальпируется в пораженной мышце в виде плотного жгута. Его может быть сложно обнаружить, если он покрыт достаточно толстым слоем мягких тканей. Трштерная точка определяется как очаг болезненности в пределах напряженного пучка. Надавливание на нее часто индуцирует не только локальную болезненность, но и боль в отдаленном участке.

Триггерные точки подразделяют на активные и латентные. Активные триггерные точки являются источником спонтанных болевых ощущений в покое и при движении, а также способствуют нарушению функции мышцы.

Они чаще локализуются в мышцах шеи, плечевого и тазового пояса, трапециевидной мышце, квадратной мышце поясницы. Боли могут иметь различную интенсивность, часто не совпадают по локализации с генерирующей их триггерной точкой, зона их распределения четко не ограничена. Латентная трштерная точка не индуцирует боли в покое и при движениях, вызывает напряжение и нарушение функции мышцы и определяется как очаг локальной болезненности при пальпации. Активация триггерных точек может быть индуцирована физической нагрузкой или раздражением нервных корешков.

Один из наиболее частых вариантов мышечио-тоиических нарушений — синдром грушевидной мышцы. Он характеризуется болями в поясничном отделе позвоночника, в ягодице и по задней поверхности ноги. В глубине ягодицы при пальпации определяется болезненное уплотнение (спазмированная грушевидная мышца). Усиление боли отмечается при внутренней ротации бедра. Спазм грушевидной мышцы приводит к сдавлению седалищного нерва, которое сопровождается болями в области голени и стопы.

Еще одна частая причина болевого синдрома — дегенеративные изменения позвоночника. Они складываются из трех основных компонентов. В российской медицинской лексике каждый из них принято обозначать отдельным термином. Это остеохондроз, спондилез, спондилоартроз. Ключевую роль среди них играет остеохондроз. Он представляет собой уменьшение высоты межпозвонкового диска. С возрастом в диске постепенно снижается содержание воды. Фиброзное кольцо растрескивается, образуются протрузии ядра, развивается оссификация. Это ведет к уменьшению высоты диска (остеохондроз), которое сопровождается нарушением стабильности подвижного комплекса.

Снижение стабильности вызывает появление краевых костных разрастаний (спондилез), которые увеличивают опорную поверхность тел позвонков и на рентгенограммах имеют вид шипов (остеофитов). Уменьшение высоты диска ведет к значительному повышению нагрузки на фасеточные суставы. В них развиваются такие же изменения, как и при остеоартрозе периферических суставов (спондилоартроз). Происходит увеличение плотности костной ткани в субхондральных зонах, формируются остеофиты. Позднее начинается разрушение суставного хряща, снижается эластичность связок позвоночника.

Дегенеративный процесс может вызывать болевой синдром за счет уменьшения стабильности подвижного комплекса, ведущего к перерастяжению связочного аппарата и капсулы фасеточных суставов, раздражения нервных окончаний фиброзного кольца, развития вторичного синовита при спондилоартрозе. За рубежом термины «остеохондроз» и «спондилез» обычно употребляют для обозначения дегенеративных изменений позвоночника в целом.

При этом, согласно рекомендациям, которые поддерживаются отраслевыми научными обществами США и европейских стран, под спондилезом понимают возрастные дегенеративные изменения, которые не сопровождаются патологической симптоматикой. Остеохондрозом называют дегенерацию позвоночника, которая приводит к возникновению клинических признаков болезни. В России термин «остеохондроз позвоночника» также обычно употребляется для обозначения заболевания, при котором может быть обнаружено не только уменьшение высоты межпозвоночного диска, но и другие дегенеративные изменения.

Напрямую связаны с дегенерацией и более грубые изменения позвоночника, способные вызывать повреждение нервных структур. Это спондилолистез, апикальный стеноз, грыжа диска. Обусловленное патологией диска прогрессирующее нарушение стабильности в ряде случаев приводит к переднему смещению расположенного выше позвонка по отношению к нижнему — спопдилолистезу. Такие изменения могут стать причиной компрессии спинного мозга и возникновения тяжелых неврологических нарушений.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология